Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями.
 Скачать 2.06 Mb.
|
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЯХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫСамая распространенная форма психических расстройств в период отдаленных последствий черепно-мозговых травм – это травматическая энцефалопатия. Выделяют следующие ее разновидности. Травматическая астения (травматическая энцефалопатия с астеническим синдромом или травматическая церебрастения) --- раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, неуступчивость, сварливость, утомляемость, нерешительность, неверие в собственные силы и возможности. У них отмечаются обычно чрезмерная чувствительность к внешним раздражителям (шум, яркий свет и т. п.) и повышенная лабильность (неустойчивость) вегетативной нервной системы, что проявляется в виде колебаний артериального давления и частоты пульса, изменения состояния кожных покровов—человек то резко бледнеет, то краснеет. Больные жалуются на головные боли, головокружение, рассеянность, забывчивость, невозможность сосредоточиться, нарушения сна. Травматическая энцефалопатия с апатией (апатия - безразличное, безучастное отношение к окружающему). Напоминает астению, но в этом случае преобладает истощаемость без повышенной возбудимости. Такие пациенты вялы и ослаблены. У них часто бывают проблемы с памятью, круг их интересов ограничен и сводится только лишь к поддержанию своего существования. Травматическая энцефалопатия с психопатизацией(стойкими изменениями в поведении, ведущими к дезадаптации во всех жизненных сферах). Это форма тоже развивается на фоне астенического синдрома. Главная особенность в том, что ее формирование зависит от таких факторов, как возраст пострадавшего, тяжесть травмы, личностные особенности и наличие сопутствующих отягощающих факторов (алкоголизм, неблагоприятные условия жизни). Циклотимоподобные реакции.Так называемая циклотимия – это нестабильность настроения, частая перемена между пониженным настроением (депрессией) и болезненно-повышенным настроением (эйфорией). Эпилептиформные пароксизмальные расстройства(так называемая травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформным синдромом). Эта форма расстройств обычно проявляется через несколько лет после травмы, и приводит к различным видам эпилептических припадков, а также измененным состояниям сознания, которые бывают у больных эпилепсией непосредственно до и после приступа (чувство страха или блаженства, бред или галлюцинации). Кроме самих приступов, у таких больных могут проявляться и другие симптомы – агрессивность, злобность, общая напряженность, причем интеллект остается на прежнем, «здоровом», уровне. Есть еще и другие формы психических расстройств, проявляющиеся в отдаленный период после черепно-мозговой травмы, например, травматическое слабоумие, травматический невроз, психоорганический синдром, эмоционально-волевые расстройства и травматический дисфорический синдром(дисфория - форма болезненно-пониженного настроения, характеризующаяся злобностью, мрачной раздражительностью, чувством неприязни к окружающим). Травматическое слабоумиеразвивается примерно у 5% перенесших черепно-мозговую травму. В основном такие последствия встречаются после открытых травм головного мозга, повреждений лобной и височной долей, но иногда слабоумие может быть следствием злоупотребления алкоголем или травматических психозов. Основной признак – расстройство памяти, вплоть до полной ее утраты. Травматический невроз – невротическое расстройство, вызванное психической травмой, пережитой человеком в момент получения черепно-мозговой травмы. Как. правило, любая физическая травма сопровождается и травмой психической. Основные проявления травматического невроза, это нарушения чувствительности, вплоть до глухоты и потери речи, истерические припадки при грубом обращении (например, в ответ на приказы, команды и прочее). Психоорганический синдром –наиболее частое последствие черепно-мозговой травмы, проявляется в виде ослабления психических функций. Эти нарушения сочетаются с изменениями в формах поведения, которые могут быть на первый взгляд незаметны. Но при воздействии неблагоприятных внешних факторов и стрессов состояние может ухудшаться. Эмоционально-волевые расстройства -сопровождаются целым комплексом вегетативно-сосудистых