Больной при ходьбе высоко поднимает левую ногу, так как у него отвисает стопа (петушиная походка). Отмечается гипалгезия кожи в области задненаружной поверхности голени и тыла стопы

• Название: Больной при ходьбе высоко поднимает левую ногу, так как у него отвисает стопа (петушиная походка). Отмечается гипалгезия кожи в области задненаружной поверхности голени и тыла стопы
• Дата: 23.04.2022
• Размер: 2.84 Mb.
• Имя файла: BAZA_NEVROLOG.docx
• Тип: Документы; #492214
• страница: 43 из 45

Нейродегенеративные заболевания по типу «паркинсонизм плюс».

Определение. Этиология, патогенез. Эпидемиология. Клиника: паркинсоническая и «плюсовая» симптоматика. Рациональность применения противопаркинсонических средств. Представление о пищевом режиме. Представления о повседневной активности.

Представления о ЛФК, сан-кур лечении, физиотерапии. Представление о социальной адаптации. Элементы рациональной психотерапии. Представление о целесообразности госпитализации больных, тактика при обострении соматических заболеваний у больного Немедикаментозные методы в лечении данной группы больных. Психические нарушения, тактика при выявлении. Аффективные расстройства. Когнитивные нарушения, тактика при выявлении. Вегетативные нарушения: Сердечно-сосудистая система, определения, методики диагностики, коррекции. Пищеварительная система, определения, методики диагностики, коррекции. Мочеполовая система, определения, методики диагностики, коррекции. Кожные проявления, определения, методики диагностики, коррекции.

Другие частые виды вторичного паркинсонизма (определение, общие представления). Нейролептический (определение, общие представления, тактика) Токсический (определение, общие представления, тактика). Гидроцефалический (определение, общие представления, тактика). Посттравматический (определение, общие представления, тактика). Постэнцефалитический (определение, общие представления, тактика).

Эссенциальный тремор. Определение. Этиология, патогенез. Эпидемиология. Клиника. Нерациональность применения противопаркинсонических препаратов. Неэффективность леводопы. Применение сосудистых, ноотропных средств.

Представление о пищевом режиме Представления о повседневной активности Представления о ЛФК, сан-кур лечении, физиотерапии Представление о социальной адаптации. Элементы рациональной психотерапии. Представление о целесообразности госпитализации больных, тактика при обострении соматических заболеваний у больного Немедикаментозные методы в лечении данной группы больных Медикаментозная терапия, основные направления терапии - бета-блокаторы, антиконвульсанты, бензодиазепины. Необходимость тщательного подбора. Представление о необходимости и безопасности данного вида терапии. Коррекция расстройств равновесия Аффективные расстройства, связь ЭТ с депрессией, шкалы для выявления. Рациональные варианты терапии Сердечно-сосудистая система, связь ЭТ и гипертонии. Рациональные варианты терапии.

Мышечные дистонии. Определение. Этиология, патогенез. Эпидемиология. Классификация. Клиника. Лечебные подходы в соответствии с клинико-патогенетическим видом дистонии. Основные группы тонолитиков. Современные возможности коррекции. Представления о повседневной активности.Представления о ЛФК, сан-кур лечении, физиотерапии. Представление о социальной адаптации. Элементы рациональной психотерапии. Представление о целесообразности госпитализации больных, тактика при обострении соматических заболеваний у больного Немедикаментозные методы в лечении данной группы больных.

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся повторными эпилептическими припадками. Заболеваемость эпилепсией составляет 6-7 случаев на 1 тыс. населения.

Этиология, патогенез и классификация. Эпилептический припадок развивается вследствие распространения чрезмерных нейронных разрядов из очага эпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок). Он может быть следствием различных заболеваний и патологических состояний:

• 
  Пре - и перинатальных нарушений (инфекционных заболеваний в период беременности, родовой травмы, асфиксии новорожденных и др.);
  
• 
  инфекционных заболеваний ЦНС;
  
• 
  токсического поражения ЦНС (этанолом, угарным газом, свинцом, ртутью, лекарственными средствами и др.);
  
• 
  черепно-мозговой травмы;
  
• 
  цереброваскулярных заболеваний;
  
• 
  дисметаболических энцефалопатии;
  
• 
  опухоли головного мозга;
  

8) наследственных заболеваний;
9) лихорадки;

10) дегенеративных заболеваний головного мозга.

