Билет 1 Синдром верхнеглазничной щели
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Диагностика: клинический осмотр электронейромиография генетический анализ - ДНК-диагностика мышечная биопсия биохимическое исследование ферментов крови (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ) на фотометре; исследование иммунологического статуса (T3, T4, T8, CD4/CD8, CD25, IgA, IgМ, IgG) ЭКГ, при необходимости холтеровский мониторинг ЭКГ; ЭхоКГ; спирография; консультация ортопеда, педиатра, кардиолога, психиатра (по показаниям); МРТ головного, спинного мозга; УЗДГ, цветное дуплексное сканирование; денситометрия костей Лечение: Радикального лечения не существует Проводятся попытки генной терапии, терапии стволовыми клетками. Используется поддерживающая терапия: креатина моногидрат, антиоксиданты, таурин Лечение направлено на поддержание физической активности пациента, улучшения качества его жизни, улучшение белкового и энергетического обмена в мышцах, нормализации витаминного баланса в организме, стимуляцию нервно-мышечной передачи, усиление капиллярного кровотока и др. Сбалансированное лечебное питание Массаж и ЛФК Ортопедическое лечение Классификация мигрени. Диагностика. Критерии. Лечение. Мигрень (М) — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли. Мигрень рассматривается как заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся пароксизмальными приступами головной боли пульсирующего характера чаще в одной половине головы (гемикрания), сопровождающимися в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света (фотофобией) и громких звуков (фонофобией). Мигренью страдает взрослого населения. У женщин М наблюдается в раза чаще, чем у мужчин. Классификация: мигрень без ауры, мигрень с аурой, хроническая мигрень, осложненная мигрень Фазы приступа мигрени Продромальный период - 24-48ч Аура - 1 час Стадия головной боли - 4-72ч Стадия разрешения - 24-48ч Диагностические критерии мигрени без ауры - односторонная локализация - преимущественно глазнично-лобно-височная локализация - пульсирующий характер боли - интенсивность боли от средней до значительной - головная боль ухудшается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице) - головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота/рвота, фотофобия, фонофобия Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении) Мигрень с аурой. Аура - эпизод очаговой неврологической симптоматики, непосредственно предшествующий цефалгии. Механизм ауры Фазу ауры связывают с волной мощной и медленно распространяющейся по коре головного мозга деполяризацией. Вслед за последней происходит потеря возбудимости (депрессия). Это явление, иногда сравниваемое с цунами, называется распространяющейся корковой депрессией. Мигрень с типичной аурой (зрительные растройства: мерцающая скотома, дефекты поля зрения, деформация зрительного восприятия - точечное, мозаичное, кубистическое восприятия) Мигрень с аурой в виде гемисенсорных симптомов, гемипарезов и афазических нарушений Базилярная мигрень. Проявлением ауры при ней являются симптомы дисфункции ствола мозга Редко - офтальмоплегическая и ретинальная мигрень Диагностические критерии мигрени с аурой - симптомы ауры полностью обратимы - аура продолжается менее 60 минут - аура сопровождается головной болью или она возникает в течении не менее 60 минут после ауры - головная боль имеет характеристики мигрени без ауры (СМОТРИ ВЫШЕ) - редко головная боль может вовсе отсутствовать Мигренозный статус - крайне тяжелое состояние, которое может закончится мигренозным инсультом. Диагностика является исключительно клинической и основана на данных: • анамнеза жизни • анализе характеристик головной голи (ГБ) и их соответствии диагностическим критериям • анализе дневника ГБ, который позволяет отличить приступ мигрени от приступа ГБН и других ГБ; • о частоте приступов (ГБ≤15 дней/мес — эпизодическая