Больной при ходьбе высоко поднимает левую ногу, так как у него отвисает стопа (петушиная походка). Отмечается гипалгезия кожи в области задненаружной поверхности голени и тыла стопы
 Скачать 2.84 Mb.
|
|
11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов 1. У больного в неврологическом статусе определяется справа птоз верхнего века, мидриаз, расходящееся косоглазие, отсутствие движений глазного яблока вверх, вниз, кнутри Вопрос 1: Где очаг поражения; Вопрос 2: Какие мышцы данный нерв иннервирует; Вопрос 3: Как расположены клетки в ядре сверху вниз; Вопрос 4: Какая мышца иннервируется волокнами нерва противоположной стороны; Вопрос 5: Какое ядро обеспечивает аккомодацию; 1) Глазодвигательный нерв; 2) Мышцу поднимающую вернее веко, верхнюю прямую, внутреннюю прямую, нижнюю прямую, нижнюю косую; 3) Для нижней прямой, нижней косой, медиальной прямой, верхней прямой, к мышце, поднимающей верхнее веко; 4) Медиальная прямая; 5) Ядро Перлиа; Компетенции: ПК-5, ПК-10 2. У больного отсутствуют движения правого глазного яблока вверх, вниз и кнутри, расходящееся косоглазие, птоз верхнего века, правый зрачок расширен и не реагирует на свет. Слева – центральный гемипарез Вопрос 1: Как называется синдром; Вопрос 2: Когда он возникает; Вопрос 3: Какие ядра входят в состав газодвигательного; Вопрос 4: Функция ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля; Вопрос 5: Функция ядра Перлиа; 1) Альтернирующий синдром Вебера; 2) Ядро глазодвигательного нерва и пирамидный путь в правой ножке мозга; 3) Крупноклеточное, Якубовича-Эдингера-Вестфаля, Перлиа; 4) Суживает зрачок; 5) Аккомодация; Компетенции: ПК-5, ПК-10 3. У больного выявлена аносмия справа. Слизистая оболочка носа не поражена Вопрос 1: Что поражено; Вопрос 2: Каким по функции является обонятельный нерв; Вопрос 3: Сколько волосковых клеток должно попасть в раздражение для возникновения ощущения запаха; Вопрос 4: Сколько молекул вещества должно попасть на волосковые клетки на слизистой носа для возникновения запаха; Вопрос 5: Какие заболевания могли привести к нарушению, описанному в данной задаче; 1) Односторонняя аносмия развивается при поражении на основании мозга обонятельного нерва, луковицы, тракта или треугольника; 2) Чувствительным; 3) 20; 4) 40 молекул; 5) ОНМК, ЧМТ, опухоль; Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-8, ПК-10 4. У больного справа ограничены движения мышц всей половины лица, шум в ухе, снижение слуха, боль и гипестезия этой половины лица, промахивание при пальценосовой пробе, дисметрия при пяточно-коленной пробе, при ходьбе отмечаются тенденция к падению вправо, горизонтальный нистагм. Вопрос 1: Назовите клинический синдром; Вопрос 2: Где локализация очага поражения; Вопрос 3: Какие еще симптомы характерны для мозжечковой атаксии; Вопрос 4: Для каких заболеваний характерны вышеописанные клиничиеские проявления; Вопрос 5: Какие заболевания могли привести к нарушению, описанному в данной задаче; 1) Периферический паралич мимических мышц справа, гипоакузия на правое ухо, гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва, правосторонняя мозжечковая атаксия.; 2) Поражены VII,VIII, V пары ЧМН и мозжечок в мостомозжечковом углу; 3) положительная проба на диадохокинез, шаткость в позе Ромберга, асинергия Бабинского, нарушения почерка, дизартрия; 4) опухоль мосто-мозжечкового угла, инсульт; 5) ОНМК, ЧМТ, опухоль; Компетенции: ПК-6, ПК-10 5. У больного дисфагия, дисфония, дизартрия, ограничение движений языка при отсутствии атрофии мышц языка. Глоточный рефлекс усилен. Вызываются рефлексы орального автоматизма и насильственный плач. Компетенции: ПК-5 12. Примерная тематика НИРС по теме 1. Сущность альтернирующих параличей при поражении ствола головного мозга. 2. Бульбарный и псевдобульбарный синдром. 3. Альтернирующий паралич Вебера 4. Альтернирующий паралич Фовиля 5. Альтернирующий паралич Валенберга-Захарченко 13. Рекомендованная литература по теме занятия - обязательная: Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник. В 2 т. Т. 1. Неврология / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. - 4-е изд., доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 640 с. : ил. - Текст : электронный. - дополнительная: Неврология : нац. рук. : крат. изд. / гл. ред. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, А. Б. Гехт. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - Текст : электронный. - электронные ресурсы: PUBMED (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) 1. Тема № 4. Кора головного мозга. Высшие мозговые функции и их расстройства: афазия, апраксия, агнозия, амнезия. Синдромы поражения отдельных долей и полушарий головного мозга. Вегетативная н.с. и вегетативные нарушения. Оболочки, ликвор, менингеальный и гипертензионный с-мы. (Компетенции: ПК-5, ПК-15) 2. Разновидность занятия: комбинированное 3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный 4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): В клиническойневрологической практике часто встречаются нарушения высших мозговых функций, такие как различные виды апраксий, афазии, агнозии и другие когнитивные нарушения (памяти, внимания, мышления и т.