В этих случаях заболевание расценивается как симптоматическая эпилепсия. Однако у большинства (²/з) больных эпилепсией не удается установить этиологию заболевания, что расценивается как генуинная, или идиопатическая, эпилепсия. В генезе идиопатической эпилепсии обсуждается роль наследственных факторов, потому что 3-6% больных имеют семейный анамнез заболевания. При МРТ у многих больных идиопатической эпилепсией выявляют уменьшение нижнемедиальных отделов височных долей и изменение интенсивности сигнала от них, что указывает на вероятность перинатального повреждения головного мозга.

Клиническая картина. Заболевание может развиться в любом возрасте в виде эпилептического припадка. У многих больных наблюдается только один тип припадков.

Большой судорожный припадок проявляется потерей сознания и непроизвольной двигательной активностью. В начале припадка больной иногда издает крик, все его тело напрягается, затем он теряет сознание и падает, его челюсти сжимаются, часто вызывая прикус языка, дыхание останавливается и нередко происходит непроизвольное мочеиспускание.

Абсансы представляют кратковременную (обычно 2-10 с, редко более 30 с) потерю сознания. В период припадка больной продолжает сидеть или стоять, нередко наблюдаются подергивания век и ритмичные (3 раза в секунду) движения рук или пальцев. Абсансы начинаются в детстве, чаще в возрасте 4-12 лет.

Простые парциальные припадки протекают при сохранении сознания и проявляются повторяющимися движениями в одной из частей тела, жевательными движениями, вращательными и познотоническими движениями (парциальный моторный припадок) или зрительными, вкусовыми, слуховыми ощущениями, онемением и парестезиями в половине тела, конечности (парциальный сенсорный припадок) либо тошнотой, рвотой и профузным потоотделением (парциальный вегетативный припадок). Припадок продолжается от 10 с до 3 мин.

Эпилептический статус — состояние, при котором развивается один продолжительный (более 30 мин) парциальный или генерализованный припадок либо серия повторяющихся друг за другом, через небольшие интервалы времени припадков. В перерывах между припадками больной может реагировать на раздражители и даже выполнять простейшие инструкции, однако полностью сознание не восстанавливается. Развитие статуса часто связано с резким прекращением приема противоэпилептических средств.

Диагностика эпилепсии основывается на факте наличия припадков и результатах электроэнцефалографии, которая выявляет эпилептическую активность в период припадка. При тонико-клонических судорогах на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируется постоянный ряд ритмичных спайков или острых волн, подавляющих нормальный основной ритм. Во время абсанса на ЭЭГ наблюдаются ритмичные комплексы пик-волна, частотой 3 Гц. Ведущее значение в установлении причины эпилепсии имеют КТ или МРТ головы, которые следует проводить всем больным, страдающим эпилептическими припадками. В предупреждении повторных эпилептических припадков ведущее значение имеют рациональный режим труда и отдыха, исключение приема алкоголя, обеспечение нормального ночного сна, исключение других факторов, провоцирующих припадки, и регулярный прием противоэпилептических препаратов.

Лечение: Выбор противоэпилептического средства зависит от припадков. При больших судорожных и парциальных припадках препараты выбора — карбамазепин (финлепсин) по 8-20 мг/ кг/сут, вальпроаты (депакин) по 10-50 мг/кг/сут или ди-фенин (фенитоин) по 5-10 мг/кг/сут, препараты резерва — фенобарбитал (люминал) по 2-4 мг/кг/сут у взрослых и по 3-8 мг/кг/сут у детей, а также ламотриджин (ламиктал) по 50-200 мг/сут, габапентин (нейронтин) по 1200 мг/сут, топирамат (топомакс) по 200-600 мг/сут. При абсансах препараты выбора — этосуксимид (суксилеп) по 10-25 мг/кг/сут и вальпроаты (депакин), препараты резерва — ламотриджин (ламиктал), клоназепам по 2-6 мг/сут. При миоклонических припадках препараты выбора — вальпроаты (депакин) и бен-зодиазеиины, клоназепам, препарат резерва — ламотриджин (ламиктал). Прием препаратов должен быть непрерывным и длительным. Если на протяжении 3 лет припадки отсутствуют на фоне лечения, то возможно постепенно (в течение 1 -2 лет) под контролем электроэнцефалографии уменьшить дозы препаратов до полной отмены. Прекращать лечение не рекомендуется в пубертатном периоде. Низкая эффективность противоэпилептической терапии чаще отмечается 1 гри парциальных припадках, выраженных психических изменениях, задержке психомоторного развития у детей.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения обсуждается возможность хирургического удаления эпилептического очага, которое чаще используется при выявлении в коре головного мозга эпилептического очага по данным электроэнцефалографии, МРТ и позитронно-эмиссионной томографии головы.