мигрень; ГБ≥15 дней/мес — хроническая мигрень) • о злоупотреблении обезболивающими препаратами (лекарственный абузус) • наличии коморбидных нарушений, которые способствуют хронизации М и требуют лечения Дополнительные исследования У пациентов с мигренью, как и при других первичных ГБ, большинство методов исследования (ЭЭГ, УЗДГ и ДС сосудов головы и шеи, рентгенография черепа, МРТ/ КТ исследование глазного дна) неинформативны; их проведение нецелесообразно, поскольку ни один из методов не выявляет специфических для мигрени изменений. Лечение мигрени Купирование приступа мигрени Препараты с неспецифическим механизмом действия - анальгетики (парацетомол 500-1000мг, ацетилсалициловая кислота 500-1000мг) - НПВС (ибупрофен, наппроксен, индометацин) - комбо препараты (седалгин, пенталгин, солпадеин) Препараты со специфическим механизмом действия - триптаны (агонисты серотониновых рецепторов): суматриптан (имигран, амигренин, тримигрен), заолмитриптан (зомиг), наратриптан (нарамиг) - препараты эрготамина (эрготамина тартрат, дигидергот-спрей) - комбо эрготамина с кофеином (кафергот) Средства рефлекторного воздействия - горчичники на заднюю поверхность шеи - горячие ножные ванны - смазывание висков ментоловым карандашом Профилактическое лечение в межприступный период (при частоте приступов 3 и более раз в месяц, а также при тяжелом тячении редких пароксизмов мигрени с аурой) Режим Антисеротониновая диета - ограничить сыр, сельдь, шоколад, маринады, консервы, орехи, цитрусовые, бананы, кофе, копченности, алкашку, особенно красные вина (пиздец людям хуево живется с мигренью, не побухать, не пожрать нормально) Акупунктура (по-русски говоря иглоукалывание) Массаж головы и воротниковой зоны Психотерапия Исследование больного с общемозговым синдромом. Возникает вследствие повышения внутричерепного давления, увеличения объема мозга, затруднения оттока цереброспинальной жидкости через ликворопроводящие пути, раздражения сосудов и оболочек мозга, ликвородинамических нарушений. К ОБЩЕМОЗГОВЫМ СИМПТОМАМ ОТНОСЯТ нарушения сознания, головную боль, головокружение, рвоту, генерализованные судорожные приступы. Эти симптомы могут иногда возникать и как проявление локального поражения мозга. Головная боль - распирающая, по всей голове, преимущественно лоб и затылок - возникает или усиливается ночью или утром; Рвота (вследствии прямого или опосредованного раздражения триггерных зон на дне ромбовидной ямки) - не связанная с приемом пищи - не приносящая облегчения - повторная или многократная - часто провоцируется изменением положения головы Головокружение Нарушение сознания - психомоторное возбуждение - сомналентность – легкая степень нарушения сознания. Характеризуется заторможенностью, сонливостью, дезориентированностью, вялостью, безучастием к окружающему. - сопор, кома Судороги У детей раннего возраста: - монотонный «мозговой» крик, выбухание и напряжение большого родничка - разсхождение швов черепа - «Звук арбуза или треснувшего горшка» при перкуссии черепа (С-м Мацевена) - Беспокойство, снижение аппетита, срыгивание ИССЛЕДОВАНИЕ: опрос-жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевание,вопросы про головную боль,измерить ад, измерить вчд. 5....ЗАДАЧА. У больного 33 лет имеются постоянные клонические судороги в правой половине лица, кисти и правой ноге. Судороги уменьшаются в покое и резко нарастают при волнении и движении. Во сне уменьшаются, но не исчезают. Болен 8 месяцев. Заболел остро на восьмой день пребывания в турпоходе по Горному Алтаю. Поднялась температура до 40°, появились судороги в правой руке и ноге, расстроилась речь. На вторые сутки потерял сознание. Очнувшись через 2 дня, обнаружил, что правая рука и нога неподвижны. Через 5 дней движения восстановились, и спустя две недели слабость исчезла. Чувствовал себя здоровым. Однако через 2 месяца появились выше описанные судороги, которые нарастают в своей интенсивности, затрудняют передвижение, работу, лишают больного сна. При неврологическом осмотре выявлена грубая сглаженность правой носогубной складки. Речь напоминает скандированную, однако больной отмечает, что сам задерживает произношение, чтобы переждать судорожное сокращение мышц лица. Язык при высовывании склоняется вправо. Сила в правой руке 3 балла, слева- 5 баллов. Тонус определить затруднительно из-за постоянных толчкообразных сокращений в правой руке и ноге. Сухожильные рефлексы повышены. Справа имеется симптом Бабинского. Вопросы:1.