Билет 1 Синдром верхнеглазничной щели
 Скачать 1.33 Mb.
|
Обследование пациента с головной больюОбщесоматическое физикальное обследование Осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений Исследование объема движений в шейном отделе позвоночника, определение болезненных триггерных зон в мышцах шейно-воротниковой зоны Определение пульсации и болезненных уплотнений в области поверхностной височной и сонных артерий Исследование полости рта, языка, неба, височно-нижнечелюстных суставов, глаз, ушей, шейных лимфоузлов Измерение АД и ЧСС Неврологическое обследование Исследование менингеальных симптомов Изучение признаков повышения ВЧД Исследование функции вегетативной нервной системы Изучение нейропсихологического статуса Изучение функции черепных нервов Изучение очаговой неврологической симптоматики (обследование пирамидной, экстрапирамидной, мозжечковой, чувствительной и сегментарной систем, а также функции ПНС) По показаниям, проведение дополнительного обследования у специалистов: ЛОР-врач, окулист, стоматолог, терапевт, инфекционист, психотерапевт и т.д.) Исследование глазного дна и при необходимости проведение периметрии или ЗВП головного мозга. Эхоэнцефалоскопия (ВЧД) Электроэнцефалография (наличие очаговой или пароксизмальной активности) УЗДГ (допплерография), дуплексное сканирование сосудов шеи и головного мозга СКТ, МРТ, МРА – головного мозга Рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника СКТ, МРТ, МРА – шейного отдела позвоночника и магистральных артерий Проведение люмбальной пункции с лабораторной диагностикой ликвора при подозрении на нейроинфекцию Диагностические критерии вторичной ГБ Наличие клинических симптомов основного заболевания Данные лабораторных и инструментальных обследование подтверждающие наличие основного заболевания ГБ является новым симптомом или непосредственно связана с началом, обострением основного заболевания ГБ исчезает при лечение основного заболевания Посттравматическая головная боль Боль стойкая, может усиливаться, сопровождаться очаговой неврологической симптоматикой. Достоверность травмы подтверждающаяся (потерей сознания, посттравматическая амнезия более 10 мин, данными КТ, ЦСЖ исследований. Причина боли: обширные переломы основания черепа, САК, отслойка и разрыв твердой мозговой оболочки. Возникает не позднее 14 дней с момента восстановления сознания или момента травмы Исчезает в течение 8 нед. с момента восстановления сознания или момента травмы Головная боль при артериальной гипертонии Чувство тяжести в голове, распирания, чаще в затылочной области, иногда диффузный характер (ощущение налитости свинцом). Пульсирующий шум в голове, гиперемия, пастозность лица, отечность век. Головокружение, нарушение ориентировки, рвота, потеря сознания с возможными развитием ОНМК Боль при разрыве аневризмы и АВМ Боль интенсивная, имеет внезапное начало и локализуется в затылочной или лобной области, либо в области глазницы, по типу «растекания горячей жидкости». Могут быть рвота, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, эпилептические припадки. Часто менингеальные знаки. Височный артериит. В основе заболевания - дистрофические, некротические и гранулематозные изменения средней оболочки артерии, атеросклеротический тромбоз. Чаще в возрасте старше 50 лет. Днем и ночью, хроническая боль в течение недель и месяцев, без ремиссий. С акцентом в висках, часто двусторонняя, тупая, давящая. Характерна утолщенная, болезненная при пальпации височная артерия, повышение уровня СОЭ и СРБ. Нарушения зрения, боли в суставах. Жевание усиливает боль. Перемежающаяся хромота жевательных мышц. Головная боль при артериальной гипотензии Чувство тяжести головы, тупая головная боль. Отсутствие чувства бодрости после сна. Провоцируются при эмоциональном стрессе, физическом напряжении, пребывании в горизонтальном положении, при длительном положении наклонившись вперед Головная боль при повышении ВЧД Появляется при пробуждении, усиливаются при наклонах туловища, кашле, ощущения раскалывания головы, не проходит при приеме анальгетиков. Часто рвота. При опухоли может быть очаговая неврологическая симптоматика и застойные диски зрительных нервов Головная боль при поражении костей черепа Местная боль и болезненность. Резко болезненный локально участок головы и разлитые головные боли – при прорастании опухоли в череп и раздражение надкостницы и мозговых оболочек (эозинофильная гранулема, остеосаркома, саркома Юинга, миеломная болезнь, остеомиелит ) Рентгенологическая картина Головная боль при патологии глаз Тупая , ноющая боль в области глазницы астенопия – утомление глазных мышц, длительная фиксация взора на близко расположенном предмете, аномалия рефракции – дальнозоркость, астигматизм, нарушения аккомодации, конвергенции, диплопия, страбизм приобретенное косоглазие Приступ глаукомы Тяжесть , чувство давления в глазном яблоке с переходом в резкую локальную головную боль с мельканием «мушек», радужных кругов, затуманиванием, расширением зрачка. Рвота, тошнота, озноб, брадикардия. Гиперемия глаза, глаз твердый при пальпации. Повышение внутриглазного давления Синусит (фронтит, гайморит) Припухлость и гиперемия мягких тканей, их болезненность, давящая, распирающая