9. Вопросы по теме занятия

1. Характеристика гипертонически-гипокинетического синдрома

Компетенции: ПК-6, ПК-9

2. Какие существуют виды эпилепсии

Компетенции: ПК-9, ПК-15

3. Каков этиопатогенез болезни Паркинсона

Компетенции: ПК-6, ПК-16

4. Клинические формы БП

Компетенции: ПК-9, ПК-16

5. Что такое эпилептический статус

Компетенции: ПК-6, ПК-15

10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ХОРЕИЧЕСКОГО ГИПЕРКИНЕЗА:

1) вычурная походка с перекрестом ног или периодическим их подгибанием, особенно, когда за пациентом осуществляется явное наблюдение, исчезающая, когда пациент не знает о наблюдении;

2) «пьяная походка»;

3) гримасничанье, «танцующая» походка; непроизвольные мышечные подёргивания в различных мышечных группах со смещением конечностей;

4) непроизвольные подёргивания в различных мышечных группах со смещением конечностей с потерей сознания;

5) «шаркающая» походка;

Правильный ответ: 3

Компетенции: ПК-9, ПК-15

2. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ НЕ ВОЗНИКАЮТ ПРИ:

1) менингите;

2) субарахноидальном кровоизлиянии;

3) ушибе головного мозга;

4) опухоли головного мозга;

5) сотрясении головного мозга;

Правильный ответ: 5

Компетенции: ПК-6

3. ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ НАБЛЮДАЮТСЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ:

1) обонятельного бугорка;

2) обонятельной луковицы;

3) височной доли;

4) теменной доли;

5) затылочной доли;

Правильный ответ: 3

Компетенции: ПК-16

4. ПРИ ЭЭГ-ИССЛЕДОВАНИИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЭПИАКТИВНОСТИ НЕОБХОДИМО ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБ:

1) приём нитроглицерина;

2) ортостатическая проба;

3) фотостимуляция, гипервентиляция;

4) раздражение электрическим током;

5) физическая нагрузка;

Правильный ответ: 3

Компетенции: ПК-15

5. НАИБОЛЬШЕЙ ИНФОРМАТИВНОСТЬЮ ЭЭГ-ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАДАЕТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

1) черепно-мозговая травма;

2) опухоль головного мозга;

3) арахноидит;

4) эпилепсия;

5) менингит;

Правильный ответ: 4

Компетенции: ПК-9, ПК-15

6. АБСАНСЫ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:

1) нарушением сознания без судорог;

2) тонико-клоническими судорогами без нарушений сознания;

3) только тоническими судорогами;

4) миоклониями;

5) волнообразным распространением судорог с одной группы мышц на всю половину тела;

Правильный ответ: 1

Компетенции: ПК-6

7. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ ПРИ ПАРКИНСОНИЗМЕ:

1) гипокинезия;

2) ригидность;

3) тремор покоя;

4) постурально-кинетический тремор;

5) постуральная неустойчивость;

Правильный ответ: 1

Компетенции: ПК-15

8. ИНФОРМАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СОСУДИСТОГО ПАРКИНСОНИЗМА:

1) КТ ГМ, МРТ ГМ, ПЭТ;

2) спинномозговая пункция;

3) рентгенография черепа;

4) РЭГ;

5) ЭЭГ;

Правильный ответ: 1

Компетенции: ПК-15, ПК-16

9. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНАЯ ГРУППА ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА НА 3-5 СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1) спазмолитики;

2) холинолитики;

3) ноотропы;

4) леводопа;

5) витамины;

Правильный ответ: 4

Компетенции: ПК-15, ПК-16

10. БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА ПРОЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ СИНДРОМАМИ:

1) хореоатетоидным;

2) акинетико-ригидным;

3) вестибуломозжечковым;

4) пирамидным;

5) гиперкинетическим;

Правильный ответ: 2

Компетенции: ПК-15, ПК-16

11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов

1. У ребёнка отмечаются быстрые, неожиданные, размашистые движения, совершаемые без напряжения и лишённые стереотипности. В них принимают участие мышцы лица и конечностей. Мышечный тонус снижен.

