Больной при ходьбе высоко поднимает левую ногу, так как у него отвисает стопа (петушиная походка). Отмечается гипалгезия кожи в области задненаружной поверхности голени и тыла стопы
 Скачать 2.84 Mb.
|
|
6. Место проведения и оснащение занятия: - место проведения занятия: помещение №12 (комната для практической подготовки обучающихся) - оснащение занятия: неврологические молотки, иголки, камертоны 7. Структура содержания темы (хронокарта) Хронокарта
8. Аннотация (краткое содержание темы) Остеохондроз позвоночника – хроническое системное полифакторальное заболевание с наследственной предрасположенностью. В основе его лежит дистрофическое поражение тканей позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Диагностические подходы в изучении вертеброгенных поражений нервной системы: 1) Клинико-неврологический (жалобы, анамнез, общесоматический осмотр, неврологический осмотр, мануальное вертебральное тестирование, болевые точки, симптомы натяжения: * симптом Нери (боль в зоне пораженного корешка при активном или пассивном наклоне головы; * симптом Лассега (I ст. – до 600; II ст. – 450; III ст. – менее 300); * симптом Бехтерева (перекрестный Лассега) – возникновение болей на пораженной стороне при исследовании симптома Лассега на здоровой ноге); * симптом Вассермана - возникновение болей по передней поверхности ноги при поднятии прямой ноги у больного, лежащего на спине; * симптом Мацкевича – возникновение болей по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе 2) Рентгенологический (спондилография в прямой и боковой проекции, при необходимости функциональные снимки, миелография); МРТ и КТ Электрофизиологический (ЭНМГ, РЭГ и др.) Возможные причины болей в спине Дегенеративно-дистрофические процессы (остеохондроз позвоночника, остеоартроз, миофасциальные синдромы) Метаболические поражения (гормональная спондилопатия, остеохондропатии, остеопороз и т.д) Патологическая подвижность позвонков Переломы позвонков Инфекционные поражения позвонков (туберкулез, бруцеллез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс) Неинфекционные воспалительные заболевания (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, остеоартрит позвоночника и т.д.) Первичные и метастатические опухоли позвоночника и нервной системы Отраженные боли при заболевании внутренних органов (органов грудной, брюшной полости и малого таза) Показания к оперативному лечению остеохондроза Сопутствующая патология или лекарственная непереносимость, ограничивающая применение лекарственных препаратов, входящих в состав блокад Выраженные невротические и психопатические реакции больного на блокаду Невозможность технического выполнения конкретной блокады вследствие аномалий развития, деформаций опорно-двигательного аппарата Гнойные заболевания кожи и воспалительные изменения тканей в месте инъекций Поясничные болевые синдромы
Туннельные мононевропатии Туннельные синдромы в широком смысле слова — это компрессионные мононевропатии. Традиционный термин «неврит», т. е. воспаление такого-то нерва, не соответствовал существу процесса. Почему вирусный или микробный агент, вызывающий воспаление, оказывается локализованным лишь в одном нерве? Такая возможность существует редко (поражение по соседству, в зоне абсцесса после инъекций, врожденно аномальные или приобретенные неблагоприятные условия кровоснабжения или иные патологические состояния данного нерва и пр.). Следует, однако, иметь в виду, что при ишемической невропатии возможна диффузия кислорода из соседних сохранных участков нерва, и восстановление функции начинается через несколько часов, при компрессии нерва восстановление начинается значительно позже и происходит медленнее. При неблагоприятных условиях возможна компрессия нервного ствола окружающими соединительнотканными элементами. Сколько нервов и окружающих его плотных тканей, столько