д.), приводящие к социальной дезадаптации, профессиональной непригодности, депрессии и значительному снижению качества жизни больных. Изучение особенностей нарушений высших мозговых функций и выявление данных расстройств в клинической практике является актуальной проблемой и играет важную роль в проведении лечебно – экспертной работы и должны учитываться для разработки программ нейрореабилитации. Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов и желез внутренней секреции, обеспечивает гомеостаз на тканевом, органном и системном уровне и играет ведущую роль в развитии психосоматических заболеваний. Нарушения функции тазовых органов, возникающие при многих поражениях нервной системы, имеют большое практическое значение и обусловлены расстройством вегетативной иннервации мочевого пузыря и прямой кишки. В связи с этим знание клиники вегетативных расстройств и нарушений функций тазовых органов является необходимым в профессиональной деятельности врача. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ, ликвор) играет важнейшую роль в обеспечении обменных процессов в центральной нервной системе и поддержании гомеостаза в ткани мозга. Пункции ликворных пространств позволяют судить об уровне внутричерепного давления, степени проходимости ликворных пространств, составе ликвора. Эти данные имеют большое, а иногда и решающее значение в диагностике многих заболеваний головного мозга и его сосудов, прежде всего менингитов, энцефалитов, субарахноидального кровоизлияния, ряда опухолей центральной нервной системы, внутричерепной гипертензии и гидроцефалии. Более углубленный анализ ЦСЖ проводится для диагностики рассеянного склероза, нейросифилиса, клещевого энцефалита. Ликворологическое исследование позволяет своевременно поставить правильный диагноз, назначить необходимое лечение и провести его динамический контроль. В связи с выше изложенным, изучаемая тема представляется чрезвычайно актуальной и необходимой в профессиональной деятельности врача-невролога. 5. Цели обучения - обучающийся должен знать критерии диагноза неврологических заболеваний., этиологию, патогенез, классификацию заболеваний, диагностический и лечебный алгоритм, тактику ведения пациентов с различными заболеваниями внутренних органов., уметь выявить центральный и периферический паралич-парез конечностей., выявить расстройства чувствительности, диагностировать атаксию., выявить нарушения чмн., владеть основными принципами и понятиями доказательной медицины, определением статуса пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести неврологический осмотр, навыком исследования болевой, температурной и проприоцептивной чувствительности., навыком оценки экстрапирамидных нарушений., навыком определения двигательных расстройств на разных уровнях поражения головного и спинного мозга. 6. Место проведения и оснащение занятия: - место проведения занятия: помещение № 10 (комната для практической подготовки обучающихся) - оснащение занятия: неврологические молотки, иголки, камертоны 7. Структура содержания темы (хронокарта) Хронокарта
8. Аннотация (краткое содержание темы) Кора большого мозга (плащ), cortexcerebri (pallium), представлена серым веществом, расположенным по периферии полушарий большого мозга. Площадь поверхности коры одного полушария у взрослого человека в среднем равна 220 000 кв. мм. Наибольшая толщина отмечается в верхних участках предцентральной и постцентральной извилин и парацентральной дольки. Распределение нервных клеток в коре обозначается термином "цитоархитектоника". Типичным для новой, neocortex, коры большого мозга взрослого человека является расположение нервных клеток в виде шести слоев (пластинок): 1) молекулярная пластинка, laminamolecularis (plexiformis); 2) наружная зернистая пластинка, laminagranularisexterna; 3) наружная пирамидная пластинка (слой малых, средних пирамид), laminapyramidalisexterna, 4) внутренняя зернистая пластинка, laminagranularisinterna; 5) внутренняя пирамидная пластинка (слой больших пирамид, или клеток Беца), laminapyramidalisinterna; 6) мультиформная (полиформная) пластинка, laminamultiformis. Локализация функций в коре больших полушарий. В коре постцентральной извилины (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольки (поля 5 и 7) залегают нервные клетки, образующие ядро коркового анализатора общей чувствительности (температурной, болевой, осязательной) и проприоцептивной. Постцентральные извилины каждого из полушарий связаны с противоположной половиной тела. В постцентральной извилине все рецепторные поля различных участков тела человека спроецированы таким образом, что наиболее высоко расположены корковые концы анализатора чувствительности нижних отделов туловища и нижних конечностей, а наиболее низко (ближе к латеральной борозде) проецируются рецепторные поля верхних участков тела и головы, верхних конечностей. 