нарушений, которые возникают даже после черепно-мозговой травмы без потери сознания. Такие травмы, как правило, недооценивают, и возникающие в последующем эмоционально-волевые расстройства трактуют как истерические (демонстративные). Наблюдается два варианта таких расстройств. - К первому варианту относится так называемый синдром аффективной возбудимости со склонностью к истерическим (демонстративным) формам поведения на фоне пониженного настроения в сочетании со злобностью, мрачной раздражительностью и чувством неприязни к окружающим. - Второй вариант характеризуется повышенной утомляемостью и депрессивно-ипохондрическими проявлениями. Травматический дисфорический синдром выражается в измененном поведении, либо проявляется как колебания настроения с приступами тоски и злобы. Иногда либо патологией телесных ощущений (сенестопатии) со склонностью к бреду. Таким больным свойственны резкие перемены в состоянии и поведении, неустойчивость психики, несдержанность эмоций и поведения. При некоторых формах этого синдрома состояние больного со временем только ухудшается, в других случаях оно остаются неизмененными. ЛЕЧЕНИЕ В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, состоящий из психотерапии, адекватного трудоустройства и социальной реабилитации больного. Медикаментозная терапия психических нарушений назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Прогноз психических нарушений отдаленного периода черепно-мозговой травмы зависит от тяжести травмы, возраста больного, дополнительных вредностей. Большое значение имеют повторные травмы, сопутствующие алкоголизм и патологические сосудистые процессы. Благоприятный прогноз при черепно-мозговых травмах отмечается при полном стихании основного активного травматического процесса и его осложнений и отсутствии выраженных общемозговых нарушений; локальности поражения и парциальное™ дефекта психики (изолированные явления выпадания, один синдром или нерезко выраженные изменения психики); относительной сохранности интеллекта и социально-трудовых установок личности; молодом возрасте больного; отсутствии тяжелых сопутствующих нервных и соматических заболеваний и выраженных симптомов психопатии у больного до травмы; своевременном привлечении к труду в соответствии с интересами больного и его профессиональными возможностями. В то же время неблагоприятный прогноз наблюдается при длительном снижении интеллекта с развитием у некоторых больных органического слабоумия; выраженных стойких или возрастающих изменений личности по органическому типу; продолжительных или впервые возникающих через много месяцев и лет после черепно-мозговой травмы психозов с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными синдромами; эпилептиформных проявлениях; астенизации больного со снижением трудоспособности. Прогноз ухудшает наличие коморбидного алкоголизма. Методика исследования глубокой чувствительности, значение в клинике. • Чувство давленияопределяют по способности больного локализовать давление, производимое на тот или иной участок тела, а также уловить разницу в степени производимого давления. У детей этот вид исследования применяют очень редко. • Чувство массыисследуют путем дифференциации предметов одинаковой величины и формы, но разной массы, положенных на ладонь больного. • Вибрационную чувствительностьисследуют, прикладывая ножку вибрирующего камертона к участкам поверхности тела, расположенным над костью (тыл кисти, стопы, суставы и т.п.). У детей чаше всего применяют камертон с числом колебаний 256 в 1 мин. • Мышечно-суставное чувствоисследуют при пассивных движениях в мелких и крупных суставах конечностей. Больному, лежащему с закрытыми глазами, проводят нерезкое пассивное сгибание, разгибание, приведение, отведение. Больной должен определить направление движения. Ситуационная задача. У 30 летнего мужчины, до этого не болевшего, днем внезапно появилась интенсивная головная боль и потеря сознания на 5 минут. Больной описывает боль как «сильнейший удар в голову», «растекание горячей жидкости в голове». Одновременно с головной болью возникла тошнота, была однократная рвота, раздражал яркий свет. К концу первых суток после появления головной боли наблюдался судорожный припадок. Невролог осмотрел больного через 3 часа от начала заболевания и обнаружил ригидность шейных мышц, симптом Кернига с угла в 140°, повышение температуры до 37,8°, АД-150/80. Других изменений нервной системы не было. КТ или МРТ оказались не доступны из-за отдаленности. При люмбальной пункции ЦСЖ интенсивно окрашена кровью, имеются лимфоциты, нейтрофилы (в соотношениях, характерных для периферических артерий). Вопросы: 1. Укажите характер развившейся патологии и возможную причину? 