Больной при ходьбе высоко поднимает левую ногу, так как у него отвисает стопа (петушиная походка). Отмечается гипалгезия кожи в области задненаружной поверхности голени и тыла стопы

• Название: Больной при ходьбе высоко поднимает левую ногу, так как у него отвисает стопа (петушиная походка). Отмечается гипалгезия кожи в области задненаружной поверхности голени и тыла стопы
• Дата: 23.04.2022
• Размер: 2.84 Mb.
• Имя файла: BAZA_NEVROLOG.docx
• Тип: Документы; #492214
• страница: 36 из 45

9. Вопросы по теме занятия

1. Строение и функции симпатической, парасимпатической нервной системы?

Компетенции: ПК-5

2. Что такое цитоархитектоника коры головного мозга

Компетенции: ПК-5, ПК-15

3. Мозговые оболочки и строение ликворопроводящих путей

Компетенции: ПК-5, ПК-15

4. Спинномозговая жидкость, ее физиологическое значение и состав

Компетенции: ПК-5, ПК-15

5. Показания и противопоказания для проведения люмбальной пункции

Компетенции: ПК-5, ПК-15

10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. К ОСНОВНЫМ ВИДАМ АФАЗИЙ НЕ ОТНОСИТСЯ:

1) сенсорная;

2) дизартрия;;

3) моторная;;

4) амнестическая;

5) семантическая.;

Правильный ответ: 2

Компетенции: ПК-5, ПК-15

2. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛОБНОЙ ДОЛИ:

1) слуховые, обонятельные, вкусовые галлюцинации;

2) периферический монопарез;

3) амнестическая афазия;

4) сенсорная афазия;

5) изменения психики и поведения;

Правильный ответ: 5

Компетенции: ПК-5, ПК-15

3. К ОСНОВНЫМ ВИДАМ АГНОЗИЙ НЕ ОТНОСИТСЯ:

1) слуховая;

2) вкусовая, обонятельная;

3) зрительная;

4) тактильная;

5) двигательная;

Правильный ответ: 5

Компетенции: ПК-5, ПК-15

4. ХАРАКТЕРНЫЕ СИМПТОМЫ ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ ТЕМЕННОЙ ДОЛИ:

1) гемипарез;

2) гемигипестезия;

3) алексия, акалькулия;

4) квадрантная гемианопсия;

5) моторная афазия;

Правильный ответ: 3

Компетенции: ПК-5, ПК-15

5. МЕСТО ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ В ДОМИНАНТНОМ ПОЛУШАРИИ ПРИ СЕНСОРНОЙ АФАЗИИ:

1) в верхней височной извилине;

2) в нижней височной извилин;

3) в верхней теменной дольке;

4) в нижней теменной дольке;

5) в затылочной доле;

Правильный ответ: 1

Компетенции: ПК-5, ПК-15

6. ОСНОВНЫМ ПРИЗНАКОМ ПОРАЖЕНИЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЙ ОБЛАСТИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) нарушение терморегуляции;

2) гемипарез;

3) нарушения ритма сна и бодрствования;

4) нейроэндокринные расстройства;

5) нарушение сердечного ритма;

Правильный ответ: 2

Компетенции: ПК-5, ПК-15

7. ОСНОВНЫМ СИМПТОМОМ, ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ОБЩЕГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО КРИЗА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) головная боль;

2) головокружение;

3) шум в голове;

4) монопарез;

5) тошнота или рвота;

Правильный ответ: 4

Компетенции: ПК-5, ПК-15

8. СЕГМЕНТАРНЫЙ ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЙ АППАРАТ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:

1) боковые рога спинного мозга;

2) паравертебральную цепочку;

3) вегетативные ядра таламуса и лимбического мозга;

4) вегетативные ядра ствола мозга и спинальный тазовый центр S1-S3 сегментов;

5) гипоталамус и вегетативные клетки коры головного мозга;

Правильный ответ: 4

Компетенции: ПК-5, ПК-15

9. ИСТИННОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ВОЗНИКАЕТ:

1) при поражении парацентральной дольки;

2) при поражении таламуса;

3) при поражении пирамидного пути с одной стороны;

4) при поражении пирамидного пути с двух сторон;

5) при поражении спинального тазового центра S1-S3 сегментов;

Правильный ответ: 5

Компетенции: ПК-5, ПК-15

10. ВЕГЕТАТИВНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ СПИННОГО МОЗГА ЯВЛЯЮТСЯ:

1) передние рога;

2) боковые рога;

3) задние рога;

4) задние столбы;

