Больной при ходьбе высоко поднимает левую ногу, так как у него отвисает стопа (петушиная походка). Отмечается гипалгезия кожи в области задненаружной поверхности голени и тыла стопы
 Скачать 2.84 Mb.
|
|
11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов 1. Больной В.,37 лет, жалуется на стреляющие боли по задней поверхности правой ноги до пятки и V пальца, которые появились после подъема тяжести. Вначале боль была тупой, ноющей, но постепенно наросла до максимальной интенсивности. Боль усиливается при движении, натуживании, длительном пребывании в одной позе, кашле, чихании и ослабевает в покое, если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Объективно: спина фиксирована в слегка согнутом положении. Выявляется сколиоз в здоровую сторону, усиливающийся при наклоне кпереди. Наклон резко ограничен и осуществляется лишь за счёт тазобедренного сустава. Определяется напряжение паравертебральных мышц, болевая гипестезия по наружной поверхности стопы и подошвы. Ахиллов рефлекс отсутствует. Слабость при подошвенном сгибании большого пальца. Положительный симптом Ласега под углом 30-40° Вопрос 1: Выделить клинические синдромы; Вопрос 2: Поставить топический диагноз; Вопрос 3: Поставить клинический диагноз; Вопрос 4: Назначить дополнительные методы обследования необходимые для уточнения диагноза; Вопрос 5: Назначить лечение и определить методы вторичной профилактики; 1) Корешковый синдром; 2) Поражен корешок S1; 3) Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным корешковым синдромом S1, латеральная грыжа диска L5-S1; 4) МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника; 5) Лечение: постельный режим несколько дней, анальгетики, новокаиновые блокады и НПВП: кетонал – 100мг в/м 1-2 раза в день или диклофенак 3,0 в/м 1 раз в день (инъекции несколько дней, затем в таблетках); мидокалм 150 мг 3 раза в день, сосудистая терапия трентал 100-300мг в/в или per os 400мг 3 раза в день, физиолечение – диадинамические токи; Компетенции: ПК-8, ПК-9 2. Больной А., 40 лет. Жалобы на слабость в дистальных отделах нижних конечностей, изменение походки, постоянные парестезии и жгучие боли в стопах и голенях. В течение ряда лет больной употребляет алкоголь, заболевание развивалось постепенно. Объективно: симметричные парезы стоп с преимущественным поражением тыльных сгибателей стопы и пальцев с атрофией мышц, походка «петушиная» (степпаж). Ахилловы рефлексы отсутствуют. Чувствительные расстройства имеют вид «носков». Нарушена вибрационная и тактильная чувствительность. Отечность, гиперпигментация кожи нижних конечностей Вопрос 1: Выделить клинические синдромы; Вопрос 2: Поставить топический диагноз; Вопрос 3: Поставить клинический диагноз; Вопрос 4: Назначить дополнительные методы обследования необходимые для уточнения диагноза; Вопрос 5: Назначить лечение и определить методы вторичной профилактики; 1) Периферический парез стоп, полиневритический тип расстройства чувствительности и вегетативные расстройства в них; 2) Поражены нервы нижних конечностей; 3) Алкогольная полиневропатия; 4) ЭНМГ нижних конечностей; 5) Лечение: ежедневно по 100мг тиамина, фолиевая кислота, витамины В6 и В12 или мильгамма, ЛФК; Компетенции: ПК-9, ОПК-9 3. Больной 47 лет. Жалобы на боли по подошвенной поверхности стопы и пальцев, которые возникают во время ходьбы, но бывают и в ночное время. Боль иррадиирует от стопы вдоль седалищного нерва до ягодичной области. Стопа разогнута, подошвенное сгибание ее невозможно. Пальцы стопы подогнуты – «когтистая» стопа. Гипестезия на задней поверхности голени и подошве стопы. Ахиллов рефлекс снижен. Перкуссия в области тарзального канала болезненна. Вопрос 1: Выделить клинические синдромы; Вопрос 2: Поставить топический диагно; Вопрос 3: Поставить клинический диагноз; Вопрос 4: Назначить дополнительные методы обследования; Вопрос 5: Назначить лечение; 1) Периферический парез сгибателей стопы и пальцев, невритический тип расстройства чувствительности в зоне иннервации большеберцового нерва, невропатические боль по ходу седалищного нерва.; 2) Поражен большеберцовый нерв; 3) Невропатия большеберцового нерва туннельного характера; 4) ЭНМГ большеберцового нерва; 5) Инъекции гидрокортизона или дипроспана в канал и ткани, окружающие нерв; радикальным методом лечения является оперативное вмешательство; Компетенции: ПК-9, ОПК-9 4. Больной Р., 48 лет, при ходьбе высоко поднимает правую ногу, так как у нее свисает стопа («петушиная походка»). При осмотре: свисающая стопа «конская стопа» (pes equinovarus) справа, невозможно