боль в области пазухи переходящая в генерализованную головную боль, усиливающуюся при наклоне головы Вазомоторные и вегетативные реакции Этмоидит Боль интенсивная в области переносицы, глазниц, висков, теменно-затылочной области. Мезотимпанит, острый гнойный отит, мастоидит. Стреляющая, колющая, пульсирующая боль в теменновисочной области. Повышение температуры, головокружения. Поражение лицевого нерва Психогенная головная боль Локальная боль в какой либо части головы и необычные ощущения в ней (например «ползанье червей под кожей», «разложения костей». Объективно, обычно изменений не выявляется. Иногда больной точно, пальцем указывает локализацию головной боли. Депрессия Мучительная, давящая головная боль в центральнотеменной области Организация ухода за больными со спинальной травмой Ушиб спинного мозга - Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга клинически проявляется параличом мышц с гипотонией, арефлексией, полным выпадением чувствительности по проводниковому типу и грубыми нарушениями тазовых функций. Лечение В первую очередь необходимо обеспечить иммобилизацию позвоночника, для предотвращения дополнительного повреждения спинного мозга. Устанавливают катетер при острой задержке мочи. В первые 8 часов назначают метилпреднизалон в высоких дозах. Важно поддержание дыхательной функции. Симптомы натяжения нервных стволов. Методика исследования. Значение в клинике Симптомы натяжения- болевые симптомы, определяющиеся при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов. • Симптом Ласега- болезненность при натяжении седалищного нерва: при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нерва (I фаза). При сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (II фаза). • Симптом Нери -сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице. • Симптом Дежерина -боль в пояснице возникает при натуживании, покашливании. • Симптом Секара -резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва. • Симптом Мацкевича- болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли на передней поверхности бедра. • Симптом Вассермана- боли на передней поверхности бедра возникают при попытке поднять вытянутую ногу в положении на животе. Болевые точки- это точки, пальпация которых вызывает болевые ощущения. При поражении плечевого сплетения болезненность определяется в точках Эрба,расположенных на 2 см выше середины ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения - в точках Эрба (над остистыми отростками L1V, LV, SI позвонков и паравертебрально на том же уровне), а также в точках Валле(в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в середине икроножной мышцы сзади от внутренней лодыжки). 5....ЗАДАЧА. Больной 29 лет поступил в клинику с жалобами на недержание мочи, резкие боли опоясывающего характера в поясничной и крестцовой области, отсутствие движений в ногах. Заболел остро, с появлением температуры до 39,9°. Связывает свое заболевание с переохлаждением. На второй день заболевания появились парастезии в пояснично-крестцовой области и в ногах, а на 3 день «отказали» ноги. Не мог передвигаться, появилось нарушение мочеиспускания и акта дефекации. Объективно: черепные нервы интактны, активные движения в руках в полном объеме, в ногах отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, равномерные, коленные и ахилловы отсутствуют. Истинное недержание мочи и кала. Анестезия болевой, тактильной, температурной, мышечно-суставного чувства с уровня паховой складки. В крестцовой области-пролежень.При исследовании ликвора-плеоцитоз 563/з, лимфоцитов78%, нейтрофилов 22%, белок- 1,2 г/л, реакция Панди + + +. Вопросы:1. Диагноз?2. Уровень поражения?3. Клинический синдром?4. Возможные осложнения? Миелит – воспаление вещества спинного мозга. Уровень паховой складки – th12. L2 – L4 выпали. Это уровень конского хвоста – недержание мочи, кала. Вялый паралич нижних конечностей. Ноги- подходит так же поражение пояснично крестцового утолщения. Нижняя параанестезия. Вялая параплегия нижних конечностей. Осложнения-сепсис, инфекция. Билет № 11 Чувствительная функция нервной системы. Виды чувствительности. Ход путей. Синдромы чувствительных расстройств. Чувствительность – это способность организма воспринимать экзо- и эндогеные раздражения и отвечать на них дифференциальными формами реакций. Первичное восприятие всех раздражений в организме человека осуществляется рецепторами - специфическими клетками, воспринимающими воздействия внешней и изменений внутренней среды организма. Виды чувствительности Общая Поверхностная (экстрерорецепторы): болевая, температурная, холодовая, тактильная Глубокая (батиэстезия): мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса, кинестетическая чувствительность Сложные виды: чувство локализации, стереогноз, двухмерное пространственное чувство Специальная: зрение, слух, обоняние, вкус ЗАКОН ЭКСЦЕНТРИЧЕСКОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ ДЛИННЫХ ПРОВОДНИКОВ - соматотопическое распределение волоков в боковых столбах спинного мозга Волокна, иннервирующие НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ, в боковых столбах располагаются более ЛАТЕРАЛЬНО Волокна, иннервирующие ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ, в боковых столбах располагаются более МЕДИАЛЬНО ЗАКОН ЭКСЦЕНТРИЧЕСКОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ БОЛЕЕ ДЛИННЫХ ПУТЕЙ При экстрамедуллярных процессах - восходящий тип нарушения поверхностной чувствительности (начинаясь с уровная поражения сегментов) При интрамедуллярных процессах - нисходящий тип нарушения поверхностной чувствительности Путь проведения поверхностной чувствительности: - восходящий, 3хнейронный, перекрещенный - экстрерорецепторы - периферические нервы 1 нейрон - псевдоуниполярные нейроны спинного ганглия, аксоны которых ч/з задний корешок входят в спинной мозг 2 нейрон - задние рога спинного мозга, аксоны которого направляются косо вверх, ч/з переднюю серую спайку переходят на протипоположную сторону - ПЕРЕКРЕСТ - аксоны 2нейрона формируют латеральный спино-талямический путь в боковых канатиках 3 нейрон - таламус (нижний отдел наружнего ядра зрительного бугра) - аксоны ч/з заднюю ножку внутрненней капсу в составе лучистого венца направляются к коре постцентральной извилины Особенности проводников болевой и температурной чуствительности - перекрест волокон - раздражение от правой половины воспринимается левым полушарием и наоборо - перекрест аксонами2 нейрона на протяжении 1-2 вышележащих сегментов спинного мозга - пересечение этого пути в вентральных отделах (то есть спереди) белого вещества спинного мозга приводит к утрате болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне с уровня, находящемся на 1-2 сегмента ниже уровня поражения Путь проведения глубокой чувствительности: - восходящий, 3хнейронный, перекрещенный - проприорецепторы 1 нейрон - псевдоуниполярные нейроны спинного ганглия, аксоны которых ч/з задний корешок входят в спинной мозг в задние столбы - медиальный пучок Голля - латеральный пучок Бурдаха 2 нейрон - ядра продолговатого мозга (тонкий и клиновидный пучки) - аксоны 2х нейронов, поднимаясь к таламусу образуют бульботаламический путь 3 нейрон - таламус - аксоны ч/з заднюю ножку внутрненней капсу в составе лучистого венца направляются к коре постцентральной извилины Типы нарушений чувствительности Периферический - нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва - невральный - нарушение всех видов чувствительности в обл кожной иннервации данного периферического нерва, сопровождается болями и парастезиями - полиневральный - нарушение чувствительности нескльких периф нервов - плексалгический - поражение стволов шейного, поясничного и крестцового сплетений- расстройство всех видов чувствительности из территории, иннерв из пораженного сплетения, м/б боли - радикулярный Сегментарный - расстройства в соответствующих дерматомах - диссоциированный - поражение заднего рога спинного мозга, поражение передней серой спайки спинного мозга (анестезия типа куртки) - недиссоциированный - поражение заднего корешка спинного мозга, при вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит, ганглионеврит) Проводниковый - спинальный - поражение заднего столба спинного мозга - сенситивная атаксия - утрата суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне очага, поражение бокового столба - анестезия на противоположной стороне, - церебральный - вохникает при поражении заднего бедра внутренней капсулы таламуса (3геми - на противопрложной стороне: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия) Корковый наблюдается при наличии очага в корковой чувствительной области (задняя центральная извилина и верхняя теменная долька) и характеризуется нарушением всех видов чувствительности на противоположной стороне по монотипу, при этом отмечается большая их выраженность в дистальных отделах. Клещевой энцефалит. Клиника, диагностика, лечение. Клещевой энцефалит - природно-очаговая трансмиссивная (передающаяся клещами) вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной системы. Заболевание отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения (от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных). Инкубационный период - 5-7 дней, до 21-30 дней Вирусоносительство Латентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме), Персистентная инфекция (вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявлений), Хроническая инфекция (вирус репродуцируется и вызывает клинические проявления с рецидивирующим, прогрессирующим или регрессирующим течением), Медленная инфекция (вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода, вызывает клинические проявления с неуклонным прогрессированием, приводящим к смерти). Путь заражения Трансмиссивный путь - возбудитель проникает в организм человека через кожу при укусах иксодовых клещей. Алиментарный - через слизистые оболочки ЖКТ. сырое молока зараженных коз и коров. Клинические формы Неочаговая: стертая, лихорадочная, менингиальная Очаговая: - энцефалолитическая - Менингоэнцефалитическая форма. - Полиоэнцефалитическая. - Полиоэнцефаломиелитическая - Полиомиелитическая. Хроническая прогрессирующая форма в виде эпилепсии Кожевникова, гиперкинезов, прогрессирующих атрофий мышц Диагностические критерии Клещевой анамнез Клиническая картина Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе Серологические методы (РТГА,ИФА ) - РТГА –берется дважды, с интервалом 2 недели. Достоверный критерий – нарастание титра в 4 раза. - ИФА – материал для забора кровь и ликвор. Достоверный критерий ИФА-крови – титр 1:2500. ИФА-ликвора – титр 1:520. КЛИНИКА. Синдромы: Общий инфекционный - заболевание начинается остро, с подъёма температуры тела до 39 40 “С и выше, озноб Менингиальный - общая гиперестезия, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского Общемозговой - сильная головная боль, повторная рвота, м/б нарушение сознания, судороги - психические расстройства: бред, зрительные и слуховые галлюцинации, возбуждение или депрессию Ликворный - лимфоцитарный плеоцитоз - увеличение белка Очаговые неврологические симптомы - на 3-4 денб часто возникают вялые парезы мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук - м/б бульбарные и стволовые нарушения - типичная картина «свисающей головы» - Иногда возникает восходящий паралич Ландри с распространением слабости с нижних на верхние конечности, мышцы туловища, дыхательную мускулатуру, мышцы гортани и дыхательный центр В первые дни заболевания обычно отмечают гиперемию кожных покровов, инъекцию склер, возможны желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе), реже — боль в горле. Лечение. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ дегидратация и борьба с отёком и набуханием мозга (10- 20% раствор ман- нитола по 1-1,5 г/кг внутривенно, фуросемид 20-40 мг внутривенно или внутримышечно, 30% глицерол 1-1,5 г/кг внутрь, ацетазоламид); десенсибилизация (клемастин, хлоропирамин, мебгидролин, дифенгидрамин); гормональная терапия (преднизолон в дозе до 10 мг/кг в сутки по методу пульс-терапии 3-5 дней, дексаметазон — 16 мг/сут по 4 мг через 6 ч внутривенно или внутримышечно), оказывающая противовоспалительное, десенсибилизирующее, дегидратирующее действие, а также защищающая кору надпочечников от функционального истощения; улучшение микроциркуляции (внутривенное капельное введение изотонического раствора декстрана [мол. масса 30 000-40 000]); антигипоксанты (этилметилгидроксипиридина сукцинат и др.); поддержание гомеостаза и водно-электролитного баланса (парентеральное и энтеральное питание, калия хлорид, декстроза, декстран [ср. мол. масса 50 000- 70 000], декстран [мол. масса 30 000-40 000], натрия гидрокарбонат); ангиопротекторы: гексобендин + этамиван + этофиллин, винпоцетин, пентоксифиллин и др.; устранение сердечно-сосудистых расстройств (камфора, сульфокамфорная кислота + прокаин, сердечные гликозиды, поляризующая смесь, вазопрессорные препараты, глюкокортикоиды); нормализация дыхания (поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, при бульбарных нарушениях — интубация или трахеостомия, ИВЛ); восстановление метаболизма мозга (витамины, полипептиды коры головного мозга скота, гамма-аминомасляная кислота, пирацетам и др.); противовоспалительная терапия (салицилаты, ибупрофен и др.). ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Специфических методов лечения вирусных энцефалитов пока не существует. Применяют противовирусные препараты — нуклеазы, задерживающие размножение вируса. Интерферон альфа-2. В тяжёлых случаях можно использовать трансфузии внутривенных иммуноглобулинов. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Антиконвульсантная терапия. диазепам, ингаляционный наркоз, фенобарбитал, примидон. Антипиретическая терапия. Для снижения температуры используют лити- ческие смеси, 2 мл 50% раствора метамизола натрия, дроперидол, местную гипотермию, ибупрофен. Терапия делириозного синдрома. Применяют литические смеси, хлорпрома- зин, дроперидол. Целесообразно назначать магния сульфат, ацетазоламид. Для нормализации сознания применяют биостимуляторы, метаболические препараты (холина альфосцерат), для нормализации психики — транквилизаторы, антидепрессанты. Нормализация сна. Применяют бензодиазепины (нитразепам) и другие снотворные средства. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение паркинсонизма. Применяют холинолитики, препараты леводопы (леводопа + бенсеразид), миорелаксанты (толперизон, тизанидин), препараты, воздействующие на метаболизм мозга. Стереотаксические операции показаны при нарастании ригидности и безуспешности лекарственной терапии. Лечение гиперкинезов. Назначают метаболические препараты, а-адрено- блокаторы, нейролептики (галоперидол, хлорпромазин), транквилизаторы. Стереотаксические операции показаны при тяжёлых гиперкинезах, не поддающихся медикаментозной терапии. Лечение кожевниковской эпилепсии. Применяют препараты, улучшающие метаболизм мозга, антиконвульсанты (вальпроевая кислота, карбамазепин), транквилизаторы (хлордиазепоксид, мепробамат, тетраметилтетраазобици- клооктандион), нейролептики (хлорпромазин). При прогрессирующих формах возможно оперативное лечение. Лечение парезов. Назначают препараты, улучшающие метаболизм в мозге и мышечной ткани (трифосаденин, полипептиды коры головного мозга скота, глутаминовая кислота, витамины группы В, витамин Е), энергокорректоры (карнитин и его аналоги, идебенон), препараты, улучшающие нервно- мышечную проводимость (бендазол, галантамин, неостигмина метилсульфат, амбенония хлорид, ипидакрин). Большое значение в восстановлении