2. Ядро двигательного анализатора находится в основном в так называемой двигательной области коры, к которой относятся предцентральная извилина (поля 4 и 6) и парацентральная долька на медиальной поверхности полушария. 3. Ядро анализатора, обеспечивающее функцию сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону, находится в задних отделах средней лобной извилины, в так называемой премоторной зоне (поле 8). 4. В области нижней теменной дольки, в надкраевой извилине (глубокие слои цитоархитектонического поля 40), находится анализатор, осуществляющее анализ всех целенаправленных сложных комбинированных движений. Это ядро асимметрично. У правшей оно находится в левом, а у левшей — в правом полушарии. Поражение поля 40 не вызывает паралича, а лишь приводит к потере способности производить сложные координированные целенаправленные движения — апраксии (praxis — практика). 5. В коре верхней теменной дольки (поле 7) находится ядро кожного анализатора одного из частных видов чувствительности, которому присуща функция узнавания предметов на ощупь, — стереогнозии. Поражение поверхностных слоев коры в этом отделе сопровождается утратой функции узнавания предметов на ощупь, хотя другие виды общей чувствительности при этом сохранены.6. В глубине латеральной борозды, на обращенной к островку поверхности средней части верхней височной извилины (там, где видны поперечные височные извилины, или извилины Гешля), находится ядро слухового анализатора (поля 41, 42, 52). Одностороннее поражение этого ядра не вызывает полной утраты способности воспринимать звуки. Двустороннее поражение сопровождается "корковой глухотой".7. Ядро зрительного анализатора располагается на медиальной поверхности затылочной доли полушария большого мозга, по обеим сторонам от шпорной борозды (поля 17, 18, 19). Ядро зрительного анализатора правого полушария связано проводящими путями с латеральной половиной сетчатки правого глаза и медиальной половиной сетчатки левого глаза. Как и для ядра слухового анализатора, только двустороннее поражение ядер зрительного анализатора приводит к полной "корковой слепоте". Поражение поля 18, находящегося несколько выше поля 17, сопровождается потерей зрительной памяти, однако утрата зрения не отмечается. Наиболее высоко по отношению к двум предыдущим в коре затылочной доли находится поле 19, поражение которого сопровождается утратой способности ориентироваться в незнакомой окружающей обстановке. 8. На нижней поверхности височной доли полушария большого мозга, в области крючка (поля А и Е) и отчасти в области гиппокампа (поле II), находится ядро обонятельного анализатора. Эти участки с точки зрения филогенеза относятся к наиболее древним частям коры большого мозга. Чувство обоняния и чувство вкуса тесно взаимосвязаны, что объясняется близким расположением ядер обонятельного и вкусового анализаторов. Ядра вкусового и обонятельного анализатора обоих полушарий связаны с рецепторами как левой, так и правой стороны тела. 9. Ядро двигательного анализатора письменной речи (анализатора произвольных движений, связанных с написанием букв и других знаков) находится в заднем отделе средней лобной извилины (поле 40). Разрушение поля 40 не приводит к нарушению всех видов движений, а сопровождается лишь утратой способности производить рукой точные и тонкие движения при начертании букв, знаков и слов (аграфия). 10. Ядро двигательного анализатора артикуляции речи (речедвигательный анализатор) располагается в задних отделах нижней лобной извилины (поле 44, или центр Брока). В речедвигательном анализаторе осуществляется анализ движений всех мышц: губ, щек, языка, гортани, принимающих участие в акте образования устной речи (произношение слов и предложений). Повреждение участка коры этой области (поле 44) приводит к двигательной афазии, т.е. утрате способности произносить слова. Эта афазия не связана с потерей способности к сокращению мышц, участвующих в речеобразовании. Более того, при поражении поля 44 не утрачивается способность к произношению звуков или пению. 11. Центр Вернике – сенсорной речи располагается в задних отделах верхней височной извилины, на стыке с теменной долей, при его поражении человек обращенную к нему речь понимает, но не может правильно состроить звуки в слова, слова в предложения – сенсорная афазия («салат из слов»). 