Билет 1 Синдром верхнеглазничной щели
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Билет № 20 Симптомы поражения тройничного нерва на уровне ветвей, корешка, ядра. Смешанный нерв, имеет двигательные и чувствительные ядра. Имеет три ветви (глазная, верхнечелюстная - чувствительные вестви, нижнечелюстная - смешанная) --Нарушение чувствит в области иннервации в виде анастезии – ПОРАЖЕНИЕ ВЕТВЕЙ --ПОРАЖЕНИЕ УЗЛА/КОРЕШКА на основании ГМ – расст-во всех видов чувствит по всей половине лица --ПОРАЖЕНИЕ ДВИГАТ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ВЕТВИ – вялый паралич жеват м-ц на стороне поражения --ПОРАЖЕНИЕ ЯДРА – боли менее характерны, диссоциированное выпадение чувствит по сегментарному типу- утрата болевого и температурного при сохранности тактильного чувства. Сегментарные кольцевидные анестезии на лице (по зонам Зельдера): при поражении орального, позднего отдела ядра - выпадение чувствительности в окружности носа и рта; при поражении задней части ядра - анестезия верхних шейных сегментов, в латеральной окружности лица --Поражение по типу невралгии – интенсив простреливающие боли в области ин-ии (боль при пальпации точек выхода тр.н.): для 1 ветви - надорбитальное отверствие, для 2 ветви - подорбитальное отверствие, для 3 ветви - подбородочное отверстие. боли иррадиирующ хар-ра. Нижн верх челюсть, глаз, ухо. Вторичные гнойные менингиты (пневмококковый, стафилококковый, сальмонеллезный). Клиника, диагностика, лечение. ПНЕВМОКОККОВЫЙ (гр+)– это острое нейроинфекционное заболевание, характеризующееся воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождающееся общей интоксикацией, повышенным внутричерепным давлением, менингеальным синдромом, а также воспалительными изменениями ликвора гнойного характера. Чаще дети первых 3 лет на фоне пневмоний, отитов, синуситов, перенесенных орви. КЛИНИКА – ведущий синдром интоксикационный(высокая температура, токсикоз), утрата сознания, судороги, поражение черепных нервов, параличи и парезы конечностей, гидроцефалия. Со 2- 3дня появляются менингеальные симптомы, особенно выражена ригидность мышц затылка. В большинстве случаев пневмококковый менингит с первых дней болезни протекает как менингоэнцефалит. У 60-75% больных нарушение сознания, судороги, появление очаговой симптоматики: гемипарез, глазодвигательные расстройства, гиперкинезы, атаксия. При вовлечении в патологический процесс вещества мозга больной может впасть в кому, и тогда менингеальные симптомы исчезают. СМЖ – желтовато-зеленоватого цвета с высоким белком и нейтрофильным плеоцитозом. Сахар снижен незначит-о. При отсутсвии лечения-летальный исход. Обязателен поиск экстаменингиальных очагов инфекции (пневмония, отиты, синуситы, эндокардиты). Для бактериологическойдиагностики используется кровь, ликвор, слизь из носоглотки, мокроту на плотные питательные среды с обязательным определением на чувствительность к антибиотикам. При микроскопии определяется внеклеточно большое количество грамположительных диплококков скоплениями ланцетовидной формы или в виде цепочек. Серологическая диагностика (РСК, РТГА, РНГА). Экспресс-диагностика – выявление антигена в крови и ликворе методами РЛА, РКА и др В связи с тем, что пенициллин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, его следует вводить внутримышечно по 200 000—300 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. СТАФИЛОКОККОВЫЙ – высокая летальность. Чаще у новорожек и детей первых 3 месяцев жизни. На фоне абсцессов, хрон пневмоний, остиомиелита черепа, сеписа. Тяжелое септическое состояние, ведущий синдром - септический. Особенность-образование блока ликворных путей (гидроцефалия) абсцедирование. СМЖ-мутная, желто-зеленого цвета, повышен белок, давление, нейтрофильный плеоцитоз. Бактериоскопическое исследование. После выделения возбудителя микробы идентифицируют бактериоскопически с помощью окраски по Граму. При выборе антибиотика для лечения стафилококкового менингита необходимо определить чувствительность высеянного стафилококка к антибиотикам. До получения этих данных или при невозможности их получения целесообразна комбинация из 2-3 антибиотиков в дозах, необходимых для лечения менингита (пенициллин и левомицетин, пенициллин и окса- или метициллин; оксациллин и ампициллин; ампициллин и гентамицин). Гентамицин назначается в дозе 6-8 мг/кг каждые 8 ч внутримышечно. САЛЬМОНЕЛЛЕЗНЫЙ –любой серотип самльнелл. У грудных развивается постепенно, умеренные диспепсические явления. Характерно- токсикоз, септицемия, септикопиемия, увеличение печени и селезнки, сыпь, гиперлейкоцитоз. Обычно с первых дней заболевания обнаруживают менингеальные симптомы. Церебральная гипотензия вероятный синдром - который проявляется отсутствием выбухания и напряжения большого родничка, слабой выраженностью или неполнотой менингеального синдрома, а при проведении люмбальной пункции ликвор не вытекает, а «стоит» в игле. У старших детей – остро на фоне клиники гастроэнтерита. СМЖ – прозрачная, с небольшим количеством клеток. Либо гнойная с полинуклеарами. Исследовать кровь на наличие в ней сальмонелл необходимо в течение всего лихорадочного периода. Бактериологическое выделение сальмонелл из цереброспинальной жидкости подтверждает диагноз. Лечение: ЛС первого ряда Хлорамфеникол, гентамицин. Второго – Ампициллин. Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация). Клиника. Диагностика. Лечение. Гепатолентикулярная дегенерация (гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Вильсона-Коновалова) - хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением подкорковых узловЦНС и печени. Заболевание наследственное, наследование аутосомно-рецессивное.Ведущий патогенетический признак - генетически обусловленное нарушение синтеза белка церуллоплазмина, входящего в состав альфа 2 - глобулинов, транспортирующего медь. ПАТОМОРФОЛОГИЯ:Во внутренних органах и глазах определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Дистрофия нервных клеток с очаговыми размягчениями, образованием микрокист и разрастанием глии. Цирроз печени. КЛИНИКА: Симптомы поражения ЦНС и внутренних органов. У больных нарастает мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарные симптомы, прогрессирующее снижение интелекта,изменения со стороны печени и радужной оболочки. Ведущий - синдром экстрипирамидных нарушений - ригидность мышц туловища, конечностей,лица, глотки, нарушение походки, глотания и речи. Гиперкинезы: тремор, атетоз, торсионная дистония. В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста начала заболевания и степени поражения ВЫДЕЛЯЮТ 4 ФОРМЫ: 1) ранняя ригидноаритмогиперкинетическая форма; 2) дрожательно - ригидная и дрожательная формы; 3) экстрапирамидно - корковая форма; 4) абдоминальная форма. ДИАГНОСТИКА. На основе клиники. В сыворотке крови снижение содержания церуллоплазмина,гипопротеинемия,гипераминоацидурия, повышение аммиака в крови, изменение печеночных проб, анемия, тромбоци гонения. Роговичное кольцо Кайзера - Флейшера - отложение пигмента с медью по периферии роговой оболочки. ЛЕЧЕНИЕ. Выведение из организма избытка меди - тиоловые препараты (унитиол 5 мл 5% в/м ежедневно по 25 инъекций 2 курса в год, Д - пеницилламин 0,45 - 2 г/сут). Препарат принимают всю жизнь. Препараты, улучшающие функцию печени. Диета с ограничением продуктов, богатых медью, животных жиров и белков. Витамины и углеводы в избытке. Методика исследования сухожильных рефлексов. РЕФЛЕКС С СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ - сгибательно-локтевой- вызывается ударом молоточка по ее сухожилию. Рука исслед-го согнута в локтевом суставе, лежит на предплечье исследующего. В ответ - сгибание руки в локтевом суставе. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна мышечно-кожного нерва (N. musculocutaneus), СЕГ-ТЫ С5-С6. Вызывывается с первых дней жизни. РЕФЛЕКС С СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ - разгибательно-локтевой - ударом молоточка по ее сухожилию над локтевым отростком. Рука исследуемого согнута в локтевом суставе и свободно свисает вниз. В ответ - разгибание в локтевом суставе. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва. СЕГ-ТЫ С6-С7. У новорожденных вследствие преобладания тонуса сгиб-лей трицепс-рефлекс не вызывается. Только в случае пареза плечевого сплетения, когда ослаблен тонус флексоров, трицепс-рефлекс может быть вызван. В этом случае он имеет диагностическое значение. КОЛЕННЫЙ РЕФЛЕКС - удар молоточка по сухожилию 4-главой мышцы бедра ниже коленной чашки. В ответ - разгибание голени. Исследование реф-са возможно в разных положениях: а) лежа на спине - руку под колени исследуемого, ноги - под тупым углом; б) исследуемый сидит, опираясь носками о пол; ноги согнуты в коленях под тупым углом; в) исследуемый сидит, положив одну ногу на колено другой. Если коленные рефлексы вызываются с трудом (тормозятся), то применяют метод Ендрассика: исследуемый с силой тянет согнутые и сцепленные пальцы рук, при этом считает, делает глубокие вдохи и т.д. Можно применять также метод Швецова (тыльное сгибание стопы), Монтемеццо (сильный наклон туловища вперед) и Г.Д. Новинского (исследуемый с силой растягивает резин кольцо). Дуга рефлекса: чувствительные, двигательные волокна бедренного нерва (N. femoralis), СЕГМЕНТЫ L2-L4. Выявляется с первых месяцев жизни. ПЯТОЧНЫЙ (АХИЛЛОВ) РЕФЛЕКС - ударом молоточка по ахиллову сухожилию. В ответ - подошвенное сгибание стопы. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна седалищного нерва (N. ischiadicus), СЕГМЕНТЫ S1-S2. Вызывается с первых месяцев жизни. КАРПО-РАДИАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС - замыкание С5-8 5....В приемный покой скорой помощью доставлен мужчина 70 лет....полный регресс неврологических симптомов. Вопросы: Клинический диагноз? Тактика ведения больного? Ишемический инсульт. Среднемозговой слева Базисное лечение -проходимость дых.путей -корекция ад -лечение отека м. -коррекция водно солевого -профилактика тромбоэмболии ЛА, пролежней, застойной пневмонии -контроль за функц тазовых органов -симптоматическая терапия Дифференциальная терапия -тромболитическая терапия – тканев активатор плазмогена –перв 3 часа -Антикоагулянтн терап-гепарин по 2,5 тыс 4-6 раз -антиагреганты ацетилка -нейропротекторы-ноотропил -вазоактивные препараты -антиоксиданты -хирургия Билет № 21 Синдром поражения внутренней капсулы (передней, задней и ножек, колена). Проекционные волокна на пути к коре и от коры к нижележащим отделам центральной нервной системы образуют внутреннюю капсулу, которая располагается между таламусом, хвостатым и чечевицеобразным ядрами и является прослойкой белого вещества. ВНУТРЕННЯЯ КАПСУЛА РАЗДЕЛЯЕТСЯ НА ТРИ ОТДЕЛА: переднюю ножку (корково-таламический и лобно-мостовой), колено (корково-ядерный) и заднюю ножку (корково-спиномозговой, таламо-корковый, затылочно-мостовой, височно-мостовой, центральный слуховой и зрительный путь.). ПОРАЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ ВНУТРЕННЕЙ КАПСУЛЫ, прерывая проходящие здесь пути, вызывают двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела (чувствительные проводники подвергаются перекресту в спинном и продолговатом мозге, пирамидные — на границе их). СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ: центральный гемипарез, гемианестезия, гемиатаксия (нарушение походки), вторичный астереогноз, гемианопсия (выпадение половины зрения), сенситивная атаксия, корковая атаксия - нарушение походки и координации движений ( при поражение лобной доли), центральный парез 7,12 черепных нервов. (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, отклонение языка в противоположную сторону). ПРИ ПОРАЖЕНИИ В ОБЛАСТИ КОЛЕНА И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ЗАДНЕГО БЕДРА наблюдается только гемиплегия при отсутствии или наличии лишь легких расстройств чувствительности. ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЖЕ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ЗАДНЕГО БЕДРА преобладают, естественно, чувствительные расстройства, причем и здесь может наблюдаться «синдром трех геми» несколько иного характера: гемианестезия, гемианопсия и гемиатаксия (в результате выпадения суставно-мышечного чувства). Все же обычно имеются и в этих случаях хотя бы легкие пирамидные расстройства. БЛИЗКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ КАПСУЛЫ К ЗРИТЕЛЬНОМУ БУГРУ И ГАНГЛИЯМ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ легко объясняет присоединение иногда к капсулярному синдрому, например, таламических болей или экстрапирамидных расстройств. Клиника опухолей и опухолеподобных заболеваний головного мозга ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ – вледствие повышения внутричерепного давления в результате увеличения объема мозга и нарушения гемо-ликвородинамики. Степень повышения зависит от локализации опухоли и ее величины. Небольшие в замкнутом пространстве черепной ямки – резко выраженные общемозговые симптомы. Полушарные опухоли в стороне от ликворных путей и венозных каналов – могут бессимптомно протекать. К симптомам внутричерепной гипертензии относят: головную боль, рвоту, головокружение, психические расстройства, эпилептические припадки, застойные диски зрительных нервов, рентгенологические изменения на краниограммах. Гипертензионная ГБ(головная боль). диффузная распирающая с некоторым преобладанием в лобно-височных, затылочно-шейной областях, часто возникает под утро или в ранние утренние часы, а затем через некоторое время проходит. Рвота чаще всего возникает утром натощак, без предварительной тошноты, на высоте головной боли и не зависит от приема пищи. Головокружение сопровождается потемнением в глазах, потерейравновесия, шаткостью или неуверенностью при стоянии и ходьбе, вегетативными реакциями с тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов, шумом в ушах и обмороками. Психические нарушения наблюдаются часто и характеризуются расстройством памяти и ориентировки, изменением личности, характера и поведения. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - У больных могут наблюдаться снижение артериального давления, особенно диастолического, брадикардия, циркуляторные расстройства. Застойный диск зрительного нерва у больных с опухолью головного мозга встречается в 70-78% случаев и является весьма ценным объективным симптомом венозного застоя и повышения внутричерепного давления. При длительном застойном диске может возникать вторичная атрофия зрительных нервов. Простая атрофия зрительного нерва на стороне очага со снижением зрения вплоть до полной слепоты и застойного диска на противоположной стороне называется синдромом Фостера—Кеннеди. Краниографические признаки внутричерепной гипертензии характеризуются остеопорозом спинки турецкого седла, расширением входа в него и углублением дна турецкого седла. Изредка отмечаются усиление сосудистого рисунка и пальцевые вдавления. могут наблюдаться менингеальные симптомы, белково-клеточная диссоциация в ликворе, нарушение частоты дыхания и пульса, изменение ЭЭГ. ГИПЕРТЕПЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЪНЫЙ СИНДРОМ встречается при опухолях у детей и характеризуется не только перечисленными симптомами повышения внутричерепного давления, но и увеличением (иногда весьма значительным) объема мозгового черепа, расширением подкожных вен головы, выбуханием родничка и отсутствием пульсации мозга над ним, расхождением швов, двусторонним экзофтальмом и характерным звуком при перкуссии черепа — феноменом «треснувшего горшка». К опухолеподобным заболеваниям головного мозга относят абсцесс, цистицеркоз и эхинококкоз. АБСЦЕСС-- Неврологическая симптоматика напоминает опухоль мозга, но развивается на фоне признаков, типичных для воспаления: повышенной температуры тела, лейкоцитоза в крови, ускоренного СОЭ, повышением содержания белка и клеток в ликворе. ЦИСТИЦЕРКОЗ(СВИНОЙ ЦЕПЕНЬ) - Клинически болезнь напоминает опухоль головного мозга, но чаще наблюдаются эпилептиформные припадки, в крови и ликворе обнаруживается эозинофилия, диагноз устанавливается посредством компьютерной томографии и обнаружения яиц гельминта в кале больного. ЭХИНОКОККОЗ НАПОМИНАЕТ ОПУХОЛЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА. В крови отмечается эозинофилия, в ликворе небольшой плеоцитоз с эозинофилией и положительные белковые реакции. Установлению диагноза способствуют обнаружение эхинококка в других органах, положительные реакции Каццони и Гедина-Вейнберга в крови, компьтерная томография. Лечение поствакцинальных энцефалитов и энцефаломиелитов. ЭНЦЕФАЛИТ ПРИ КОКЛЮШНО-ДИФТЕРИЙНО-СТОЛБНЯЧНОЙ ВАКЦИНАЦИИ. (АКДС) При судорожных приступах должна быть немедленно начата противосудорожная терапия. Если судороги повторяются, необходима активная комплексная терапия — противосудорожная, дегидратационная, десенсибилизирующая с обязательным включением кортикостероидных гормонов. Противосудорожная терапия продолжается длительно, не менее 3 лет после прекращения припадков. Отменяют противосудорожные средства под контролем ЭЭГ. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ КОРЕВОЙ ВАКЦИНАЦИИ. Специфических средств лечения коревого энцефалита нет. Рекомендуется назначение антибиотиков, аскорбиновой кислоты, противосудорожных средств (при эпилептических припадках), массаж и ЛФК при параличах. ЛЕЧЕНИЕ ВЕТРЯНОЧНОГО ЭНЦЕФАЛИТА В первую очередь назначают противовирусный препарат ацикловир (зовиракс, виролекс) в таблетках или внутривенно, как при лечении герпетического энцефалита. Рекомендуются кортикостероиды и иммуноглобулин. ЛЕЧЕНИЕ КРАСНУШНОГО ЭНЦЕФАЛИТА Специфической терапии не существует. Основные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию отека и набухания мозга (кортикостероиды, осмотические диуретики, криоплазма), в период реконвалесценции применяются метаболические препараты. Лечение ишемического инсульта Цели интенсивной терапии: восстановление мозгового кровотока; купирование или компенсация общих патологических процессов, вызвавших развитие инсульта или возникших рефлекторно на мозговую катастрофу; ограничение морфофункциональных изменений церебральных структур (ограничение зоны нейронального повреждения). Интенсивная терапия ОНМК включает базисную (недифференцированную) и дифференцированную терапию. Базисная терапия инсульта Нарушение функции внешнего дыхания-ИВЛ, санация бронхиального дерева 2-3 раза в сутки электроотсосом Повышение ВЧД, отек мозга: Маннитол (0,25 – 0,5 г/кг) в/в струйно +дексаметазон (1-1,5 мг/кг/сут на 3-4 введения)- 5-7 дней Нарушение трофики ткани мозга: - Нейропротекто- Глицин 0,1 Если пациент в сознании – ребенку старше 12 лет однократно до 10 таблеток под язык; далее по 2 таб. 3 раза в день; детям свыше 3 лет - 0,7-1 г/сутки - по 2 недели в месяц; детям от 1 года до 3 лет в дозе - 0,2-0,7 г/сутки - Семакс 1% р-р по 2-3 капли в каждый носовой ход однократно - Актовегин В/в струйно 1 раз в сутки 4 мг/кг (в амп 40 мг/мл) или в/м 1 раз в сутки. Детям при массе тела до 10 кг - 1мл в/м, при массе тела 20 кг - 2 мл в/м, при массе тела более 20 кг - 2-5 мл в/м- 2-3 недели Лихорадка - Физические методы снижения температуры тела - Парацетамол per rectum Дети 1 – 5 лет: 125 – 250 мг, Дети 6 – 12 лет: 250 – 500 мг 3-4 раза в сутки. Судороги, единичные, серийно-статусные; Диазепам 0,5 мг/кг в/в или в/м каждые 6 часов; Депакин 15 – 30 мг/кг/сут Нарушение водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия - Коррекция нарушений водного и электролитного баланса по общим принципам под контролем рН, рСО2, НСО- , СО2 крови. -Расчет Na: 4% р-р натрия гидрокарбоната (мл) =ВЕ (дефицит осн.) х m (кг)/3 вводить в 100 – 200 мл 10% р-раглюкозы или изотонического р-ра NaCl - Расчет К: Суточная потребность: 1,5 – 2 ммоль/кг (в 1 мл 7,5% р-ра KCl – 1 ммоль К) - Доза зависит от степени гипокалиемии и составляет 3 – 6 мл/кг/сут 7,5% р-ра КСl Трофические расстройства- профилактика В основе специфической терапии при ишемическом инсульте два стратегических направления: реперфузия- направлена на восстановление или усиление кровотока по сосудам области повреждения, осуществляется путем тромболизиса, вазодилатации, увеличения перфузионного давления и улучшения реологических свойств крови. нейрональная протекция- направлена на предотвращение гибели слабо или почти не функционирующих нейронов, располагающихся в зоне «ишемической полутени». 5.....В приемный покой машиной скорой помощи доставлена женщина 65 лет..... выявляются симптомы Бабинского, Россолимо.Вопросы: Предварительный клинический диагноз? Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо провести данной больной? Гипертонический церебральный криз. Онмк по ишемическому типу. Офтальмологическое обследование – застойные диски зрит нервов Пункция СМЖ давление высокое аж до 400 ЭЭГ КТ МРТ |