Больной при ходьбе высоко поднимает левую ногу, так как у него отвисает стопа (петушиная походка). Отмечается гипалгезия кожи в области задненаружной поверхности голени и тыла стопы
 Скачать 2.84 Mb.
|
|
Вопрос 1: Выделить клинические синдромы; Вопрос 2: Поставить топический диагноз; Вопрос 3: Поставить клинический диагноз; Вопрос 4: Назначить необходимые методы обследования; Вопрос 5: Назначить лечение, указать препараты каких групп рационально ис-пользовать в терапии данного заболевания; 1) Акинетико-ригидный синдром, синдром паркинсонизма; 2) Экстрапирамидная система, черная субстанция, нигростриарные нейроны; 3) Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, умеренно прогредиент-ное течение; 4) Диагностика осуществляется по клинической картине заболевания; 5) С учетом возраста (старше 70 лет) целесообразно начать терапию с препа-ратов леводопы: мадопар 300-600 мг/сут; Компетенции: ПК-15 12. Примерная тематика НИРС по теме 1. Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и эссенциального тремора 2. Диагностика и лечение эссенциального тремора 3. Паркинсонизм плюс, классификация и диагностика 4. Хорея Гентингтона 5. Классификация гиперкинезов 13. Рекомендованная литература по теме занятия - обязательная: Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник. В 2 т. Т. 1. Неврология / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. - 4-е изд., доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 640 с. : ил. - Текст : электронный. - электронные ресурсы: PUBMED (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) eLIBRARY.RU (http://elibrary.ru/defaultx.asp) Elsevier (http://www.elsevierscience.ru/news/357/) 1. Тема № 10. Систематизация изученного (Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-8, ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-15, ПК-16, ПК-22) 2. Разновидность занятия: комбинированное 3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный 4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Одной из самых важных конечных целей обучения студентов медицинского университета является клинически грамотная способность распознавания болезни, правильная оценка состояния больного в лечебном и прогностическом плане. Методология постановки неврологического диагноза имеет свои особенности в отличие от других специальностей, что делает актуальной данную проблему 5. Цели обучения - обучающийся должен знать критерии диагноза неврологических заболеваний., критерии диагноза различных неврологических заболеваний;, этиологию, патогенез, классификацию заболеваний, диагностический и лечебный алгоритм, тактику ведения пациентов с различными заболеваниями внутренних органов., уметь выявить центральный и периферический паралич-парез конечностей., выявить расстройства чувствительности, выявить глазо-двигательные расстройства., диагностировать атаксию., собирать, хранить, соверщать поиск и переработку информации в медицинских системах, оказать первую помощь при неотложных состояниях больным неврологического профиля, выявить нарушения чмн., владеть навыком определения менингеального синдрома, навыком оказания неотложной помощи при миастеническом кризе., навыком оказания неотложной помощи при холинэргическом кризе., навыком оказания неотложной помощи при болевом синдроме в позвоночнике., навыком оказания неотложной помощи при ишемическом и геморрагическом инсульте., определением статуса пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести неврологический осмотр, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, навыком исследования болевой, температурной и проприоцептивной чувствительности., навыком определения мозжечковой, сенситивной, функциональной, вестибулярной атаксии., навыком оценки экстрапирамидных нарушений. 6. Место проведения и оснащение занятия: - место проведения занятия: помещение № 13 (комната для практической подготовки обучающихся) - оснащение занятия: видеопроектор, неврологические молотки, иголки, камертоны 7. Структура содержания темы (хронокарта) Хронокарта
8. Аннотация (краткое содержание темы) Методика и методология неврологического диагноза имеет свои отличительные особенности. Начальный этап формирования неврологического диагноза характеризуется выявлением у больного субъективных симптомов болезни или жалоб больного, детализация которых имеет чрезвычайно важное клиническое значение. К примеру, при жалобе больного на головную боль следует выяснить ее постоянство и длительность, локализацию и иррадиацию, время возникновения в течение суток, связь с изменением метеоусловий или положением головы, усиление под действием яркого света или сильного, шума и т.д. Так головная боль при опухолях головного мозга будет почти постоянной с усилением под утро, может иметь связь с положением головы, сопровождаться рвотой и т.