двигательных функций имеют лечебная физкультура и массаж, физиотерапия. Лечение нейроэндокринных расстройств. Применяют метаболические препараты, десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, нейролептики. Эпилепсия. Принципы лечения Эпилепсия — состояние, характеризующееся повторными (2 или более) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами. Эпилептический приступ — клиническое проявление аномального и избыточного разряда нейронов мозга. Клиническая картина представлена внезапными и транзиторными патологическими феноменами (изменения сознания, двигательные, чувствительные, вегетативные, психические симптомы, отмеченные больным или наблюдателем). Основные принципы лечения эпилепсии Основной принцип лечения эпилепсии: максимум терапевтической активности при минимуме побочных эффектов. Основные требования к современным антиэпилептическим препаратам (АЭП): - Высокая эффективность в лечении - Широкий спектр терапевтического воздействия на приступы - Хорошая переносимость Строгое соблюдение режимных мероприятий: - избегать недосыпания, позднего и раннего засыпания, внезапного пробуждения - больным с фотосентитивностью следует избегать воздействия ритмической светостимуляции. - четкое соблюдение режимных мероприятий позволяет достоверно снизить частоту эпилептических приступов у 20% больных МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЭПИЛЕПСИИ Лечение эпилепсии может быть начато только после установления диагноза (исключение составляет тяжелая ЧМТ, после которой возможно назначение базового АЭП на 6-12 месяцев) Лечение эпилепсии следует начинать только после повторного приступа Принцип монотерапии Препараты назначаются в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов: высокая эффективность - при абсансах: вальпроаты (депакин), сукцинимиды (суксилеп), - при первично генерализованных судорожных: вальпроаты, карбамазепин (финлепсин, тегретол), топирамат (топамакс) - при фокальных и вторично генерализованных: карбамазепин, топирамат, левитирацетам (кеппра) Препарат впервые назначается с малой дозы, с постепенным увеличением до достижения терапевтической эффективности или появления первых признаков побочных эффектов. Стартовая дозировка обычно составляет ¼ или 1/8 от предполагаемой средней терапевтической дозы. Увеличение дозировки происходит 1 раз в 5-7 дней. В случае неэффективности препарата он должен быть постепенно заменен другим, потенциально эффективным при данной форме эпилепсии. В настоящее время синтезировано около 30 групп АЭП, обладающих различным спектром антиэпилептической активности. И специфическими побочными эффектами. Отдается предпочтение современным АЭП: - ТОПИРАМАТ (топамакс) - ВАЛЬПРОАТЫ (депакин). Так же рекомендуют лечение пролонгированными препаратами, которые назначаются 2 раза в сутки: - Депакин-хроно, финлепсин-ретард, топамакс, ламиктал, кеппра. Старые АЭП применяются все реже из-за низкой эффективности и тяжелых побочных эффектов, прежде всего в отношении когнитивных функций: Барбитураты (фенобарбитал, бензонал), дифенин. Перед началом назначения АЭП и далее в процессе лечения (раз в 3-6 месяцев), необходимо: - Клинический анализ крови с обязательным исследованием тромбоцитов - Биохимический анализ с определением билирубина, холестерина, печеночных ферментов. - 1 раз в 6 месяцев УЗИ органов брюшной полости - Контроль уровня антиэпилептических препаратов в крови Методика выявления патологических рефлексов с конечностей при поражении кортико-спинального тракта. Патологические рефлексы.Патологические рефлексы являются одним из ранних признаков поражения пирамидного пути. В норме у взрослого не вызываются, но встречаются у ребенка до 1 года. Различают кистевые и стопные (сгибательные и разгибательные) патологические рефлексы (табл. 19), а также рефлексы орального автоматизма (табл. 20). Кистевые патологические рефлексыхарактеризуются тем, что при различных способах их вызывания возникает рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти - «кланяются». Стопные патологические рефлексыразделяются на сгибательные и разгибательные. Сгибательные рефлексыхарактеризуются медленным сгибанием пальцев стопы (аналогичны кистевым патологическим рефлексам). Разгибательные рефлексыхарактеризуются появлением экстензии большого пальца стопы; II-V пальцы веерообразно расходятся. КИСТЕВЫЕ РЕФЛЕКСЫ Кистевой аналог симптома Россолимо--Врач наносит кончиками пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам II-V пальцев кисти больного, находящейся в положении пронации Симптом Вендеровича---Исследуют аналогично симптому Россолимо с той лишь разницей, что кисть больного находится в положении супинации Симптом Жуковского----Врач наносит молоточком удар по середине ладони больного Симптом Якобсона-Ласка----Врач наносит удар молоточком по шиловид- ному отростку СТОПНЫЕ РЕФЛЕКСЫ Сгибательные Симптом Россолимо---Врач кончиками пальцев наносит короткий удар по кончикам II-V пальцев стопы обследуемого Симптом Жуковского---Удар молоточком по середине подошвы у основания пальцев Симптом Бехтерева I---Удар молоточком по тылу стопы в области IV-V плюсневых костей Симптом Бехтерева II---Удар молоточком по пятке обследуемого Разгибательные