5) передняя спайка;

Правильный ответ: 2

Компетенции: ПК-15

11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов

1. У больного сильная головная боль, повторная рвота, повышение чувствительности к свету, звуку и тактильным раздражителям. Ригидность мышц затылка 4см, с-мКернига под углом 120 градусов, положителен нижний симптом Брудзинского

Вопрос 1: Как называется синдром;

Вопрос 2: Какова локализация очага;

Вопрос 3: Какие еще менингиальные симптомы вы знаете;

Вопрос 4: Как проявляется симптом Ман-Гуревича;

Вопрос 5: Головная боль, рвота – это;

1) Менингеальный синдром;

2) Поражение мозговых оболочек;

3) Ман-Гуревича, Брудзинскоговерхний, средний, регидность затылочных мышц;

4) Болезненность при движении глазных яблок;

5) Общемозговые симптомы;

Компетенции: ПК-5, ПК-15

2. Больной не узнает предметы при ощупывании правой рукой с закрытыми глазами, в то же время описывает их отдельные свойства, так как чувствительность в правой руке не нарушена

Вопрос 1: Назовите симптом;

Вопрос 2: Где локализуется патологический очаг;

Вопрос 3: Что такое стереогноз;

Вопрос 4: К каким видам чувствительности он относится;

Вопрос 5: Какие еще сложные виды чувствительности вы знаете;

1) Астереогноз;

2) Развивается при поражении верхней теменной дольки полушарий головного мозга (в данном случае слева);

3) Способность узнавать предметы на ощупь;

4) К сложным видам чувствительности;

5) Дискриминационное чувство, двухмерно-пространственное;

Компетенции: ПК-5, ПК-15

3. За несколько секунд до начала генерализованного судорожного припадка у больного возникает ощущение радужных колец перед глазами, предметы теряют свои очертания и цвет

Вопрос 1: Как называются эти нарушения;

Вопрос 2: Где локализуется патологический очаг;

Вопрос 3: Какого характера данные галюцниции;

Вопрос 4: Какие зрительные поля заинтересованы;

Вопрос 5: Какова тактика диагностики и лечения;

1) Фотопсии;

2) Очаг на медиальной поверхности затылочной доли полушария головного мозга;

3) Простые;

4) Вторичные поля 18,19;

5) Провести ЭЭГ, назначить противосудорожную терапию;

Компетенции: ПК-5, ПК-15

4. У больного определяются нарушения речи в виде «салата из слов», плохого понимания обращенной речи, невыполнения инструкций из-за их непонимания. В то же время привычные словосочетания (например, собственные фамилию, имя, отчество) проговаривает без затруднений и правильно. В речи много не существующих в природе слов.

Вопрос 1: Как называется клинический синдром;

Вопрос 2: Где локализуется патологический очаг;

Вопрос 3: Что лежит в основе сенсорной афазии;

Вопрос 4: Лечение;

Вопрос 5: Какие зрительные поля заинтересованы;

1) Синдром сенсорной (акустико-гностической) афазии;

2) Поражена левая височная доля в заднем отделе верхней височной извили-ны, центр Вернике;

3) Нарушение фонематического слуха;

4) Реабилитационные занятия у логопеда и нейропсихолога;

5) Вторичные поля;

Компетенции: ПК-5, ПК-15

5. Больного беспокоят приступы генерализованных судорог, которые начинаются с поворота головы и глаз вправо, после чего он теряет сознание и падает.

Вопрос 1: Как называется клинический синдром;

Вопрос 2: Какова локализация патологического очага;

Вопрос 3: Диагнстика;

Вопрос 4: Лечение;

Вопрос 5: Какие зрительные поля заинтересованы;

1) Генерализованный судорожный припадок с фокальным компонентом в ви-де поворота головы и глаз вправо;

2) Поражена левая лобная доля, задний отдел средней лобной извилины, где расположен центр сочетанного поворота головы и глаз.;

3) ЭЭГ, ЭЭГ видеомониторинг, МРТ головного мозга;

4) Противосудорожная терапия;

5) Вторичные поля;

Компетенции: ПК-5, ПК-15

12. Примерная тематика НИРС по теме

1. Реабилитация различных видов афазий.

2. Расстройства внимания при локальных поражениях мозга

3. Болезнь Альцгеймера

4. Дифференциальная диагностика и алгоритм действия при различных нарушениях памяти

5. Шкалы для оценки когнитивных функций

13. Рекомендованная литература по теме занятия

- обязательная:

Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник. В 2 т. Т. 1. Неврология / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. - 4-е изд., доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 640 с. : ил. - Текст : электронный.