2. Клинические синдромы? Билет № 30 II пара ЧН – зрительный нерв и зрительная система. Симптомы поражения. Методика исследования. Является чувствительным нервом – нервом специальной (зрительной) чувствительности. Зрительный анализатор Формирование зрительных ощущений и зрачковых реакций начинается с момента воздействия света на сетчатую оболочку глаза. В сетчатке лежит цепочка из трѐх периферических нейронов зрительного пути. 1 периферический нейрон– колбочки (цвет) и палочки (ч/б) 2 периферический нейрон– биполярные клетки. 3 периферический нейрон– ганглиозные клетки. Зрительный нерв – это совокупность аксонов ганглиозных клеток. Вход в полость черепаИз глазницы в полость черепа зрительный нерв проходит через зрительный канал Частичный перекрест Впереди и сверху от турецкого седла волокна нерва делают частичный перекрест медиальными волокнами Зрительный тракт – это участок пути зрительного анализатора от перекреста до латерального коленчатого тела. Четвѐртый нейронрасположен в латеральном коленчатом теле и подушке таламуса. Волокна четвертого нейрона, идущие ко вторичным зрительным центрам образуют так называемую зрительную лучистость (fasciculus Graciole). Корковый центр зрения, к которому в конечном итоге и подходят волокна пучка, т.е. аксоны четвертого нейрона пути зрительного анализатора расположен в затылочных долях полушарий головного мозга в области верхнего и нижнего краѐв шпорной борозды Дуга зрачкового рефлекса Величина зрачка изменяется в зависимости от освещения: яркий свет вызывает его сужение, а в темноте зрачок расширяется. Зрачковый рефлекс регулирует количество света, попадающего на сетчатку. Афферентная(центростремительная) часть зрачкового рефлекса на свет. Свет, попадая на сетчатку, активирует колбочки и палочки, далее импульс идет по волокнам зрительного нерва до вставочных нейронов в области среднего мозга. Волокна от вставочных нейронов проходят в парасимпатические ядра Якубовича своей и противоположной стороны. При поражении афферентной части наблюдается утрата прямой реакции зрачка на свет. Эфферентные волокнаберут начало от ядер Якубовича и в составе волокон глазодвигательного нерва достигают мышцы суживающей зрачок. При поражении эфферентной части наблюдается утрата прямой и содружественной реакции зрачка на свет. Исследование зрения в неврологии Острота зрения – это способность глаза видеть две точки, находящиеся на некотором расстоянии друг от друга. Она исследуется с помощью таблиц Сивцева со знаками различных размеров (буквы, цифры, фигуры). Симптомы поражения: Амблиопия – понижение остроты зрения. Амавроз – полная слепота. Поля зрения и их исследование Поле зрения – участок пространства, который видит неподвижный глаз. Поле зрения можно разделить на две половины – правую и левую соответственно. Так как хрусталик(lens) является двояковыпуклой линзой, преходящие лучи света в нѐм преломляются и перекрещиваются. В результате на сетчатке получается обратное изображение видимых предметов. ---- При помощи медицинского периметра.Это прибор, представляющий собой чѐрную изогнутую в виде полукруга полосу с градуированной шкалой от 00 до 1800 , укреплѐнную шарниром на вертикальной стойке. В середине полукруга находится белый неподвижный объект, служащий для испытуемого точкой фиксации взгляда. Дуга подвижна и позволяет исследовать поле зрения в различных меридианах. NB!Углы появления и исчезновения метки являются полями зрения для данного меридиана. Норма: В норме на белый цвет границы полей зрения следующие: Наружная = 900, внутренняя = 600, нижняя = 700, верхняя = 600. Для красного цвета эти границы на20-25градусов меньше. ---- Методика ориентировочной оценки поля зрения 1.Один глаз больной закрывает ладонью, а другой при этом неподвижно смотрит на переносье обследующего. 2.Исследующий передвигает молоточек или шевелящиеся пальцы из-заголовы обследуемого по периметру к центру его поля зрения. 3.