д. Далее врач приступает к подробному соматическому и неврологическому осмотру больного. В процессе исследования неврологического статуса могут выявляться симптомы поражения: черепно-мозговых нервов, двигательной, координаторной, чувствительной систем и высших мозговых функций, т.е. объективные симптомы заболевания. Затем приступают к следующему этапу формирования неврологического диагноза – формированию неврологического синдрома. Неврологический синдром – это совокупность симптомов, отражающих состояние нервной системы, позволяющий определить локализацию патологического процесса, то есть поставить топический диагноз. Выявление ведущего синдрома или синдромов и поставленный топический диагноз это уже значительная ступень к установлению полного нозологического диагноза. В результате клинических наблюдений установлена определенная связь отдельных клинических синдромов с нозологическими формами заболеваний. Так, например, менингеальный синдром свидетельствует о поражении мозговых оболочек и чаще всего встречается при различных формах менингитов, при субарахноидальных кровоизлияниях, черепно-мозговых травмах и т.д. Далее приступают к следующему этапу формирования нозологического диагноза, который включает оценку параклинических методов исследования: лабораторных, рентгенологических, электрофизиологических, ультразвуковых методов исследования церебральных сосудов и гемодинамики, клинико-генетических и методов нейровизуализации головного и спинного мозга. Таким образом, клинический диагноз ставится на основании жалоб больного, анамнеза, данный неврологического статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования. Он должен быть сформулирован так, чтобы отвечать на основные вопросы клинической медицины: характеризовать этиологию заболевания, локализацию патологического процесса, степень и характер функциональных расстройств, стадию и характер течения заболевания. Формулировка клинического диагноза предусматривает выделение основного заболевания, его стадии развития, фазы (ремиссия, обострение), осложнения основного заболевания и сопутствующих болезней. Примеры: - миастения, генерализованная форма с бульбарными расстройствами и нарушением дыхания, резистентная к антихолинэстеразным препаратам, злокачественное течение, стадия обострения; - рассеянный склероз с выраженным нижним спастическим парапарезом, с мозжечковой атаксией и тазовыми нарушениями, вторично-прогредиентное течение, стадия обострения; - ОНМК по типу паренхиматозного кровоизлияния от 25.10.2008г. в бассейне ЛСМА с правосторонней гемиплегией на фоне гипертонической болезни III, риск 4 (подтвержденный КТ). - ОНМК по ишемическому типу от 25.10.2008г. в бассейне ЛСМА с правосторонней гемиплегией на фоне гипертонической болезни III, риск 4, церебрального атеросклероза (подтвержденный КТ) 9. Вопросы по теме занятия 1. Что такое физиологические, патологические рефлексы, их классификация Компетенции: ПК-5, ПК-15 2. Виды атаксий Компетенции: ПК-5, ПК-6 3. Проводящие пути чувствительности Компетенции: ПК-5, ПК-6 4. Кровоснабжение головного, спинного мозга Компетенции: ПК-5, ПК-15 10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов 1. КОРТИКО-СПИНАЛЬНЫЙ ПИРАМИДНЫЙ ПУТЬ НЕ ПРОХОДИТ ЧЕРЕЗ: 1) передняя центральная извилина; 2) внутренняя капсула; 3) зрительный бугор; 4) ствол мозга; 5) боковой столб спинного мозга; Правильный ответ: 3 2. ТЕЛА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕЙРОНОВ РАСПОЛАГАЮТСЯ: 1) в переднем роге спинного мозга; 2) в заднем роге спинного мозга; 3) в зрительном бугре; 4) в передних корешках; 5) в боковых столбах спинного мозга; Правильный ответ: 1 Компетенции: ПК-5, ПК-15 3. ОСНОВНОЙ МЕДИАТОР НЕЙРОНОВ ЧЕРНОЙ СУБСТАНЦИИ: 1) ацетилхолин; 2) норадреналин; 3) дофамин; 4) адреналин; 5) ГАМК; Правильный ответ: 3 Компетенции: ПК-22 4. ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЧЕРВЯ МОЗЖЕЧКА НАБЛЮДАЕТСЯ АТАКСИЯ: 1) динамическая; 2) вестибулярная; 3) статическая; 4) сенситивная; 5) функциональная; Правильный ответ: 3 Компетенции: ПК-11 5. ВЕГЕТАТИВНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ СПИННОГО МОЗГА ЯВЛЯЮТСЯ: 1) передние рога; 2) боковые рога; 3) задние рога; 4) задние столбы; 5) передняя спайка; Правильный ответ: 2 Компетенции: ПК-11, ПК-15 6. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА: 1) афазия; 2) альтернирующий синдром; 3) зрительная агнозия; 4) гиперкинезы; 5) синдром Броун-Секара; Правильный ответ: 2 Компетенции: ПК-5, ПК-7 7. ПРИЗНАКИ, НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: 1) постепенное («мерцающее») появление симптомов; 2) преобладание очаговых симптомов над общемозговыми; 3) отсутствие смещения срединных структур мозга по данным ЭхоЭГ; 4) снижение кровотока по одной из артерий мозга по данным транскраниальной допплерографии; 5) очаг повышенной плотности по данным компьютерной томографии; Правильный ответ: 5 Компетенции: ПК-22 8. ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ МНО ПРИ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА СОСТАВЛЯЕТ: 1) 2.0-3.0; 2) 1.0; 3) 1.0-2.0; 4) 3.0-5.0; 5) 4.0-5.0; Правильный ответ: 1 Компетенции: ПК-22 9. ПРИ КЛЕЩЕВОМ БОРРЕЛИОЗЕ НА МЕСТЕ УКУСА КЛЕЩА ОБРАЗУЕТСЯ: 1) дерматит; 2) геморрагическая сыпь; 3) локальный отёк; 4) мигрирующая эритема; 5) пузырьковые высыпания; Правильный ответ: 4 Компетенции: ПК-7, ПК-22 10. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ, НЕХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПАРКИНСОНИЗМА: 1) феномен «зубчатого колеса»; 2) хорея; 3) пропульсии; 4) маскообразное лицо; 5) шаркающая походка; Правильный ответ: 2 Компетенции: ПК-8, ПК-11 11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов 1. Больной В.,37 лет, жалуется на стреляющие боли по задней поверхности правой ноги до пятки и V пальца, которые появились после подъема тяжести. Вначале боль была тупой, ноющей, но постепенно наросла до максимальной интенсивности. Боль усиливается при движении, натуживании, длительном пребывании в одной позе, кашле, чихании и ослабевает в покое, если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Объективно: спина фиксирована в слегка согнутом положении. Выявляется сколиоз в здоровую сторону, усиливающийся при наклоне кпереди. Наклон резко ограничен и осуществляется лишь за счёт тазобедренного сустава. Определяется напряжение паравертебральных мышц, болевая гипестезия по наружной поверхности стопы и подошвы. Ахиллов рефлекс отсутствует. Слабость при подошвенном сгибании большого пальца. Положительный симптом Ласега под углом 30-40° Вопрос 1: Выделить клинические синдромы; Вопрос 2: Поставить топический диагноз; Вопрос 3: Поставить клинический диагноз; Вопрос 4: Назначить дополнительные методы обследования необходимые для уточнения диагноза; Вопрос 5: Назначить лечение и определить методы вторичной профилактики; 1) Корешковый синдром; 2) Поражен корешок S1; 3) Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным корешковым синдромом S1, латеральная грыжа диска L5-S1; 4) МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника; 5) постельный режим несколько дней, анальгетики, новокаиновые блокады и НПВП: кетонал – 100мг в/м 1-2 раза в день или диклофенак 3,0 в/м 1 раз в день (инъекции несколько дней, затем в таблетках); мидокалм 150 мг 3 раза в день, сосудистая терапия трентал 100-300мг в/в или per os 400мг 3 раза в день, физиолечение – диадинамические токи; Компетенции: ПК-7, ПК-8 2. Больной К., 42 лет, заболел остро, сегодня утром, когда возникла сильная головная боль и многократная рвота, повысилась температура тела до 40°, сердцебиение, одышка, судороги, днем была вызвана скорая помощь и больной доставлен в больницу. При осмотре: сознание расстроено по типу сопора, пульс 110 уд в мин., АД 100/60 мм рт. ст. В области ягодиц, бедер и голеней обнаружена геморрагическая сыпь. В неврологическом статусе: зрачки D=S, положительный симптом Манн-Гуревича. Парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Ригидность мышц затылка 4 см, симптом Кернига под углом 90°. Положительный нижний симптом Брудзинского. Больному произведена люмбальная пункция. Ликвор мутный, вытекает под давлением 300мм вод.ст. Цитоз – 2320 клеток в 1 мкл за счет нейтрофилов, белок – 2,6 г/л, глюкоза – 0,22 г/л. Вопрос 1: Выделить клинические синдромы и поставить топический диагноз; Вопрос 2: Назначить дополнительные методы обследования; Вопрос 3: Оценить состав спинномозговой жидкости, полученный при люмбальной пункции; Вопрос 4: Поставить клинический диагноз; Вопрос 5: Назначить лечение и определить методы профилактики; 1) Общемозговой, инфекционный, интоксикационный и менингеальный синдромы; 2) Поражены мозговые оболочки; 3) Нейтрофильный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о гнойном воспалении, которое вызвано обнаруженными в клетках менингококками; 4) Менингококковый менингит, менингококкцемия, острый период, тяжелое течение. Необходима изоляция больного; 5) пенициллин 24 млн. ЕД/сут. вводить внутривенно 5-7 сут.; дегидратация: лазикс, маннитол; кортикостероиды; детоксикация: физ. р-р, плазмаферез; Компетенции: ПК-15, ПК-22 3. Больная 30 лет жалуется на слабость в ногах, шаткость при ходьбе, учащенное мочеиспускание, которое держиться в течение 3-х дней. Больна 3 года, после стресса онемели ноги в течение месяца, через год появилась слабость в ногах, шаткость, через 2 года - тазовые расстройства. В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, нижний спастический парапарез, мозжечковая атаксия, императивные позывы при мочеиспускании. На МРТ головного мозга: множественные гиперинтенсивные очаги демиелинизации |