- дополнительная:

Неврология : нац. рук. : крат. изд. / гл. ред. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, А. Б. Гехт. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - Текст : электронный.

- электронные ресурсы:

PUBMED (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)

1. Тема № 5. Острые нарушения мозгового кровообращения. ПНМК, инсульты, ДЭ. Диагностика, лечение, реабилитация.  (Компетенции: ОПК-6, ОПК-8, ОПК-9)

2. Разновидность занятия: комбинированное

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Острые нарушения мозгового, спинального кровообращения и хроническая ишемия мозга как правило, являются следствием наиболее распространенных заболеваний – гипертонической болезни, атеросклероза, ревматизма, болезней сердца, крови и др., постоянно встречаются в практике врачей любых специальностей, особенно терапевтов, врачей службы «Скорой помощи» и неврологов, характеризуются высоким процентом летальности и инвалидизации больного. В этой связи изучаемая тема чрезвычайно актуальна и необходима в практической деятельности врача-невролога.

5. Цели обучения

- обучающийся должен знать основы профилактической медицины, организацию профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения; методы санитарно-просветительской работы; а так же факторы риска при наиболее часто встречающихся заболеваниях репродуктивной системы, а также основы первичной и вторичной профилактики, основные виды и формы учетно-отчетной медицинской документации, а также принципы их ведения в медицинских организациях; приказы, регламентирующие правила выписывания лекарственных препаратов, принадлежность лекарственных препаратов к определенным фармакологическим группам, фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов, наиболее важные побочные и токсические эффекты, основные показания и противопоказания к применению., закономерности функционирования отдельных органов и систем, анатомо-физиологические основы, основные методики клинического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека, уметь выявить центральный и периферический паралич-парез конечностей., выявить расстройства чувствительности, диагностировать атаксию., выявить нарушения чмн., провести профилактические мероприятия среди населения по предотвращению онмк., владеть навыком оказания неотложной помощи при ишемическом и геморрагическом инсульте., основными принципами и понятиями доказательной медицины, определением статуса пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести неврологический осмотр, навыком исследования болевой, температурной и проприоцептивной чувствительности., навыком определения мозжечковой, сенситивной, функциональной, вестибулярной атаксии.

6. Место проведения и оснащение занятия:

- место проведения занятия: помещение № 5 (комната для практической подготовки обучающихся)

- оснащение занятия: комплект наглядных пособий, неврологические молотки, иголки, камертоны

7. Структура содержания темы (хронокарта)

Хронокарта

п/п	Этапы практического занятия	Продолжительность (мин.)	Содержание этапа и оснащенность
1	Организация занятия	5.00	Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2	Формулировка темы и целей	5.00	Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
3	Контроль исходного уровня знаний и умений	20.00	Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.
4	Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия	10.00	Инструктаж обучающихся преподавателем
5	Самостоятельная работа** обучающихся (текущий контроль): а) курация под руководством преподавателя; б) запись результатов обследования в истории болезни; в) разбор курируемых пациентов; г) выявление типичных ошибок	50.00	Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
6	Перерыв	10.00
7	Самостоятельная работа** обучающихся (текущий контроль): а) курация под руководством преподавателя; б) запись результатов обследования в истории болезни; в) разбор курируемых пациентов; г) выявление типичных ошибок	60.00	Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
8	Задание на дом (на следующее занятие)	5.00	Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
9	Итоговый контроль знаний (письменно или устно)	15.00	Тесты по теме, ситуационные задачи
	ВСЕГО	180

8. Аннотация (краткое содержание темы)

Тема занятия посвящена изучению анатомии кровоснабжения головного мозга, этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики нарушений мозгового кровоснабжения. Источником кровоснабжения коры и белого вещества большого мозга являются передние и средние мозговые артерии из каротидной системы и задние мозговые артерии из вертебрально-базилярной системы. Кора внутренней поверхности полушарий головного мозга снабжается преимущественно передней мозговой артерией, кора выпуклой поверхности – средней мозговой артерией, а кора нижней поверхности полушарий – задней мозговой артерией. При этом ветви передней мозговой артерии переходят на переднюю верхнюю часть выпуклой поверхности, а также на переднюю часть нижней поверхности полушарий; ветви задней мозговой артерии переходят на задние отделы внутренней и выпуклой поверхности полушарий. Ветви передней и задней мозговых артерий до и после перехода их через соответствующие края полушарий на другие поверхности мозга образуют анастомозы между собой, а после перехода на выпуклую поверхность полушарий – с ветвями средней мозговой артерии.