возможных вариантов компрессий и ишемий нервов. Компрессия возможна даже при обычном диаметре канала, отверстия, через которые проходит нерв, если меняются взаимоотношения элементов канала. Так, возможна компрессия корешка при сужении межпозвонкового отверстия в результате унковертебральных разрастаний, при выпадении диска, то же может произойти под влиянием давления грушевидной или передней лестничной мышцы на стволы соответствующих нервных сплетений. Эти синдромы принято рассматривать отдельно, а термин «туннельные синдромы» применяют к компрессиям нервного ствола в соединительнотканных каналах, отверстиях при уменьшении их диаметра из-за отека или гипертрофии в условиях утолщения нервного ствола. Такие синдромы называют туннельными (или капканными) невропатиями, синдромами ущемления, сжатия или невропатиями сжатия, «синдромами ущелья» немецких авторов, «синдромами ложа» французских авторов. При всякой компрессии нервных стволов необходимо учитывать не только механическое воздействие непосредственно на них. Защищенные оболочечными и другими структурами, они зачастую страдают не столько от сдавления, размозжения, сколько от изменения кровообращения. Вместе с нервными стволами сдавлению подвергаются и сосуды и так называемые каналы тканевого давления (туннельные нейроваскулярные синдромы — И. П. Кипервас, 1985). Периаксональные процессы и изменения в самих аксонах при нарушении кровообращения в нервных стволах детально описаны в литературе. Экспериментально изучены вопросы хронической травмы-компрессии путем наложениия на нерв компремирующей нити или резиновой трубки, оказывающей в течение нескольких месяцев прогрессирующее давление. Это приводит к нарастающему замедлению проводимости сдавленного нерва, к появлению в нем и соседних, нервах демиелинизации, в первую очередь в периферически расположенных и наиболее толстых волокнах1 в зоне сдавления и на 6 мм дистальнее. Ишемический компонент компрессии нерва был установлен неоднократно, причем сосуды внутри периневрия и примыкающие к нему страдают больше, чем продольные анастомотические, расположенные в более центральных, защищенных зонах. Даже в норме при пересечении нервных стволов с плотными тканями, даже с артериями, венами, при пронизывании выводных протоков желез, плотных тяжей гладких мышц в соответствующих участках отмечается феномен «надсосудистой перестройки нервных стволов» и «распластывания нервных стволов». Грубые веретенообразные утолщения отмечаются в местах трения нервных стволов о плотную связку, чаще это происходит в местах ангуляции нерва, в тех случаях, когда нерв обнаруживает аномальный ход не под связкой, а в костном канале. Утолщение простирается на один или несколько сантиметров проксимальнее и дистальнее этой зоны. В нем обнаруживают явления асептического периневрита и интерстициального неврита с атрофией и раздражением нервных волокон (периневропатии, невропатии), калибр оставшихся волокон уменьшен. Оказываются крайне замедленными фагоцитоз и жировая инфильтрация клеточных элементов эндоневрия, периневрия и подвижных клеток, шванновские оболочки не освобождаются от липоидных включений. В отличие от многих патологических процессов демиелинизация не сопровождается выраженным освобождением мякотных волокон от продуктов распада. В ряде случаев в нерве нет признаков регенерации, нет гипертрофии и гиперплазии оболочек, которые подвергаются лишь уплотнению. Сдавливаемый нерв может располагаться между двумя структурами, например, между мышцей и связкой (в области мышцы стенка канала соединительнотканная), между двумя связками, надкостницей и связкой и др. Возникновению туннельного синдрома способствуют различные общие заболевания и состояния местных структур, в ряде случаев - аллергические реакции, набухание, но чаще он становится следствием пролиферации как соединительной ткани стенок туннеля, так и оболочек сдавливаемого нерва. Основным I фактором местного патологического воздействия является перенапряжение (часто профессиональное) связочного аппарата и мышц, окружающих нерв. При этом возможно как сдавление, так и растяжение нерва. Возникают набухание или асептическое воспаление влагалищ сухожилия, пролиферация соединительнотканных элементов стенок канала, гиперплазия фиброзных тканей в местах их прикрепления к костным выступам (остеофиброз), развитию которой способствует импульсация из близлежащих патологических очагов, включая вертебральные. Гиперплазии и отеку как стенок канала, так и эндо- и периневрия могут способствовать повышение концентрации гормонов роста, гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, гипофункция яичников, беременность. Роль биологически активного полипептида (релаксина) в крови и набухания соединительной ткани у беременных. У больных с туннельными синдромами выявлен повышенный индекс коагуляции. Указывают также на роль ревматоидного полиартрита, склеродермии, подагры, амилоидоза, аномалий развития мышц, скелета и нервов и церебральных заболеваний, в частности, торсионной дистонии. Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением нервно- мышечной системы составляют наиболее значительную группу среди всей наследственной патологии человека. Решающими в диагностике нервно- мышечных заболеваний являются результаты молекулярно- генетических, электрофизиологических и биохимических исследований. Термином «мышечные дистрофии» обозначают группу клинически полиморфных генетически детерминированных заболеваний, в основе которых лежат прогрессирующие дегенеративные изменения в мышечных волокнах в отсутствие первичной патологии периферического мотонейрона. Спинальные амиотрофии - один из вариантов болезни мотонейронов. Предполагается, что прогрессирующая дегенерация мотонейронов передних рогов спинного мозга обусловлена дефектами программируемой клеточной гибели - апоптозом. Утрата мотонейронов приводит к развитию вялого паралича и денервационной атрофии поперечнополосатых мышц. Невральные мышечные атрофии представляют собой клинически и генетически гетерогенную группу заболеваний, характеризующуюся множественным поражением периферических нервов. При исследовании биоптатов нервов выявляются признаки сегментарной демиелинизации. Терапевтические возможности при миодистрофиях и амиотрофиях крайне ограничены. Лечение носит симптоматический характер и направлено на поддержание имеющейся мышечной силы, на снижение темпов развития атрофии, предотвращений формирования контрактур. Медикаментозная терапия преследует цель компенсировать энергетический дефицит в мышечной ткани, улучшить тканевой метаболизм и кровообращение, стабилизировать саркоплазматические мембраны. Пименяют витамины группы В, витамины А и Е, аминокислотные препараты, оротат калия, АТФ, рибоксин, трентал, ноотропы. Миастения - патологическая утомляемость поперечнополосатых мышц, обусловленная нарушением нервно-мышечной передачи. Различают постсинаптические и пресинаптические дефекты. Выделяют две клинические формы болезни: локализованную и генерализованную миастению. Для диагностики используют прозериновый тест, ЭМГ, наличие антител к АХ- рецепторам, КТ- для исключения тимомы. В лечении используются антихолинэстеразные препараты, кортикостероиды, плазмаферез. 