Определить синдромы в первые два месяца и после?2.Предположительный диагноз? План лечения? Клещевой энцефалит. Хронический. Кожевниковская эпилепсия. Общемозговой, общеинфекционный, судорожный, очаговые, гиперкинетический синдром. Центральный гемипарез (12п-язык 7 п-носогубная складка.) гемиплегия, расстройства речи. Из методички: специфическая противоклещевая вакцина. Первый курс: 0,5-1 мл вакцины подкожно трехкратно с интервалами по 5 дней Второй курс через 4-5 недель: 0,5-1 мл вакцины трехкратно с интервалом в 3 дня Третий курс через 5-6 месяцев: по 1 мл вакцины трехкратно с интервалом в 1 день При эпилепсии кожевникова в комплексе противоэпилептические препараты (карбамазепин, клоназепам) анаболические гормоны, метаболические антихолинэстеразные препараты. Лфк Билет № 8 Корково-мышечный путь. Симптомы периферического и центрального паралича. Двигательный путь (корково-мышечный), 2 х нейронный, Нисходящий путь 1 нейрон – центральный – Представлен гигантскими клетками Беца прецентральной извилины (лобная доля). В этой извилине есть соматотоническая проекция (частей тела) в виде перевернутого человека: .В передней трети - рука.Верхняя треть извилины – проекция ноги и туловища..В нижней трети проекция языка, гортани, лица и глотки. • Аксон 1 нейрона идет в толще полушария в составе лучистого венца и формирует два проводящих пути: кортиконуклеарный и кортикоспинальный. 2-й нейрон – периферический! располагается в передних рогах сегментов спинного мозга и двигательных ядрах черепных нервов. • 2 нейрон для рук распологается в передних рогах сегментов С5 – Th1 (шейное утолщение) • 2 нейрон для ног находится в передних рогах сегментов S1-S2 (поясничное утолщение) • Кортикоспинальный путь проходит через передние 2/3 заднней ножки внутреней капсулы, проходит в стволе (сред.м., мост, прод.мозг) компактно и на границе продолговатого мозга и спинного переходит на противоположную сторону, образуя перекрест. • Кортиконуклеарный проходит через колено внутренней капсулы,заканчивается в двигательных ядрах ЧМН При поражении центрального двигательного нейрона возникает центральный паралич, при поражении периферического нейрона – периферический паралич. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ (СПАСТИЧЕСКИЙ) Сегментарный аппарат спинного мозга освобождается от тормозящего влияния коры и его рефлекторная активность патологически повышается. Клин-ки выявл-ся след-е симптомы: Плегия (паралич)- полная потеря способ-ти выполнятъ произв-е дв-я. Гемиплегия (гемипарез) - плегия (парез) половины тела. Параплегия (парапарез) - плегия (парез) рук или ног. Тетраплегия (тетрапарез) - плегия (парез) всех 4х конеч-й. Моноплегия (монопарез) - плегия (парез) 1й конеч-ти. Мышцы эластичны или тверды наощупь, пассив движения соверш-ся с большим трудом. Тонус м повышен в начале дв-я и несколько сниж-ся в конце его. ↑сухож-х и периостал-х рефлексов (гиперрефлексия, анизорефлексия). Патолог-е разгиб-е реф-ы: реф Бабин-о – штрих-е раздраж-е кожи наруж края подошвы от пятки к пальцам. Реф Оппенгейма, реф Гордона, реф Шефера - сдавление ахил сухож-я. Патологич-е сгибат-е реф: реф Россолимо, реф Жуковского - удар молоточком м/у 3и4 пальцами подош стороны. Реф Бехтерева - удар молоточком по тылу стопы Хватат реф Янишевского – непроизв-е схватыв-е и удержив-е предмета, соприкас-ся с