Симптом Бабинского---Врач проводит рукояткой неврологического молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы. У детей до 2 лет симптом Бабинского является физиологическим Симптом Оппенгейма---Врач проводит тыльной поверхностью сред- ней фаланги II и III пальцев по передней поверхности голени исследуемого Симптом Гордона---Врач сжимает икроножную мышцу обсле- дуемого Симптом Шеффера---Врач сжимает ахиллово сухожилие Симптом Пуссена---Штриховым раздражением вдоль наружного края стопы. В ответ возникает отведение мизинца в сторону РЕФЛЕКСЫ ОРАЛЬНОГО АВТОМАТИЗМА (ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ) Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску- Радовичи----При штриховом раздражении ладони возни- кают сокращения мышц подбородка Губной рефлекс Вюрпа---Перкуссией по верхней губе вызывают выпя- чивание губ Сосательный рефлекс Оппенгейма---Штриховое раздражение губ вызывает соса- тельное движение Назолабиальный рефлекс Аствацатурова---Перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком» Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы----Прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сто- рону Дистанс-оральные рефлексы----Сокращение губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета 5.....ЗАДАЧА:Больному 15 лет. По внешнему виду соответствует развитию 7-летнего ребенка. Жалуется на резкие головные боли без определенной локализации «затуманивание» зрения по утрам, рвоту на высоте головных болей. В неврологическом статусе – ограничение динамики яблок кнаружи. Роговичные рефлексы снижены с обеих сторон. На глазном дне – выраженный застой. Битемпоральная гемианопсия. На обзорных краниограммах - уселение рисунка «пальцевых» вдавлений, расширение диплоэтических вен, остеопороз спинки турецкого седла. Над седлом - скопление глыбок извести. Вопросы:1. Диагноз?2. Клинический синдром? Опухоль турецкого седла. хиазмальный синдром. Краниофарингиома(опухоль кармана ратке- Карман Ратке ([КР] или гипофизарный ход) представляет собой анатомическую структуру, которая образуется в процессе эмбрионального развития и со временем формирует воронку, переднюю и заднюю части гипофиза.)-из учебника, что при ее расположении в турецком седле отложения солей кальция выявляются в 80%. Гемианопсия( выпадение височной половины правого и левого поля зрения). Общемозговой с. Очаговый с. В учебнике просто перечислю на всякий случай, если спросят какие синдромы у опухолей -гипертензионно-гидроцефальный -дислокационный -очаговый, проводниковый -оболочечные Билет № 12 Экстрапирамидная нервная система. Синдромы поражения подкорковых ганглиев. Паллидарный (акинетико-ригидный) синдром . «Экстрапирамидная система» - моторные пути, не входящие в пирамидную систему, которые поддерживают и перераспределяют мышечный тонус, регулируют автоматические движения (позы, жесты, мимику), обеспечивают готовность мышечного аппарата к выполнению произвольных движений, последовательность включения разных мышечных групп.В экстрапирамидной системе выделяют два отдела: паллидарный и стриарный. Паллидарный отдел составляют бледный шар, черное вещество и красное ядро; стриарный отдел – хвостатое ядро и скорлупа, которые вместе называются полосатым телом. СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ При поражении паллидарного отдела развивается гипертонически-гипокинетический синдром (синдром паркинсонизма). Его основные проявления: ригидность, повышение мышечного тонуса; скованность, замедленность движений, затруднено начало движения, семенящая походка («шаркающая», мелкими шагами); отсутствуют содружественные, речь тихая, монотонная; мимика невыразительная (гипомимия) или отсутствует (амимия)тремор кистей и головы; мелкий почерк (микрография); изменяется характер: человек становится вязким, безынициативным, назойливым. При поражении стриарного отдела развивается гипотонически-гиперкинетический синдром. Проявляется он снижением мышечного тонуса и разнообразными непроизвольными движениями (гиперкинезами ПАЛЛИДАРНЫЙ СИНДРОМ (ПАРКИНСОНИЗМ, АКИНЕТИКО-РИГИДНЫЙ СИНДРОМ) • бедность и маловыразительность движений (олигокинезия), их замедленность (брадикинезия). • Больные малоподвижны, инертны, скованны, при переходе из положения покоя в состояние движения часто застывают в неудобной позе (поза восковой куклы, манекена — феномен каталепсии). • Характерен внешний вид больных — туловище слегка согнуто, голова наклонена вперед, руки согнуты и приведены к туловищу, взгляд устремлен вперед, неподвижен • Затруднено начало двигательного акта — паркинсоническое топтание на месте. • Больной передвигается с трудом, мелкими частыми шажками. • Отсутствуют нормальные физиологические синкинезии, отмечается ахейрокинез (руки при ходьбе неподвижны). • Отсутствие содружественных движений выражается в нарушении инерции, необходимой для равновесия туловища. • Выведенный из состояния равновесия, больной не может выровнять его автоматически. • Если больного толкнуть, он бежит, в направлении толчка: вперед — пропульсия, в сторону — латеропульсия, назад — ретропульсия. • Речь монотонна, тиха (брадилалия) • Почерк мелкий, нечеткий (микрография). • Больные вязки в обращении, прилипчивы (акайрия), мышление замедленно (брадипсихия). • В ряде случаев наблюдаются «парадоксальные кинезии». Так, больные, целыми днями сидящие в кресле, в момент аффективных вспышек и эмоциональных напряжений могут взбегать по лестнице, прыгать, танцевать. • Паркинсонический тремор покоя чаще локализуется в пальцах кисти и проявляется в феномене «катания пилюль», «счета монет». • Дрожание наблюдается в покое и уменьшается при произвольных движениях. • Характерно изменение мышечного тонуса по пластическому типу. • Сопротивление, испытываемое при исследовании тонуса, остается равномерным в начале и в конце движения. • Выявляется феномен «зубчатого колеса». Выявляются постуральные рефлексы: стопный феномен Вестфаля и феномен голени • Феномен Вестфаля — при пассивном тыльном сгибании стопы возникает тоническое напряжение разгибателей стопы (в основном болышеберцовой мышцы) и стопа застывает в положении тыльного сгибания. • Феномен голени — у больного, лежащего на животе с ногами, согнутыми в коленях под прямым углом, при дальнейшем пассивном сгибании голени она застывает в положении сгибания. Субарахноидальное кровоизлияние. Этиология в детском возрасте. Клиника. Лечение. Субарахноидальные кровоизлияния – один из наиболее часто встречающихся видов нарушений мозгового кровообращения у новорожденных. Субарахноидальные кровоизлияния отмечаются нередко у недоношенных, при наложении щипцов, вакуум-экстракторов. Происходит разрыв капилляров и мелких сосудов, излившаяся в подпаутинное пространство кровь вызывает картину нарастающего асептического менингита, поэтому симптомы субарахноидального кровоизлияния часто проявляются не в первые часы после рождения, а на 3 – 4-й день, когда ребенка прикладывают к груди. Возникают частые срыгивания, рвота. Мышечный тонус высокий. Появляются симптомы повышения внутричерепного давления – расхождение черепных швов, напряжение большого родничка, косоглазие. Наблюдаются выраженная общая гиперестезия, тремор, ригидности мышц затылка. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости обнаруживают приместь крови Лечение ребенка, перенесшего родовое кровоизлияние, должно бытькомплексным и непрерывным с первых дней жизни. Эффективность лечебныхмероприятий зависит от ранней диагностики неврологических нарушений. Лечение родовых кровоизлияний в остром периоде должно быть безотлагательном и активным и проводится в специализированном стационаре. Очень важной, определяющей тактику лечения, является консультация детского нейрохирурга проведенная в первые недели после кровоизлияния. Проводится интенсивная терапия включающая дегидратационную, сосудистую, противосудорожную терапию, рассасывающую терапию иногда наружное дренирование боковых желудочков мозга с проведением фибринолиза. ----- Являются результатом разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки. Ранний период после травмы проявляется симптомами раздражения коры головного мозга, включающими в себя психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Могут отмечаться менингиальные симптомы. При постепенном развитии клиники больные предъявляют жалобы на головную боль и боль в спине, локализация которой зависит от места поражения. В большинстве случаев патология развивается остро, непосредственно после травмы. При этом отмечают резкую головную боль, раннее появление менингиальных симптомов, психомоторное возбуждение, эйфорию, бред. Возбуждение больного сменяется его оглушенностью. При исследовании ликвора в нем обнаруживается примесь крови. Лечение включает в себя применение препаратов, улучшающих свертываемость крови (хлорид кальция, глюконат кальция, викасол). Применяется симптоматическое лечение, люмбальные пункции, салуретики Миастенический криз. Лечение. Из клинических рекомендаций Миастенические кризы — быстрая и резкая декомпенсация миастении — жизнеопасные состояния, требующие экстренных лечебных мероприятий. Кризы характеризуются развитием генерализованной резкой мышечной слабости. Самый грозный симптом — нарушения дыхания вследствие слабости мышц грудной клетки, диафрагмы, а также нарушение проходимости дыхательных путей из-за скопления трахеобронхиального секрета. Причинами развития кризов являются интеркуррентные инфекции — бактериальные и вирусные, травмы, хирургические операции, а также прием некоторых лекарств (см. ниже). При миастении кризы возникают чаще и протекают тяжелее, чем при миастенических синдромах. При любом варианте миастенических кризов необходима экстренная госпитализация в отделения реанимации, однако на догоспитальном этапе необходимо проводить мероприятия для восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Симптомы При миастеническом кризе -Величина зрачков-широкие -Пульс-тахикардия -Артериальное давление-нормально или нерезко снижено -Мышечные фасцикуляции-не характерны -Боли в животе; бурная перистальтика кишечника; понос; рвота-не наблюдаются -Одышка, афония, невозможность отхаркивания содержимого ротоглотки-очень характерны ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век. Измерение ЧДД, ЧСС (тахипноэ, тахикардия или брадикардия, неправильный ритм). Измерение АД. Наличие очаговых неврологических симптомов: нарушение речи и глотания (плохо