Из важнейших областей белого вещества полушарий большого мозга следует отметить кровоснабжение мозолистого тела (передняя и задняя мозговые артерии), внутренней капсулы (передняя, средняя, задняя мозговые артерии и передняя артерия сосудистого сплетения) и зрительного венца (задняя и средняя мозговые артерии).

Подкорковые узлы (хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар) кровоснабжаются из стриарных артерий, которые берут начало от основных ветвей внутренней сонной артерии – передней и средней мозговых артерий и передней артерии сосудистого сплетения.

Зрительный бугор снабжается кровью из обеих артериальных систем мозга: каротидной и вертебрально-базилярной. Питающие его артерии начинаются как от задней соединительной артерии и передней артерии сосудистого сплетения, так и от задней мозговой артерии.

Средний мозг, варолиев мост и продолговатый мозг питаются многочисленными артериями, являющимися ветвями позвоночных и основной артерий и их крупных ветвей (задних мозговых, мозжечковых артерий).

Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий, отходящими от основной и позвоночных артерий и широко анастомозирующими между собой на его поверхности.Зоны смежного кровообращения представлены территориями на задней поверхности червя, на верхней и боковой поверхностях полушарий, преимущественно из задних отделов. Ядра мозжечка питаются в основном верней артерией мозжечка. Зубчатое ядро получает, кроме того, кровоснабжение из нижней передней и нижней задней артерий мозжечка, т.е. из всех трех пар мозжечковых артерий, ветв

ие сознания, иногда - генерализованныеэпиприпадки, менингеальные симптомы, повышение АД, центральный гемипарез, пароксизмальное повышение мышечного тонуса с развитием горметонических судорог.

Ишемический инсульт развивается постепенно, в течение нескольких секунд, минут, часов, реже – дней. Расстройства сознания, рвоты, интенсивной головной боли, как правил, не наблюдается, за исключением инфарктов в мозговом стволе, мозжечке или обширных полушарных инфарктов. Характерны двигательные, чувствительные, речевые и другие очаговые неврологические симптомы. Повышение давления отмечается в первые дни инсульта, в дальнейшем давление спонтанно снижается.

и которых образуют в нем густую сеть анастомозов. Для геморрагического инсульта характерно быстрое одномоментное развитие неврологической симптоматики. Кровоизлияние возникает в период бодрствования, на фоне физического или эмоционального напряжения, общемозговые симптомы преобладают над очаговыми. Характерны: внезапная головная боль, рвота, гиперемия лица, психомоторное возбуждение, нарушен

Тотальное поражение в каротидном бассейне состоит из контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии и нарушения высших корковых функций - афазии, аграфии, алексии при поражении доминантного полушария и анозогнозии, нарушения схемы тела при поражении субдоминантного полушария.

При эмболии ветвей средней мозговой артерии возникает брахиофациальный гемипарез, монопарез руки, гемианестезия, афазия. Распространение тромба в просвет глазной артерии приводит к нарушению зрения, вплоть до полной слепоты глаза на стороне поражения. Закупорка внутренней сонной артерии характеризуется окулопирамидным синдромом - сочетанием слепоты и симптомов ишемии полушария большого мозга на той же стороне. Закупорка передней ворсинчатой артерии проявляется контралатеральным гемипарезом и гемигипалгезией вследствие поражения внутренней капсулы. Иногда отмечаются нарушения речи и зрительно-пространственной ориентации вследствие ишемии таламуса, а также гемианопсии при поражении латерального коленчатого тела.

Инфаркт при закупорке передней мозговой артерии проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги или монопарезом ноги, легкими нарушениями чувствительности в паретичных конечностях, тазовыми расстройствами, афатическими нарушениями, обеднением спонтанной речи и психическими расстройствами – снижением мотиваций, либо поведенческим растормаживанием. При двустороннем поражении характерны абулия, акинетический мутизм. При поражении лобно-мостомозжечковых путей – координаторные расстройства в конечностях (лобная атаксия и апраксия ходьбы).

Закупорка основного ствола средней мозговой артерии проявляется поворотом головы и содружественным отклонением глаз в противоположную гемипарезу сторону, контралатеральным гемипарезом легкой гемигипестезией, расстройствами высших корковых функций. Инфаркт в бассейне корковых ветвей средней мозговой артерии проявляется центральным параличом лица и языка на противоположной стороне, а при поражении домиантного полушария – моторной афазией.