Вызывают эти движения отдельно с четырѐх сторон (сверху, снизу, справа, слева), т.е.во всех квадрантах поля зрения. 4.Обследуемых должен отметить момент, когда он заметит молоточек пальцы. Основные варианты нарушения полей зрения: 1.Гемианопсия– выпадение одной половины зрения. Еѐ можно подтвердить пробой с полотенцем, методика которой выглядит следующим образом: Обследующий располагается напротив больного, сидящего на стуле или кровати. Далее врач натягивает полотенце (сантиметровую ленту, верѐвочку и т.п.) длиной = 70-80см. Пациент фиксирует взгляд в одной точке, а затем указывает на полотенце в той точке, в которой он видит его середину. На стороне гемианопсии остаѐтся более длинный конец полотенца. Положительная скотома – центральное пятно выпадения (затемнения) поля зрения. Возникает при поражении зрительного нерва или сетчатки. 4.Отрицательная скотома– «слепая» зона, возникающая в поле зрения у пациента, которую он не замечает. Возникает при страдании коры затылочной доли ( поле 17). 5.Битемпоральная гемианопсия– выпадение височных половин полей зрения. Возникает при поражении центральных отделов зрительного перекреста, где проходят перекрещивающиеся волокна от носовых (медиальных) половин сетчатки. 6.Биназальная гемианопсия– выпадение носовых (медиальных) половин полей зрения. Возникает при поражении латеральных отделов зрительного перекреста. Обе эти гемианопсии носят название разноимѐнных или гетеронимных. 7.Концентрическое сужение зрения.Развивается на фоне компрессии зрительного перекреста. 8.Гомонимная (трактусовая, односторонняя) гемианопсия– возникает при поражении латерального коленчатого тела и зрительного тракта. Дифференциальный диагноз трактусовой и центральной гомонимных гемианопсий: При трактусовой обнаруживается атрофия зрительных нервов, утрачивается реакция зрачка на свет (при освещении при исследовании слепой половины поля зрения.), также характерна асимметрия дефектов полей зрения. При центральной гомонимной гемианопсии таких изменен й не наблюдается. 9.Верхнеквадрантная гемианопсия– выпадение верхней половины поля зрения. Возникает при поражении язычной извилины. 10.Нижнеквадрантная гемианопсия– возникает при поражении коры в области клина. 11.Центральное (трубчатое, макулярное) зрение– развивается в результате постхиазмального поражения зрительного пути 12.(зрительной лучистости)всей медиальной поверхности затылочной доли. Это обусловлено тем, что волокна, идущие от жѐлтого пятна, имеют двухстороннее корковое представительство. 13.Зрительные галлюцинации.Ирритация коры в области шпорной борозды вызывает развитие зрительных галлюцинаций в противоположных половинах полей зрения. Это могут быть искры, цветные круги, вспышки молнии. Часто такие явления являются предвестниками эпилептического припадка и трактуются, как аура (Aura – «дуновение ветерка») 14.При раздражении затылочной доли в области стыка с височной вызывают более сложные по характеру зрительные галлюцинации – лица, фигуры, кадры из кинофильмов. Иногда предметы кажутся мелкими («микропсия»), крупными («макропсия»), искажѐнными («метаморфопсия»). Исследование цветоощущенияосуществляется с помощью специальных цветовых таблиц, на основании различения цветов которых делают вывод о норме или патологии восприятия различных цветов (дальтонизм или частичная атрофия зрительных нервов). Офтальмоскопия – это метод исследования глазного дна, осуществляемый врачом – офтальмологом и имеющие важное значение в практике врача – невролога и поэтому офтальмологическое обследование входит в стандарт исследования многих неврологических больных. Она позволяет выявить: неврит зрительного нерва, атрофию его соска (опухоль гипофиза, рассеянный склероз, нейросифилис и пр.). Застойный сосок зрительного нерва возникает при повышении внутричерепного давления. Прочие расстройства зрения: 1.Ахроматопсия– нарушение узнавания цвета, встречающееся при ишемии коры затылочной доли. 2.Монохроматопсия– восприятие всех предметов в одном цвете. Встречается при интоксикациях. Например наперстянкой или лекарственными препаратами, которые содержат еѐ алкалоиды. При этом все предметы кажутся жѐлтыми. 3.Эритропсия– восприятия всего окружающего в красном цвете. Такое бывает при кровоизлияниях в макулярную зону. Менингококковый менингит. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга |