Билет 1 Синдром верхнеглазничной щели
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛП Признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии. Важно: Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет производить ЛП. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм. Окклюзионная форма гидроцефалии. Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции. Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство. Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови. Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ Положение больного - Лежа на боку. Это положение используется чаще и наиболее удобно. Ноги согнуты и приведены к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. Проводится люмбальная пункция в присутствии медицинской сестры. После введения иглы положение больного может быть изменено. - Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии. Прокол мягких тканей На пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L4 - L5 (линия Якоби). Обязательно сразу пропальпируйте промежутки L3 - L4, а также нижележащий L5 - S1. Обработка поля проводиться по общим правилам хирургии. Обезболивание. Достаточно 4 - 6 миллилитров 2% раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу предполагаемого прокола. Местная анестезия проводится и больным с выраженным дефицитом сознания, так как небольшая боль может вызвать неадекватную двигательную реакцию. Прежде чем пунктировать, еще раз сориентируйтесь и проверьте исправность иглы, особенно если она многоразовая. Убедитесь в том, что мандрен легко вынимается, и что он подходит к данной игле. Пункционную иглу держат в положении писчего пера. Направление - перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младшего возраста. А у взрослых, с учетом нависания остистых позвонков, с небольшим наклоном. При прохождении через твердую мозговую оболочку появляется ощущение “провала”, что свидетельствует о правильном положении иглы. Ощущение провала может не появится, если используются одноразовые острые иглы. В этом случае проверить положение иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен. Но не вынимайте мандрен сразу на всю длину. Исследование СМЖ может включать: --определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок; --определение белка, глюкозы и других биохимических показателей; реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, --определение ДНК микроорганизмов и антител к ним; --определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и бактериологическое и вирусологическое исследование. 5...Больная 37 лет жалуется на плохую переносимость перемены погоды....Астенична.Вопросы:1.Характер приступов?2.Уровень поражения нервных структур?3.Рекомендации по лечению? Симпатоадреналовый криз. Или паническая атака. Надсегментарный уровень поражения. Лечение 1. Психотерапия 2. Медикаментозная терапия: анксиолитики антидепрессанты с седативным действием бензодиазепины небензодиазепины Билет № 19 Глазодвигательные нервы. Симптомы поражения. III ПАРА (ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ). Совместно с блоковым и отводящим нервами обеспечивает движение глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядра расположены в ножках мозга на уровне верхних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Движениями глазного яблока управляют шесть расположенных в глазнице мышц: -верхняя прямая (кверху); -нижняя прямая (книзу); -наружная прямая (кнаружи); -внутренняя прямая (кнутри); -верхняя косая (вниз и кнаружи); -нижняя косая (вверх и кнаружи). Глазодвигательный нерв так же иннервирует верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую, мышцу, поднимающую верхнее веко, мышцу, суживающую зрачок, и мышцу, регулирующую выпуклость хрусталика (обеспечивает остроту зрения на близкие и дальние расстояния). Методика исследования. Выясняют наличие двоения (диплопии), которое усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Выявляют парез взора, неодинаковые размеры зрачков (анизокория), исследуют прямую и содружественную реакцию зрачка на свет. Обращают внимание на ширину глазных щелей, выпячивание (экзофтальм) или западение (энофтальм) глазного яблока. Симптомы поражения. Диплопия при взгляде вверх; опущение верхнего века (птоз); выпячивание глазного яблока (экзофтальм); поворот глазного яблока кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие); расширение зрачка (мидриаз) с отсутствием прямой и содружественной реакции зрачка на свет; движения глазного яблока вверх и внутрь невозможны и ограничены вниз; снижена острота зрения на близкие расстояния (паралич аккомодации) IV ПАРА (БЛОКОВЫЙ НЕРВ). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в ножках мозга на уровне нижних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует верхнюю косую мышцу, которая отводит глазное яблоко вниз и кнаружи. Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде вниз. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора вниз и кнаружи. Симптомы поражения. При поражении блокового нерва глазное яблоко повернуто кверху и кнутри; сходящееся косоглазие (страбизм) и двоение при взгляде под ноги (особенно при спускании по лестнице). VI ПАРА (ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в задних отделах моста. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу, которая отводит глазное яблоко кнаружи. Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде кнаружи. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора кнаружи. Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва отмечается двоение при взгляде в сторону поражения, сходящееся косоглазие, невозможность повернуть глазное яблоко кнаружи. Травма спинного мозга. Классификация. Сотрясение, ушиб, гематомиелия, гематоррахис. Клиника, диагностика, лечение. Классификация -Изолированные-ток спинной мозг -комбинированные-плюс поражения организма -сочетанные-плюс поражение еще и внутрених орагнов Так же: -закрытые и –открытые с повреждением кожного покрова Виды травм -СПМ-ая травма без повреждения позвоночника -травма позвоночника без повреждения спин.мозга -и то и другое вместе СОТРЯСЕНИЕ – поражение спин.м. функционального типа. Макро и микроскопически вещества мозга и его оболочек. Клиника – нейродинамические сдвиги, переходящие в нарушения гемо и ликвординамики это: -кратковременные нерезкие парезы -парестезии -наруш чусвт-ти -расстр-ва функц тазовых органов -цереброспинальная жидкость не изменена - проходимость субарахноидального пространства не нарушена Функция спин.м. восстанавливается в течении 1-3 дней – выздоровление Ликвор не имеет патологических изменений и примеси крови УШИБ- при переломе позвоночника со смещением, пролапсе межпозв-го диска, подвывих позв-ка. Всегда структурные изменения в веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах. Спинальный шок-повреждение ткани м. это временное угнетение рефлекторной деятельности спин.м. частично или полное нарушен проводимости спин.м. Длится от 2 до 8 недель после травмы а то и месяцев а то и лет. Касаемо УШИБА: -параличи -Нарушен чувст функц тазовых органов и вегетативн функц -очаги миеломаляции - субарахноидальн кровоизлияния Восстановление 3-8 недель. При тяжелых ушибах не восстанавливается. Ликвор с примесью крови. Нарушена проходимость субарахноидального про-ва из за отека или сдавления ГЕМАТОМИЕЛИЯ – кровоизлияние- при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клиника-сегментарные диссоцииров-е нарушен чуств-ти (темпер и боль) – курта,полукуртка ЗАДНИЕ РОГА ПЕРЕДНИЕ РОГА-периферич вялые парезы с атрофиями БОКОВЫЕ РОГА- вегетативно-трофич расстройства ОБШИРНЫЕ- полное поперечное поржаение спин.м. Кровоизлияние в пространства : -эпидуральные, субарахноидальные(гематорахис). ---Эпидуральное – бессимптомный промежуток. Потом корешковые боли с разной иррадиацией. Симптомы поперечного сдавления спин.м. ---Гематорахис- способствует развитию сим-в раздражен оболочек и корешков Интенсивн боли в спине, конечностях. Ригидность шейных мышц. Керниг брудзинский. Парезы. Проводников наршу чувст-ти. Тазовые расстр-ва. Важнейшими специальными МЕТОДАМИ ДИАГНОСТИКИ являются рентгенологическое (рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, миелография) и ликворологическое (ликвородинамические пробы и др.) исследования. Спинномозговая пункция при П.-с. т. позволяет определить давление церебральной жидкости, проходимость подпаутинного пространства, выявить изменение в составе церебральной жидкости ЛЕЧЕНИЕ. В первую очередь - иммобилизация позвоночника. В первые 8часов при позвоночно-спинномозговой травме- пульс-терапия метилпреднизолона или дексаметазона. • Уход, проф-ка пролежней. Повр-е сп.м.на высок.ур-не может привести к параличу межреб.мышц и диафрагмы: перкуторный массаж гр.клетки, дыхат.упр-ния. При развит.рефлекторн.сгибат.спазма назн-ют средства, усиливающие спинальное торможение(баклофен, сирдалуд). Классификация менингитов в зависимости от характера ликвора. Понятие о менингизме. Изменения ликвора: При ГНОЙНОМ менингите – ликвор мутный, иногда зеленоватого цвета, нейтрофильный плеоцитоз, исчисляемый тысячами и десятками тысяч. При СЕРОЗНОМ – ликвор прозрачный, лимфоцитарный плеоцитоз с числом клеток до тысячи. НОРМА Давление - 150-180 мм вод.