Вопрос 1: Какие структуры повреждены.;

Вопрос 2: Как называется данный синдром.;

Вопрос 3: Какова частая причина поздней диагностики данного гиперкинеза.;

Вопрос 4: С какими заболеваниями необходимо дифференцировать.;

Вопрос 5: Как называется гиперкинез?;

1) Поражена стриарная система;

2) Гипотонически-гиперкинетический;

3) Позднее обращение родителей, так как предполагают, что ребенок гримасничает.;

4) С другими гиперкинезами;

5) Хореический гиперкинез;

Компетенции: ПК-6

2. У больного отсутствуют параличи и парезы, но движения его затруднены, выполняются в замедленном темпе, отличаются выраженной бедностью

Вопрос 1: Как называется такой тип поражения движений;

Вопрос 2: Какие структуры повреждены;

Вопрос 3: Как называется данный синдром;

Вопрос 4: Для какого заболевания характерно такое поражение;

Вопрос 5: Что такое гипомимия;

1) Олиго и брадикинезия;

2) Поражена паллидо-нигральная система;

3) Гипертонически-гипокинетический;

4) Болезнь Паркинсона;

5) «Бедность», замедленность мимики;

Компетенции: ПК-6

3. Больная 70 лет жалуется на головные боли, больше в утренние часы, которые иногда сопровождаются рвотой. Накануне, впервые в жизни, развился приступ клонических судорог в правой кисти, без потери сознания, который длился около 10 мин. В неврологическом статусе: сглажена правая н/г складка, язык отклоняется вправо, снижена сила в правой руке, особенно кисти до 4 б., сухожильные рефлексы D>S. На глазном дне: начальные явления застоя дисков зрительных нервов.

Вопрос 1: Поставить топический диагноз;

Вопрос 2: Поставить клинический диагноз;

Вопрос 3: Назначить лечение;

Вопрос 4: Какое обследование необходимо;

Вопрос 5: При сохранении эпиприступов после оперативного лечение – какова тактика;

1) Поражен средний отдел передней центральной извилины слева;

2) Опухоль головного мозга, с синдромом Джексоновской эпилепсии;

3) Консультация нейрохирурга - лечение оперативное;

4) МРТ головного мозга;

5) Назначение противосудорожных препаратов;

Компетенции: ПК-16

4. Больную И., 82 лет беспокоит дрожание рук, умеренно затрудняющее самообслуживание и письмо, которое усиливается при движении и уменьшается в покое, а также дрожание головы по типу «нет-нет». Впервые отметила дрожание рук лет 12 назад на фоне стресса. Дрожание симметричное, медленно прогрессирует. У матери и бабушки больной был тремор подобного характера. В неврологическом статусе: зрачки D=S, легкая слабость конвергенции. Легкая асимметрия правой носогубной складки. Мышечная сила и тонус в конечностях сохранены. Сухожильные рефлексы высокие, без чёткой разницы. Патологических рефлексов нет. Определяется постурально-кинетический, высокочастотный, мелкоамплитудный тремор пальцев рук, умерено затрудняющий самообслуживание. В позе Ромберга – легкая неустойчивость. Ходьба с элементами атаксии. Гипокинезии нет. МРТ ГМ – без патологии.

Вопрос 1: Выделить клинические синдромы;

Вопрос 2: Поставить топический диагноз;

Вопрос 3: Поставить клинический диагноз;

Вопрос 4: Какие дополнительные методы обследования могут подтвердить ди-агноз;

Вопрос 5: Назначить лечение, указать препараты каких групп рационально ис-пользовать в терапии данного заболевания;

1) Синдром постурально-кинетического тремора;

2) Экстрапирамидная система;

3) Эссенциальный тремор, умеренно прогредиентное течение;

4) Диагностика осуществляется по клинической симптоматике и наслед-ственно отягощенному анамнезу;

5) Терапия ЭТ средней степени тяжести симптоматическая и проводится по желанию больного. Рационально применение бета-блокаторов: пропранолол 60 мг/сут., карведилол12,5-25мг/сут., при их неэффективности антиконвульсант клоназепам 2-6 мг/сут;

Компетенции: ПК-6

5. Больная А.,76 лет жалуется на скованность в конечностях, больше в левых, которая затрудняет самообслуживание, иногда дрожание в них, как правило, в покое, замедленность движений, нарушение ходьбы со снижением длины и высоты шага (при ходьбе тянет вперед), частые падения. Считает себя больной в течение 7 лет, когда впервые стала замечать скованность в левых конечностях, снижение длины шага. Отмечает медлен-ное прогрессирование симптоматики с вовлечением в процесс и правых ко-нечностей около полугода назад. В неврологическом статусе: зрачки D=S, слабость конвергенции. Легкая асимметрия правой носогубной складки. Язык по средней линии. Глотание и фонация в норме глоточные рефлексы высокие. Вызываются рефлексы орального автоматизма. Гипомимия. Гипокинезия. Сухожильные рефлексы S=D. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу, больше справа. На момент осмотра тремора нет. Пальценосовую и коленопяточную пробы выполняет удовлетворительно. Выражена постуральная неустойчивость (про- и ретропульсия). Походка мелкими шаркающими шагами, корпус наклонен вперед. МРТ ГМ – без патологии.