говорит, не понимает обращенную речь); нарушение движений (в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон); нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон); наличие координаторных расстройств (испытывает затруднения при ходьбе, выполнении мелких движений, пользовании предметами, чувствует сильное головокружение в покое или при движениях и др.); нарушение зрения (двоение, слепота). Важно! Каждый пациент с признаками миастении должен рассматриваться как пациент с потенциально возможной острой дыхательной недостаточностью. Обращают внимание на нарушения частоты, глубины и ритма дыхания, участие "вспомогательной" мускулатуры, обычно не участвующей в акте дыхания. Поэтому в первую очередь оцениваются следующие признаки: одышка; ограниченная экскурсия грудной клетки и живота при вдохе; парадоксальное движение грудной клетки при дыхании; западание межреберных мышц на вдохе; попытка опираться руками при вдохе. Алгоритм экстренных мероприятий при любом варианте кризов (D,4). Купирование нарушений дыхания: санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева во избежание аспирационного трахеобронхита и пневмонии; Интубация трахеи или перевод на ИВЛ — в зависимости от степени тяжести состояния больного. Назначение цефалоспоринов при первых признаках пневмонии. Адекватное энтеральное или — при бульбарных нарушениях — парентеральное питание. Алгоритм экстренных мероприятий при миастеническом кризе (D,4): Прозерин в/в по 1–2 мл 0,05% раствора; при необходимости 2–3 раза в сутки. Иммуноглобулин в/в в суточной дозе 400 мг. При неэффективности перечисленных мероприятий дополнительно назначается преднизолон в суточной дозе 100 мг. Для профилактики пневмонии — цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефметазол, цефпирон и др.). Для купирования возбуждения — в/в или в/м 1 мл 0,5% раствора галоперидола (до 20 мг/сут). Методика исследования функций тройничного нерва Тройничный нерв(V). При осмотре можно определить атрофию жевательной (М masseter)и височной (М. temporalis)мышц, а при пальпации пораженных мышц во время акта жевания - слабость и дряблость их на стороне очага. При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону слабой мышцы [за счет нормального сокращения крыловидных мышц (Mm. pterygoidei)]на здоровой стороне. Проводится пальпация точек выхода трех ветвейV черепного нерва(болевые точки). Для первой ветви - надглазничное отверстие (For. supraorbitalis),для второй - подглазничное отверстие (For. infraorbitalis),для третьей - подбородочное отверстие (For. mentalis). Исследуют болевую и тактильную чувствительность на лице спомощью иголочки и щеточки - по зонам трех ветвей (сверху вниз) и по сегментарным зонам Зельдера (от уха к губам) у детей старше 5 лет. Также исследуют рефлексы: • корнеальный и конъюнктивальный -в ответ на прикосновение ватки к роговице или конъюнктиве происходит смыкание века; • надбровный -при ударе молоточком по краю надбровной дуги веки смыкаются; • нижнечелюстной - при постукивании по горизонтальной ветви нижней челюсти рот закрывается. V пара (тройничный нерв). Его двигательные волокна обеспечивают жевание, а чувствительные – иннервируют кожу лица, слизистую оболочку полости рта, носа, глазные яблоки, зубы. Методика исследования. Выясняют, не испытывает ли больной болей в области лица. Проверяют болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо. Исследуют роговичный рефлекс, поверхностную чувствительность в области ветвей тройничного нерва и в зонах сегментарной иннервации. Двигательную функцию тройничного нерва оценивают по отклонению челюсти в сторону при открывании рта, снижению тонуса и гипотрофии жевательных мышц, изменению нижнечелюстного рефлекса. Симптомы поражения. Самый частый вид поражения тройничного нерва – невралгия. Появляются приступы сильнейших болей в проекции одной из ветвей нерва с болевой гримасой, слезотечением и покраснением лица. В межприступном периоде беспокоят неприятные ощущения, выявляются болезненность точки выхода и гипестезия в зоне пораженной ветви. При поражении нижнечелюстной ветви жевательные мышцы на стороне поражения атрофичны, снижен нижнечелюстной рефлекс, при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону 5....ЗАДАЧА.Больной жалуется на постоянные головные боли общего характера, приступообразно усиливающиеся при натуживании, кашле, чихании. На высоте приступа головных болей может возникать тошнота и рвота. Периодически возникает ощущение онемения в левой руке. При осмотре: незначительно оживлены сухожильные рефлексы- с преобладанием в левой руке. Имеется болевая и тактильная гипестезия в левой руке (в области кисти и предплечья). На обзорных краниограммах обнаруживается усиление рисунка «пальцевых» вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла. При офтальмоскопии - явление застоя сосков зрительных нервов. Вопросы:1.Где находится очаг?2. Характер патологического процесса?3. Клинические синдромы? Опухоль желудочка. Повышенное вчд - боли в башке при кашле, чихании. Центр монопарез. Лобно-теменная область(боковые желудочки). очаговый, общемозговой. Гипертензионно-гидроцефальный Билет № 13 Симптомы поражения спинного мозга на различных уровнях. |