ее разгибание в голеностопном суставе, невозможно стоять на пятке. Атрофия мышц передненаружной поверхности правой голени. Гипестезия по задненаружной поверхности голени и тыле стопы. Сухожильные рефлексы сохранены. Вопрос 1: Выделить клинические синдромы; Вопрос 2: Поставить топический диагноз; Вопрос 3: Поставить клинический диагноз; Вопрос 4: Назначить дополнительные методы обследования; Вопрос 5: Назначить лечение; 1) Периферический парез разгибателей стопы и пальцев, невритический тип расстройства чувствительности в зоне иннервации малоберцового нерва; 2) Поражен малоберцовый нерв; 3) Невропатия малоберцового нерва; 4) ЭНМГ малоберцового нерва; 5) Лечение: антихолинэстеразные препараты – Sol. Proserini 0,05% – 1,0 в/м; витамины группы В – В1, В12 или мильгамма, пентоксифиллин, ЛФК, массаж, физиотерапия.; Компетенции: ПК-8, ОПК-9 5. У больной Г., 22 лет, после гриппа появились боли в нижней челюсти справа приступообразного характера, продолжительностью 2-3 сек. Приступы возникают при разговоре, жевании, умывании. В неврологическом статусе: болезненность в точке выхода III ветви V нерва справа, курковая зона в области угла рта справа. Другой неврологической симптоматики нет. Глазное дно без патологии. МРТ головного мозга без патологии. Вопрос 1: Выделить клинические синдромы; Вопрос 2: Поставить топический диагноз; Вопрос 3: Поставить клинический диагноз; Вопрос 4: Назначить дополнительные методы обследования; Вопрос 5: Назначить лечение и определить дальнейшую тактику наблюдения за больным; 1) Невралгический синдром в зоне иннервации III ветви тройничного нерва; 2) Поражена III ветвь тройничного нерва справа; 3) Невралгия III ветви тройничного нерва справа инфекционного генеза; 4) МРТ головного мозга; 5) Противосудорожная терапия – финлепсин по 200 мг 2 раза в день с посте-пенным повышением дозы; Компетенции: ПК-8, ПК-9 12. Примерная тематика НИРС по теме 1. Показания к оперативному лечению и реабилитация в восстановительном периоде. 2. Нейропатия лицевого нерва. Тактика ведения и лечение. 3. Миастения. Дифференциальный диагноз. 4. Гийена-Барре, диагностика, лечение 5. Медикаментозные блокады. Виды, показания и противопоказания. 13. Рекомендованная литература по теме занятия - обязательная: Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник. В 2 т. Т. 1. Неврология / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. - 4-е изд., доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 640 с. : ил. - Текст : электронный. - электронные ресурсы: PUBMED (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) eLIBRARY.RU (http://elibrary.ru/defaultx.asp) Elsevier (http://www.elsevierscience.ru/news/357/) 1. Тема № 7. Инфекционные заболевания нервной системы. Энцефалиты: клещевой, б-нь Лайма, герпетический, эпидемический. Менингиты: серозные и гнойные. Полиомиелит. Нейросифилис. Поражение н.с. при ВИЧ-инфекции. (Компетенции: ПК-6, ОПК-4, ОПК-8) 2. Разновидность занятия: комбинированное 3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный 4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Менингит - это острое инфекционное заболевание с поражением оболочек мозга, вызываемое как бактериальными так и вирусными агентами. Вне зависимости от этиологического фактора для менингитов характерен комплекс общих симптомов, объединяемых под термином «менингеальный синдром». Любое из этих заболеваний может привести к инвалидности и к летальному исходу. Большинство имеют сходные симптомы, однако должны лечиться разными препаратами. При этом возникает ряд не только лечебно-профилактических вопросов, но и необходимость организационных мероприятий. Поэтому знание этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и реабилитации больных с менингитами является актуальным в профессиональной деятельности врача-невролога 5. Цели обучения - обучающийся должен знать критерии диагноза различных неврологических заболеваний;, этиологию, патогенез, классификацию заболеваний, диагностический и лечебный алгоритм, тактику ведения пациентов с различными заболеваниями внутренних органов., алгоритмы оказания первой врачебной помощи в случае возникновения внезапных острых состояний не сопровождающихся угрозой жизни пациента., особенности оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, уметь выявить центральный и периферический паралич-парез конечностей., выявить расстройства чувствительности, диагностировать атаксию., оказать первую помощь при неотложных состояниях больным неврологического профиля, выявить нарушения чмн., владеть навыком определения менингеального синдрома, определением статуса пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести неврологический осмотр, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики 6. Место проведения и оснащение занятия: - место проведения занятия: помещение № 10 (комната для практической подготовки обучающихся), помещение № 95 (комната для практической подготовки обучающихся) - оснащение занятия: комплект мебели, посадочных мест, неврологические молотки, иголки, камертоны 7. Структура содержания темы (хронокарта) Хронокарта