ладонью. Пониж-е или полное угас-е кож реф-в (брюшных) на стороне паралича. Патологич-е содружеств-е дв-я (синкинезии) в парализ-х конеч-ях. Для центр гемипареза харак-на поза Вернике-Манна: рука приведена к туловищу, согнута в локт и лучезапяст суставах, нога разогнута в тазобедр и колен суставах, стопа согнута и повернута внутрь Центральный паралич развивается при опухоли головного и спинного мозга, инсульте, тяжелой черепно-мозговой или спинномозговой травме, дцп ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ (ВЯЛЫЙ, АТРОФИЧЕСКИЙ) КЛИНИЧЕСКИ (НА СТОРОНЕ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ) ВЫЯВЛ-СЯ СИМПТОМЫ: 3-ГИПО Отсут-е или огранич-е произвол-х и непроизвол-х дв-й (акинез или гипокинез). Атония или гипотония - потеря или снижение м. тонуса. Арефлексия или гипорефлексия – отсут-е или сниж м. Тонуса. Атрофия или гипотрофия - ↓V или истончение мышц, утрата их норм эластич-ти. Фибриллярные подергив-я – сокращ-я отдел-х м-х пучков. При поражении переднего рога спинного мозга возникают подергивания мышц из-за быстрых непроизвольных сокращений мышечных волокон (фибрилляции) или пучков мышц (фасцикуляции). При этом импульсы исходят из еще не погибших нейронов. Периферический паралич развивается при таких болезнях, как полиомиелит, полиневрит, неврит, радикулит Кровоснабжение головного мозга. Симптомы нарушений кровоснабжения в системе внутренней сонной артерии, бассейнах передней мозговой, средней мозговой артерий. Кровоснабжение осуществляется бассейнами передней, средней и задней мозговыми артериями. Велизиев круг спереди формируется двумя передними мозговыми и одной передней соединительной артерией, сзади задними мозговыми и одной задней соединительной артерией. Передняя мозговая артерия кровоснабжает: медиальную поверхность мозга, верхние отделы лобной т теменной долей, колено внутренней капсулы, часть скорлупы и бледного шара. Средняя мозговая артерия – латеральную поверхность полушарий, глубинные структуры лобной и теменной долей, оставшаяся часть внутренней капсулы, скорлупа, хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро. Задняя мозговая артерия – затылочную долю, медиальную часть височной доли, таламус, задние отделы мозолистого тела. Позвоночная артерия – мозжечок, мост, продолговатый мозг, спинной мозг. Клиника в бассейне сонной артерии(признаки нарушения лобно-теменно-височных долей): - двигательные нарушения (парез, неуклюжести движений) - расстройства чувствительности чаще в дистальных отделах конечности (гиперстезии, парастезии) - нарушение речи - афазии - мнестические расстройства Клиника в вертебрально-базилярной системе: - системное головокружение с оущещением вращения предметов вокруг, шум в ушах, пелена перед глазами - двигательные нарушения - расстройства чувствительности любой комбинации - зрительные нарушения - атаксии - приступы головокружения - альтернирующие синдромы - с-дром Унтерхарншейдта-приступ падения с выкл сознания на 2-3 минуты, мышечная гипотония, после восстановления сознания не может езе неск минут двигать конечностями. Инфаркт в бассейне передней мозговой артерии - контралатеральный спастический парез преимущественно в проксимальном отделе руки и дистальном – ноги. - возможны нарушения мочеиспускания и дефекации. - Характерны рефлексы орального автоматизма и хватательные рефлексы (Янишевского). - Возможны поведенческие изменения – аспонтанность, дурашливость, неопрятность, элементы асоциального поведения. Инфаркты в бассейне средней мозговой артерии - контралатеральные грубые гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии. - афазии, алексии, аграфии, апраксии Инфаркт в бассейне передней ворсинчатой артерии - развитие контралатерального гемипареза, гемианестезии, иногда – гомонимной гемианопсии. - Возможны вазомоторные нарушения в паретичных конечностях. Задние мозговые артерии и их ветви кровоснабжают – сочетание