Закупорка позвоночной артерии проявляется синдромом Валленберга-Захарченко, который включает: головокружение, тошноту, рвоту, на стороне очага – болевую и температурную гипестезию лица, мозжечковую атаксию, синдром Горнера, паралич глотки, гортани и неба, приводящий к дисфагии, дисфонии, дизартрии, на противоположной стороне – болевую и температурную гипестезию конечностей и туловища.

При закупорке ветвей базилярной артерии, кровоснабжающей мост и средний мозг, возникают: периферический парез мимических мышц и литеральной прямой мышцы глаза на стороне очага, гемиплегия на противоположной стороне (синдром Фовилля); на стороне очага паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, на противоположной стороне гемиплегия (синдром Вебера) или гемиатаксия и атетоидные движения в конечностях (синдром Бенедикта) или интенционныйгемитремор, гемиатаксия с мышечной гипотонией (синдром Клода); паралич взора вверх, нарушение конвергенции и частичный двусторонний птоз век (синдром Парино).

Лечение ишемического инсульта.

1. 
   По показаниям – обеспечение оксигенации: постановка воздуховода; перевод больного на ИВЛ.
   
2. 
   Коррекция АД если оно превышает 190-200/100-105 мм рт. ст. Снижают на 15 – 20% от исходного посредством введения малых доз: бета-адреноблокаторов (обзидан, атенолол);
   

блокаторов АПФ (энап).

1. 
   Реперфузия: тканевой активатор плазминогена 0,9 мг/кг веса: 10% препарата вводят струйно, оставшуюся часть – в/в капельно в течение часа.
   
2. 
   Профилактика ретромбоза: фраксипарин 7,5 тыс. ЕД 2 раза в день под контролем свертывания крови; аспирин ¼ табл. 1 раз в день; тромб-асс 50, 100 мг; аспирин кардио;
   

если противопоказан аспирин: дипиридамол 75-150 мг/сут; тиклид 0,25 - 2 раза в день.

1. 
   Гемодилюция
   
2. 
   Вазодилататоры: эуфиллин 2,4% - 10 мл на 0,9% NaClв/в кап; трентал 5 мл в/в кап в 250 мл 0,9% NaCl.
   
3. 
   Нейропротекторы: церебролизин 10-20 мл на 0,9% NaClв/в кап.; мексидол 5% -2 мл 100 мг в/м 2 раза в день в течение 14 дней, затем переход на прием peros по 125 мг (1 табл.) 2-3 раза в день в течение 1 месяца; актовегин 2 мл в/м № 15, затем peros по 1 таблетке 2-3 раза в день, в течение 1-2 месяцев; семакс 12 мг/сутинтраназально – при тяжелых инсультах – 18 мгсут.
   
4. 
   Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией:
   

- гипервентиляция;

- осмодиуретики: глицерол 10% - 500-1000 мл в/в капельно 1 раз в день; маннитол 0,5 – 1,5 г/кг в/в в течение 20 минут, затем ½ дозы (0,25 – 0,5 г/кг) – каждые 3-4 часа первые 3-4 дня; глицерин 0,5 – 1 г/кг peros каждые 3-4 часа первые 3-4 дня.

- умеренная гипотермия (снижение температуры тела до 33⁰С).

1. 
   Снижение спастичности - миорелаксанты: мидокалм 1 таб. (50 мг) 2-3 раза в день в течение 2-3 месяцев; баклофен 1 таб. (10 мг) 2-3 раза в день, с последующим повышением дозы; сирдалуд 1-2 мг в день; диспорт – вводится непосредственно в спазмированные мышцы.
   
2. 
   При центральном болевом синдроме: трициклические антидепрессанты – амитриптилин 50-75 мг/сут в сочетании с карбамазепином 200-1200 мг/сут.
   

Лечение геморрагического инсульта.

1. 
   Оперативное вмешательство – удаление гематомы открытым или стереотаксическим методами посредством: растворения тромболитиками; вентрикуярноготромболизиса и локального гемостаза рекомбинантным активированным фактором VIIа.
   
2. 
   Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией:
   

- гипервентиляция;

- осмодиуретики.

1. 
   Борьба с обструктивной гидроцефалией: дренаж боковых желудочков; декомпрессия задней черепной ямы; удаление гематомы.
   
2. 
   Седативные средства: седуксен10 мг на 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в медленно. Коррекция АД если оно превышает 190-200/100-105 мм рт. ст. Снижают на 15 – 20% от исходного посредством введения малых доз: бета-адреноблокаторов (обзидан, атенолол);
   

блокаторов АПФ (энап).

1. 
   Постельный режим 6 недель.