8. Аннотация (краткое содержание темы) Менингит – это острое инфекционное заболевание с поражением оболочек головного мозга. По виду возбудителя различают: а) бактериальные менингиты; б) вирусные менингиты; в) грибковые менингиты и пр. По характеру воспалительного процесса различают: а) гнойные менингиты; б) серозные менингиты. По клиническому течению различают: острые, подострые и хронические менингиты; молниеносная форма течения – при гнойных менингитах, а также первичные и вторичные. Критериями диагностики менингита является наличие 3-х синдромов: Общеинфекционного (повышение температуры, озноб, жар, воспалительные изменения крови, иногда кожные высыпания); Менингеального (оболочечного) синдрома, состоящего из общемозговых симптомов (головной боли, сопровождающейся рвотой, гиперестезией кожи и органов чувств) и объективных менингеальных симптомов (менингеальной позы, ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского верхнего, среднего и нижнего, а у детей симптома подвешивания Лесажа). Воспалительных изменений в ликворе в виде клеточно-белковой диссоциации, характерной для всех менингитов, когда увеличение количества клеток (плеоцитоз) значительно превышает количество белка. От характера плеоцитоза зависит вид воспаления, так при серозных менингитах он лимфоцитарный, а по цвету ликвор прозрачный или слегка опалесцирующий, при гнойных – он нейтрофильный (лейкоцитарный), а по цвету – от мутного до желтовато-зеленоватого цвета. Симптомами менингококкового менингита (первично гнойного) являются: острое начало, резкая головная боль, рвота, общая гиперестезия, менингеальный синдром, повышение, а затем угасание сухожильных рефлексов, пирамидные патологические симптомы, поражение III, VI пар (косоглазие, птоз, анизокория, диплопия), реже VII и VIII пар ЧМН, иногда на коже появляется геморрагическая сыпь. В тяжелых случаях наряду с поражением мозговых оболочек и черепно-мозговых нервов в патологический процесс вовлекается и мозговое вещество, тогда развивается менингоэнцефалит, а в клинической симптоматике может возникать нарушение сознания, судороги и эпиприпадки, параличи, парезы, гиперкинезы и т.д. Менингоэнцефалит отличается более тяжелым течением и прогнозом. Тяжелым осложнением менингококковой инфекции является бактериалный (эндотоксический) шок, когда внезапно повышается температура, появляется обильная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, сначала мелкая , затем более крупная с некротическими участками, тахикардия, снижение АД, тоны сердца становятся приглушенными, дыхание неравномерным. Могут возникать судороги. Больной впадает в коматозное состояние и может погибнуть. Долгое время такой исход связывали с разрушением коры надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена). В настоящее время считают, что причиной такого тяжелого течения заболевания является эндотоксический шок, возникающий в результате поражения мелких сосудов и развития ДВС-синдрома. Поражение надпочечников удается обнаружить не во всех случаях. В крови: нейтофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Ликвор: мутный, гнойный, вытекает под повышенным давлением, нейтрофильный плеоцитоз до нескольких десятков тысяч в 1 мкл, повышенное содержание белка до 1-15г/л., снижение уровня сахара и хлоридов. При бактериоскопии ликвора можно обнаружить менингококк, который также выделяют из слизи зева и носоглотки. Симптомами пневмококкового менингита, который чаще является вторичным (на фоне пневмонии, отита, синусита, открытой черепно-мозговой травмы и др.) являются: тяжелое течение, частое развитие сопора и комы, эпилептических припадков, поражения черепно-мозговых нервов и очаговых симптомов (моно- и гемипарезов, гиперкинезов, афазии, атаксии и др.)т.