контралатеральных гемигипестезии, гиперпатии, дизестезии и таламических болей. - наблюдается симптом «таламической руки» (предплечье согнуто и пронировано, кисть – в положении сгибания, пальцы согнуты в пястно фаланговых суставах). - непроизвольные движения по типу псевдохореоатетоза. - в контралатеральных конечностях возможны атаксия и интенционный тремор Лечение внутричерепной гипертензии у детей. Причины повышение ВЧД - увеличение объема одного из нормальных структурных компонентов - патологическое объемное образование - нервные инфекции - менингиты, энцефалиты Клиника: головная боль, тошнота, рвота, застой ДЗН, судороги Принципы лечения:- борьба с отеком головного мозга, - удаление патологических объемных образований Лечение: Осмотические диуретики - маннитол в/в 1 г/кг каждые 6 часов - глицерол в/в 250мл 1% р-ра каждые 6 часов ГКС - дексаметазон 16-24 мг/сут в/в или в/м Методика исследования функции V, VII, VIII черепных нервов. V ПАРА (ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ). Его двигательные волокна обеспечивают жевание, а чувствительные – иннервируют кожу лица, слизистую оболочку полости рта, носа, глазные яблоки, зубы. Методика исследования. Выясняют, не испытывает ли больной болей в области лица. Проверяют болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо. Исследуют роговичный рефлекс, поверхностную чувствительность в области ветвей тройничного нерва и в зонах сегментарной иннервации. Двигательную функцию тройничного нерва оценивают по отклонению челюсти в сторону при открывании рта, снижению тонуса и гипотрофии жевательных мышц, изменению нижнечелюстного рефлекса. Симптомы поражения. Самый частый вид поражения тройничного нерва – невралгия. Появляются приступы сильнейших болей в проекции одной из ветвей нерва с болевой гримасой, слезотечением и покраснением лица. В межприступном периоде беспокоят неприятные ощущения, выявляются болезненность точки выхода и гипестезия в зоне пораженной ветви. При поражении нижнечелюстной ветви жевательные мышцы на стороне поражения атрофичны, снижен нижнечелюстной рефлекс, при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону VII ПАРА (ЛИЦЕВОЙ НЕРВ). Управляет мышцами лица и шеи, содержит вегетативные волокна к слюнной и слезным железам, обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка. Методика исследования.Определяют состояние мимических мышц в покое и при двигательной нагрузке. Больного просят поднять, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы, надуть щеки, посвистеть. Исследуют вкус на передних двух третях языка, нанося пипеткой на правую и левую половины языка капли водных растворов сладкого, соленого, кислого и горького вкуса. Симптомы поражения.Самый частый вид поражения этого нерва – периферический паралич лицевых мышц. Лицо асимметрично, пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, сглажены складки лба и носогубная складка, невозможно наморщить лоб, глаз не закрывается, угол рта опущен, при оскаливании зубов угол рта перетягивается в здоровую сторону, затруднен прием пищи, свист. При одновременном поражении чувствительных и вегетативных волокон лицевого нерва возникает сухость глаза, утрачивается вкус на передних двух третях языка на стороне поражения. Периферический паралич встречается при неврите лицевого нерва, поражении мосто-мозжечкового угла, переломе основания черепа. Центральный паралич лицевых мышц развивается при поражении первого нейрона на протяжении от передней центральной извилины до двигательного ядра. Этот паралич проявляется сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта на стороне, противоположной очагу; верхняя половина лицевой мускулатуры не страдает. Центральный паралич встречается при инсульте, опухоли головного мозга. Утрата вкусовой чувствительности называется агевзией, понижение – гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности – гипергевзие. |