12. В непосредственной связи с ядром зрительного анализатора находится ядро зрительного анализатора письменной речи (поле 39), расположенное в угловой извилине нижней теменной дольки. Поражение этого ядра приводит к утрате способности воспринимать написанный текст, читать (алексия) Вегетативная нервная система регулирует функцию внутренних органов, желез внутренней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой мускулатуры, а также органов чувств. Эта часть нервной системы обеспечивает гомеостаз, а также обеспечивает взаимодействие внутренних органов с другими системами организма. Строение и функции вегетативной (автономной) нервной системы: симпатическая и парасимпатическая системы; периферический (сегментарный) и центральный отделы вегетативной нервной системы. Лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс. Симптомы и синдромы поражения периферического отдела вегетативной нервной системы: периферическая вегетативная недостаточность, синдром Рейно. Иннервация мочевого пузыря. Афферентные соматосенсорные волокна берут начало от проприорецепторов мочевого пузыря, реагирующих на его растяжение. Возникающие импульсы через SII-SIV спинномозговые нервы идут в задние канатики спинного мозга, а оттуда в ретикулярную формацию ствола и далее – в парацентральные дольки больших полушарий, при этом часть волокон переходит на противоположную сторону. Эти пути обеспечивают осознание растяжения мочевого пузыря при его наполнеии. Эфферентная иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет парацентральных долек, ретикулярной формации ствола и спинальных вегетативных центров: симпатического (боковые рога ThXI-LII) и парасимпатического (SII-SIV). Эти структуры обеспечивают осознанный контроль за функцией мочеиспускания. Задержка мочи возникает при поражении спинного мозга выше расположения симпатического вегетативного центра иннервации мочевого пузыря (например, при травме спинного мозга, при опухоли спинного мозга, рассеянном склерозе). Мочевой пузырь переполняется, поднимается его дно, поэтому требуется выведение мочи через катетер. Императивные позывы на мочеиспускание возникают при частичном поражении спинного мозга выше уровня вегетативных центров иннервации мочевого пузыря. Характеризуются ощущением позыва и невозможностью удержать мочу. Истинное недержание мочи бывает при поражении спинного мозга на уровне симпатических вегетативных центров мочевого пузыря, в связи с чем возникает постоянное выделение мочи каплями. При пародоксальном недержании мочи, связанной с повреждением структур центральной и периферической нервной системы, она накапливается в перерастянутом мочевом пузыре и под влиянием повышения давления начинает выделятся постоянно каплями или периодически малым порциями. Автономный мочевой пузырь возникает при поражении парасимпатического спинального центра и соответствующих корешков конского хвоста. При этом возникает задержка мочи, но со временем возможно восстановление рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Инструментальная и лекарственная коррекция периферических вегетативных расстройств и неврогенного мочевого пузыря. Головной мозг одет тремя оболочками: твердая мозговая оболочка (duramater); паутинная оболочка (arachnoidea); мягкая мозговая оболочка (piamater). Duramater состоит из 2 пластинок твердой соединительной ткани. Наружная пластинка является надкостницей полости черепа. Внутренняя пластинка связана с головным мозгом. Между листками твердой мозговой оболочки расположены пазухи (синусы) – вместилище венозной крови. Синусы твердой мозговой оболочки. Sinus cavernosus (пещеристая пазуха). Sinuspetrosusinferior (нижняя каменистая пазуха). Sinuspetrosussuperior (верхняя каменистая пазуха). Sinus sigmoideus(сигмовидный синус). Sinustransversus (поперечный синус). Sinusoccipitalis (затылочный синус). Sinussagittalissuperior (верхний сагиттальный синус). Sinus sagittalis inferior (нижнийсагиттальныйсинус). Sinusrectus (прямой синус). Arachnoideaрасположена между твердой и мягкой мозговыми оболочками. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками в области борозд и щелей мозга образуются субарахноидальные цистерны, заполненные цереброспинальной жидкостью. Все цистерны мозга сообщаются между собой и с субарахноидальным пространством головного и спинного мозга. Цистерны головного мозга. Большая цистерна мозга – расположена между мозжечком и продолговатым мозгом. Цистерна латеральной ямки большого мозга – расположена в области сильвиевой щели. Цистерна перекреста – расположена в области перекреста зрительных нервов. Межножковая цистерна – расположена между ножками мозга. Piamater обильно снабжена сосудами и нервами. Образует влагалища для сосудов мозга. Проникает в полость желудочков и образует хориоидальное сплетение желудочков. Физиологическая роль оболочек мозга. Механическая защита тканей мозга (твердая мозговая оболочка и система цистерн). Являются частью системы циркуляции цереброспинальной жидкости. Продукция цереброспинальной жидкости (сосудистое сплетение желудочков). Защита паренхимы мозга от воздействия на нее инфекционно-токсических вредностей. Регуляция процессов всасывания питательных веществ нервными клетками. Поддержание онкотического и осмотического равновесия на тканевом уровне. Менингеальный синдром. Головная боль. Рвота. Болезненность при перкуссии черепа и позвоночника. Общая гиперестезия. Тоническое напряжение мышц, разгибающих шейный отдел позвоночника и мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов. |