е. часто развивается менингоэнцефалит. Возможно развитие острого отека мозга с вклинением. Вследствие повышения внутричерепного давления появляются застойные диски зрительных нервов на глазном дне. В крови выраженные воспалительные изменения. В ликворе изменения такие же, как и при других гнойных менингитах: нейтрофильный плеоцитоз более 1000 в 1 мкл. Пневмококковая этиология подтверждается обнаружением возбудителя в ликворе. К ранним осложнениям гнойных менингитов относятся: повышение внутричерепного давления, гидроцефалия (чаще у детей), поражения черепных нервов. К поздним осложнениям относят резидуальный неврологический дефект (парезы, гиперкинезы, атаксии, афазии и др.), эпилепсию, деменцию. Симптомами туберкулезного менингита, который относится к вторичным серозным менингитам, являются: подострое начало и постепенное развитие клинических симптомов. Туберкулезный менингит чаще всего является проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Первичный очаг обычно локализуется в легких или бронхиальных лимфатических узлах, но возможна его локализация и в других органах. Часто первичный очаг остается не распознанным. В развитии туберкулезного менингита большую роль играют аллергические факторы и состояние иммунодефицита (при СПИДе, алкоголизме, наркомании, нарушении питания). Появлению менингеальных симптомов предшествует период предвестников: недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, нарушения сна, субфебрильная температура к вечеру, незначительные головные боли, иногда беспричинная рвота. Постепенно эти симптомы нарастают, головные боли усиливаются, учащается рвота, температура тела поднимается до 38-39°, появляются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Затем к симптомам раздражения мозговых оболочек присоединяются симптомы поражения черепно-мозговых нервов: III, VI, VII, VIII. Возможна быстрая потеря зрения в связи с развитием неврита зрительных нервов или застойных явлений на глазном дне. На поздних этапах появляются очаговые симптомы: асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, моно- или гемипарезы, вследствие вовлечения в патологический процесс головного мозга. Возможно присоединение гипоталамической дисфункции Ликвор прозрачный, слегка опалесцирующий, белок увеличен до 1-5 г/л, лимфоцитарно-нейтрофильный цитоз (100-300 клеток) снижено содержание глюкозы. Типичным является выпадение в цереброспинальной жидкости (при сохранении ее в пробирке в течение 12-24 часов) нежной фибриновой паутинообразной пленки, начинающейся от уровня жидкости и напоминающей опрокинутую елку. В этой пленке фибрина в 2/3 случаев обнаруживают микобактерии туберкулеза. Обязательным является проведение рентгенографии грудной клетки и туберкулиновых проб. Характерны ранние осложнения в виде гидроцефалии, эписиндрома, стойких слепоты и глухоты. К поздним осложнениям относятся: резидуальный неврологический дефект (гемипарез, парапарез, гиперкинезы, нейроэндокринные нарушения), психические расстройства. Симптомами энтеровирусного менингита, который вызывается вирусами Коксаки и ECHO, являются: острое начало, диффузная головная боль, рвота, спутанность сознания, гиперемия лица с бледным носогубным треугольником, конъюнктивит, эписклерит, петехиальная или макулопапулярная сыпь на теле, боли в животе, менингеальный синдром, легкие симптомы поражения нервной системы. В крови часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. В ликворе лимфоцитарный плеоцитоз (в первые часы он может быть нейтрофильным), умеренное повышение уровня белка, нормальное содержание глюкозы. Вирус может быть выделен из кала, реже из ликвора и носоглотки. Подтверждает диагноз и увеличение противовирусных антител в сыворотке и ликворе. Течение энтеровирусных менингитов благоприятное Лечение менингококкового менингита. Пенициллин 200000-300000 ЕД/кг в сутки (иногда и больше) 20-40 млн.в/м, в/в; ампициллин 6-8г в сутки в/м, в/в; оксациллин 2-4г в сутки; левомицетин-сукцинат 3г в/в каждые 8 часов; цифотаксим (клафоран) 6-12г в сутки, цифтриаксон 1-4г в сутки. В тяжелых случаях антибиотики следует вводить внутривенно. После нормализации температуры антибактериальную терапию следует продолжать в среднем 7-10 дней. Синдромальное лечение включает в себя детоксикационную терапию (гемодез, изотонический раствор хлорида натрия, в тяжелых случаях – плазмаферез); дегидратационную терапию (лазикс, маннитол); при ДВС-синдроме кортикостероиды, гепарин, свежезамороженная плазма. Лечение туберкулезного менингита. Изониазид 5-10 мг/кг в сутки, курс 6 месяцев; пиразинамид 30 мг/кг в сутки, курс 2 месяца; рифампицин 10-20 мг 1 раз в сутки, курс 9 месяцев; этамбутол 15-25 мг/кг в сутки, курс 2 месяца. Клещевой энцефалит: Возбудителем клещевого весенне-летнего энцефалита