ст - лежа; 250-300 - сидя Прозрачность - Прозрачная Цитоз кл/мкл - 1-3 (до 10) Клеточный состав - Лимфоциты, моноциты Содержание глюкозы - 2.2-3.9 ммоль/л (50% от глюкозы крови) Содержание хлоридов - 120-128 ммоль/л Содержание белка - До 0.15-0.45 г/л Реакция Панди - 0 Фибриновая пленка - нет Микобактерии - нет ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ(серозный) Давление - Повышено Прозрачность - Прозрачная или слегка опалесцирующая Цитоз кл/мкл - До 100-600 Клеточный состав - Лимфоцитарный плейоцитоз (60-80%), неитро-филы, санация через 4-7 мес Содержание глюкозы - Резко понижено до 0,15-0,3 г/л Содержание хлоридов - Понижено до 5 г/л Содержание белка - Повышено в 3-7 раз и более Реакция Панди - +++ Фибриновая пленка - в виде перевернутой елочки - часто из-за повышенного белка при отстаивании смж Микобактерии - «+»в 50% случаев ВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ(серозные) Давление - Повышено Прозрачность - Прозрачная Цитоз кл/мкл - 400-1000 и более Клеточный состав - Лимфоцитарный плейоцитоз (70-98%), санация через 16-28 дней Содержание глюкозы - норма Содержание хлоридов - норма или незначительно повышено Содержание белка - повышено Реакция Панди - о/+ Фибриновая пленка - редко Микобактерии - нет БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ(гнойный - менингококковый, пневмококковый, стрептококковый) Давление - Повышено - 200-500 Прозрачность - мутная, желтого цвета Цитоз кл/мкл - Сотни, тысячи Клеточный состав - Неитрофильный плеоцитоз (70- 95%), санация через 10-30 дней Содержание глюкозы - Понижено Содержание хлоридов - Понижено Содержание белка - повышено в 2-3 раза Реакция Панди - +++ Фибриновая пленка - редко Микобактерии - нет При менингококковой этиологии - обнаруживаются менингококки пцр МЕНИНГИЗМ — состояние раздражения головного или спинного мозга, при котором имеются симптомы менингита (например, ригидность шейных мышц), но реальное воспаление оболечек отсутствует. Такое состояние наблюдается, например, при отеке-набухании мозга на фоне инфекционного токсикоза, а также при опухолях ствола мозга или задней черепной ямки, при черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения, после инсоляции, на фоне перегре вания, гипертонической болезни, отравления угарным газом, уремии и др.Менингизм связан с повышением внутричерепного давления вследствие гиперпродукции или нарушения резорбции цереброспинальной жидкости, отека мозга и его оболочек, объемного процесса в области черепа Методика исследования патологических рефлексов лица и конечностей. РЕФЛЕКСЫ ОРАЛЬНОГО АВТОМАТИЗМА. 1. Назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова. При ударе молоточком по спинке носа возникает движение губ, напоминающее сосательное движение у ребенка. 2. Хоботковый рефлекс Бехтерева. Удар молоточком или пальцем по верхней или нижней губе вызывает вытягивание губ вперед, как при сосании. 3. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. Штриховое раздражение кожи в области тенора вызывает сокращение подбородочной мышцы своей или (реже) противоположной стороны. 4. Сосательный рефлекс Оппенгейма. В ответ на штриховое раздражение или прикосновение шпателем к губам возникают движения губ, напоминающие сосательные движения. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КИСТЕВЫЕ РЕФЛЕКСЫ. 1. Рефлекс Россолимо – вызывается коротким ударом по кончикам II-III пальцев свободно свисающей кисти. 2. Рефлекс Жуковского – вызывается ударом молоточка по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей. 3. Хватательный рефлекс – при прикосновении или раздражении молоточком ладони у основания пальцев возникает схватывание предмета. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СТОПНЫЕ РЕФЛЕКСЫ. 1. Разгибательные рефлексы (проявляются медленным тоническим разгибанием большого пальца с веерообразным расхождением остальных пальцев): а) рефлекс Бабинского. Вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пятки к основанию большого пальца; б) рефлекс Гордона. Вызывается при сжатии икроножной мышцы; в) рефлекс Оппенгейма. Вызывается проведением с нажимом мякотью большого пальца по гребню большеберцовой кости сверху вниз; г) рефлекс Шеффера. Вызывается при сильном сдавливании ахиллова сухожилия; 2. Сгибательные рефлексы (проявляются быстрым кивательным подошвенным сгибанием пальцев стопы): а) рефлекс Россолимо. Вызывается коротким и быстрым ударом по кончикам пальцев ног; б) рефлекс Бехтерева-Менделя. Вызывается поколачиванием молоточком по наружной стороне тыла стопы в области 3-4 плюсневых костей; в) рефлекс Жуковского-Корнилова. Вызывается постукиванием молоточком по середине подошвы, ближе к пальцам. 5....В приемный покой скорой помощью доставлен мужчина 35 лет...Парезов и других неврологических нарушений не обнаружено.Вопросы:1. Предварительный клинический диагноз?2. Дополнительные методы обследования? 3. Врачебная тактика? Геморрагический инсульт. (По типу субарахноидального кровотечения это не обяз говорить, н на случай если попросят уточнить) Оценка по шкале инсульта NIHSS Первичные мероприятия по поддержанию жизни, лаб исследования. КТ. Все это не должно привысить одного часа после госпитализации. Базисное лечение -проходимость дых.путей -корекция ад -лечение отека м. -коррекция водно солевого -профилактика тромбоэмболии ЛА, пролежней, застойной пневмонии -контроль за функц тазовых органов -симптоматическая терапия Дифференциальная терапия Для геморрагич -тромбоцитарная масса плазма -аминокапроновая ки-та -транексановая к-та |