9. Вопросы по теме занятия 1. Перечислите основные синдромы при остеохондрозе 1) Дорсалгии: цервикалгии, цервикокраниалгии, люмбалгии, ишиалгии, люмбаишиалгии, кокцигодинии; Компетенции: ОПК-6, ОПК-9 2. При поражении какого нерва развивается "когтистая лапа" 1) Локтевой нерв; Компетенции: ОПК-9 3. Дайте характеристику каузалгии, при поражении каких нервов развивается 1) Выраженные жгучие боли, распространяющиеся по типу перчатки, чулка, с иррадиацией за пределы иннервации поврежденного нерва, сопровождаются гиперэстезией. Субъективно уменьшаются при прикладывании мокрой ткани (гигромания). При поражении срединного, седалищного, большеберцового; Компетенции: ПК-9, ОПК-9 4. Причины развития компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника 1) Грыжи диска, остеофиты, гипертрофия желтой связки, ущемление капсулы межпозвонкового сустава; Компетенции: ПК-8, ПК-9 5. Тип нарушения чувствительности при поражении заднего корешка 1) По сегментарному типу (продольно-полосковый); Компетенции: ОПК-6, ОПК-9 10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов 1. ДЛЯ ПОЛИНЕВРОПАТИИ НЕ ХАРАКТЕРНО: 1) снижение сухожильных рефлексов в дистальных отделах конечностей; 2) нарушение чувствительности по типу «носков» и «перчаток»; 3) боли, парестезии в конечностях; 4) сенситивная атаксия; 5) гемипарезы; Правильный ответ: 5 Компетенции: ПК-9, ОПК-6 2. СИМПТОМЫ, НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА: 1) паралич сгибателей V-IV и отчасти III пальцев; 2) онемение и парестезии в области V и половины IV пальцев; 3) «когтистая кисть»; 4) «обезьянья кисть»; 5) выпадение суставно-мышечного чувства в мизинце; Правильный ответ: 4 Компетенции: ОПК-6, ОПК-9 3. ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ: 1) гиперестезии на передней поверхности бедра; 2) паралича разгибателей бедра и голени; 3) паралича сгибателей голени; 4) гипестезии на задней поверхности бедра; 5) паралич сгибателей бедра; Правильный ответ: 2 Компетенции: ПК-8, ОПК-9 4. ВЕТВЬЮ ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ: 1) малый затылочный нерв; 2) подкрыльцовый нерв; 3) лучевой нерв; 4) срединный нерв; 5) локтевой нерв; Правильный ответ: 1 Компетенции: ПК-9, ОПК-6 5. ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ЧАЩЕ ПОРАЖАЕТСЯ АРТЕРИЯ: 1) основная; 2) позвоночная; 3) внутренняя сонная; 4) наружная сонная; 5) затылочная; Правильный ответ: 2 Компетенции: ПК-8, ПК-9 6. СИНДРОМ КОМПРЕССИИ КОРЕШКА L5 ПРОЯВЛЯЕТСЯ: 1) болью по наружной поверхности голени и бедра; 2) слабостью разгибателя II пальца стопы; 3) снижением ахиллова рефлекса; 4) слабостью разгибателей V пальца стопы; 5) слабостью сгибателя I пальца; Правильный ответ: 1 Компетенции: ПК-8, ОПК-6 7. СИНДРОМ КОМПРЕССИИ КОРЕШКА S1 НЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ: 1) снижением силы икроножной мышцы голени и сгибателей пальцев стопы; 2) боль по задненаружной поверхности бедра голени, наружному краю стопы; 3) выпадением ахиллова рефлекса; 4) сохранение ахиллова рефлекса; 5) положительный симптом натяжения Ласега; Правильный ответ: 4 Компетенции: ПК-8, ОПК-9 8. КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ СИРИНГОМИЕЛИИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ: 1) сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности; 2) наличие дизрафических черт опорно-двигательного аппарата; 3) прогрессирующая атрофия мышц в участках соответствующих сегментарным нарушениям чувствительности; 4) нижний спастический парез; 5) спастический тетрапарез; Правильный ответ: 5 Компетенции: ПК-9, ОПК-6 9. ДЛЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ НЕ ХАРАКТЕРНО: 1) симметричность поражения; 2) преимущественное поражение нервов верхних конечностей; 3) преимущественное поражение нервов нижних конечностей; 4) преимущественное поражение черепно-мозговых нервов; 5) нарушение чувствительности по сегментарному типу; Правильный ответ: 5 Компетенции: ПК-8, ОПК-9 10. ОТВИСАНИЕ СТОПЫ, ПОХОДКА ТИПА «СТЕППАЖ», НЕВОЗМОЖНОСТЬ ХОДИТЬ НА ПЯТКАХ, ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПО НАРУЖНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ И ТЫЛА СТОПЫ НАБЛЮДАЮТСЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ НЕРВА: 1) бедренного; 2) малоберцового; 3) большеберцового; 4) наружного кожного бедренного; 5) запирательного; Правильный ответ: 2 Компетенции: ПК-8, ПК-9 |