является специфический фильтрующийся вирус, передающийся трансмиссивным или алиментарным путем. Инкубационный период заболевания составляет от 2-х до 35 дней. Заболевание начинается остро, с общего недомогания, озноба, повышения температуры тела, разлитой головной боли, ломящих болей в мышцах, иногда – с дискомфорта в животе, першения в горле. Больные могут быть заторможены, сонливы. Отмечается гиперемия лица с распространением на туловище, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия оболочек верхних дыхательных путей. Высокая температура держится обычно 5-6 дней и снижается к 8-10 дню болезни. В дальнейшем заболевание может развиваться в различных формах: Лихорадочной, менингеальной, менингоэнцефалитической, полоэнцефалитической, полиомиелитической, полиоэнцефаломиелитической. Возможно двухволновое течение. Диагностика клещевого энцефалита состоит из двух этапов. Первый этап – клиническая диагностика, основанная на анамнезе заболевания, эпиданамнезе, и неврологическом статусе. Второй этап – иммунологическая диагностика по результатам серологических реакций РСК, РТГА, которые дают положительные результаты через две недели. Достоверным считается четырехкратное и более нарастание титра антител. Наиболее оперативными методами диагностики являются ИФА, который дает ответ на 4-5 день и ПЦР – через 5-6 часов. Этиотропное лечение клещевого энцефалита включает три группы препаратов. Первая группа – препараты серотерапии: специфический противоэнцефалитический иммуноглобулин и иммунная плазма, связывающие вирус клещевого энцефалита в кровяном русле. Для лечения используется иммуноглобулин с титром 1:80-1:160, который вводится ежедневно, однократно в дозе 0,1 мл/кг массы от 3 до 6 дней. Вторая группа препаратов – ферменты (нуклеазы), направленные на разрушение вируса внутриклеточно. При клещевом энцефалите применяется РНК – 2,5-3,0 мг/кг в/м через 4 часа Третья группа препаратов – интерфероны и индукторы интерферонов, повышающие уровень защиты клеток от внедрения вируса. Из индукторов интерферона широко применяется йодантипирин (таблетки по 100 мг) по схеме: 2 дня – по 9 таблеток в день, 2 дня – по 6 таблеток и 5 дней по 3 таблетки. На курс – 45 таблеток. Профилактика заболеваемости клещевым энцефалитом предусматривает общественные мероприятия и меры индивидуальной защиты. Людям, покусанным клещами, после удаления клеща проводится серопрофилактика – введение противоэнцефалитического гомологичного (человеческого) иммуноглобулина с высоким титром 1:640-1260, однократно из расчета 0,1 мл/кг массы в течение 48 часов и 0,2 мл/кг массы ч 48 до 96 часов. Клеща исследуют на вирус клещевого энцефалита. Ведущую роль в профилактике играет вакцинация, которая проводится 3 раза в осенний период и однократно весной с последующей ежегодной ревакцинацией. Боррелиоз или болезнь Лайма. Это инфекционное мультисистемное заболевание, преимущественно поражающее кожу, нервную систему, суставы и сердце, вызываемое спирохетой Borrelia и передаваемое человеку при укусе иксодовых клещей. Инкубационный период от 3 до 32 дней. I стадия: заболевания: кольцевидная эритема на месте укуса клеща, которая в среднем разрешается в течение 3-4 недель; II стадия: неврологических и кардиологических проявлений: серозный менингит, моно- и полинейропатия, радикулопатия, менингоэнцефалит, миелит, энцефаломиелит и миокардит; III стадия: хронического артрита, которые могут появляться через месяцы и годы после начала заболевания и хронического прогрессирующего энцефаломиелита с наличием спастических пара- или тетрапарезов, бульбарных и псевдобульбарных синдромов, атаксии, снижении зрения и слуха, эпиприпадков и др.или полиневропатии в виде периферических дистальных парезов конечностей с полиневритическим расстройством чувствительности на фоне атрофического акродерматита. Диагностика боррелиоза основана на исследовании серологических реакций, где наибольшее значение имеет четырехкратное повышение титра антител и ИФА сыворотки, но особенно спинномозговой жидкости на выявление специфических антител к боррелиям. Лечение боррелиоза: На I стадии назначают внутрь антибиотики: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки, амоксициклин по 500 мг 3 раза в день и др. в течение 14-28 суток. Начиная со II стадии предпочтительно внутривенное введение антибиотиков – пенициллин 20-24 млн. ЕД/сут. и цефалоспорины третьего поколения 2-3 недели (II стадия) и 3-4 недели (III стадия). Во второй стадии прогноз хороший, а в третьей – у 80% больных остаются остаточные явления. |