Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями.
 Скачать 2.06 Mb.
|
|
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ Клинико – анамнестические данные ЭЭГ, ЭЭГ – мониторинг Нейровизуализация (КТ, МРТ) ЭЭГ- электроэнцефалография ЭЭГ – важнейший метод исследования больных с пароксизмальными состояниями. ЭЭГ и клинические данные помогают определить характер припадков (эпилептические, неэпилептические), тип припадков. Но! Примерно у 50% больных эпилепсией фоновая ЭЭГ нормальная. Поэтому международная эпилептическая лига рекомендует проводить методы активации электрической активности: фоно- и фотостимуляцию гипервентиляцию (глубокое дыхание, как бы надувание мяча – 5 мин) Запись ЭЭГ во время сна повышает выявляемость эпи активности до 90%. Но! Главное клиника! ОБЩИЕ ПРИНЦЫПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ Основной принцип лечения эпилепсии: максимум терапевтической активности при минимуме побочных эффектов. Основные требования к современным антиэпилептическим препаратам (АЭП): -Высокая эффективность в лечении -Широкий спектр терапевтического воздействия на приступы -Хорошая переносимость МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЭПИЛЕПСИИ Лечение эпилепсии может быть начато только после установления диагноза (исключение составляет тяжелая ЧМТ, после которой возможно назначение базового АЭП на 6-12 месяцев) Лечение эпилепсии следует начинать только после повторного приступа Принцип монотерапии Препараты назначаются в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов: высокая эффективность при абсансах: вальпроаты (депакин), сукцинимиды (суксилеп), при первично генерализованных судорожных: вальпроаты, карбамазепин (финлепсин, тегретол), топирамат (топамакс), при фокальных и вторично генерализованных: карбамазепин, (кеппра) Препарат впервые назначается с малой дозы, с постепенным увеличением до достижения терапевтической эффективности или появления первых признаков побочных эффектов. Стартовая дозировка обычно составляет ¼ или 1/8 от предполагаемой средней терапевтической дозы. Увеличение дозировки происходит 1 раз в 5-7 дней. В случае неэффективности препарата он должен быть постепенно заменен другим, потенциально эффективным при данной форме эпилепсии. В настоящее время синтезировано около 30 групп АЭП, обладающих различным спектром антиэпилептической активности. И специфическими побочными эффектами. Отдается предпочтение современным АЭП: ТОПИРАМАТ (топамакс), ВАЛЬПРОАТЫ (депакин). Так же рекомендуют лечение пролонгированными препаратами, которые назначаются 2 раза в сутки: Депакин-хроно, финлепсин-ретард, топамакс, ламиктал, кеппра. Старые АЭП применяются все реже из-за низкой эффективности и тяжелых побочных эффектов, прежде всего в отношении когнитивных функций: Барбитураты (фенобарбитал, бензонал), дифенин. Методы исследования больного со спинальной травмой. ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯ (В) - метод рентгенологического исследования венозных сосудов позвоночника путем заполнения их рентгеноконтрастным веществом (60% растворы триомбраста, верографина, урографина или уротраста). ДИСКОГРАФИЯ (ДГ) - констрастирование межпозвонковых дисков (МД) с целью изучения их прижизненного морфологического состояния, определения трещин, травматической грыжи и емкости МД, а также воспроизведения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных повреждением диска. ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ЛП) - врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод неинвазивной визуализации структур головного и спинного мозга, основанный на физическом эффекте поглощения энергии радиочастотных (РЧ) импульсов протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форме РЧ-сигналов (ядерно-магнитный резонанс - ЯМР). МИЕЛОГРАФИЯ (МГ) - метод контрастного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. МГ может быть осуществлена на любом рентгеновском аппарате, однако желательно выполнять ее в специально предназначенном для МГ кабинете, позволяющем делать снимки в разных проекциях и на всех уровнях спинного мозга и производить пункции субарахноидального пространства. Для контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга используют люмбальную пункцию между L2-L4 позвонками. После получения ЦСЖ вводят до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, омнипак, ультравист). В зависимости от задачи исследования и уровня поражения спинного мозга различают восходящую и нисходящую МГ. СПИНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ (СЭ) - способ доступа в полость позвоночного канала, обзора его содержимого и манипуляций за пределами прямой видимости через этот доступ. Существуют 2 основных методики выполнения СЭ - пункционная и операционная. ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ. ЦСЖ - жидкая биологическая среда организма, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ) - метод отведения и регистрация электрической активности скелетных мышц. ЭМГ позволяет определить относительное функциональное состояние нервномышечной системы. Ситуационная задача. Больной 29 лет поступил в клинику с жалобами на недержание мочи, резкие боли опоясывающего характера в поясничной и крестцовой области, отсутствие движений в ногах. Заболел остро, с появлением температуры до 39,9°. Связывает свое заболевание с переохлаждением. На второй день заболевания появились парастезии в пояснично-крестцовой области и в ногах, а на 3 день «отказали» ноги. Не мог передвигаться, появилось нарушение мочеиспускания и акта дефекации. Объективно: черепные нервы интактны, активные движения в руках в полном объеме, в ногах отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, равномерные, коленные и ахилловы отсутствуют. Истинное недержание мочи и кала. Анестезия болевой, тактильной, температурной, мышечно-суставного чувства с уровня паховой складки. В крестцовой области-пролежень. При исследовании ликвора-плеоцитоз 563/з, лимфоцитов78%, нейтрофилов 22%, белок- 1,2 г/л, реакция Панди + + +. Вопросы: 1.Диагноз? 2. Уровень поражения? 3. Клинический синдром? 4. Возможные осложнения? Билет № 25 VIII пара ЧН – преддверно-улитковый нерв, слуховая и вестибулярная система. Симптомы поражения на разных уровнях. Нистагм, вестибулярное головокружение, вестибулярная атаксия. Обеспечивает иннервацию органа слуха и равновесия. Корковые анализаторы заканчиваются в височной доле. Слуховая часть по лекции: рецепторы заложены в кортиевом органе. От них импульсы идут к спиральному ганглию. От ганглия через внутренний слуховой проход идут к ядам локализованным в мосту. От ядер волокна совершая частичный перекрест поднимаются к подкорковым центрам слуха (медиальные коленчатые тела, задние бугры четверохолмия). От подкорковых центров волокна проходят в височную долю. Вестибулярная часть по лекции: рецепторы заложены в полукружных каналах. Волокна от них идут в вестибулярный ганглий. От ганглия аксоны через внутренний слуховой проход идут в ядра черепноо нерва. Ядра имеют многочисленные связи с мозжечком, спинным мозгом, ВНС, корой ГМ. ВЕСТИБУЛЯРНАЯ АТАКСИЯ: Головокружение-приступообразное системное вращение предметов в определенном направлении. Интенсивное. Тошнота рвота, обморок, бледность, тахикардия. Нистагм - это патология, характеризующаяся непроизвольными колебательными движениями глаз Нарушение координации движения – падение в сторону пораженного лабиринта. в пробе Ромберга тело наклоняется в сторону при закрытых глазах, причем существует зависимость от положения головы и пораженного лабиринта; Гипоакузия-снижени слуха Глухота-потеря луха Гиперакузия-усиления восприятия Слуховая агнозия Слуховые галлюны
Туберкулезный менингит. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Вторичный, серозный Чаще всего проявление гематогенно-диссеминированного туберкулеза Первичный очаг - легкие, бронхиальные л/у, забрюшинные л/у, кости Чаще у детей и подростков, чем у взрослых. Начало заболевания: постепенное, прогрессирующее Проникновение: сосудистые сплетения желудочков мозга Патогенез: - обсемение оболочек, преимущественно основания мозга - морфологический процесс носит экссудотивно пролиферативный характер КЛИНИКА: Синдромы 1 - Общемозговой Появляется и быстро нарастает интенсивная головная боль с тошнотой, иногда может быть рвота. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, больной стремится к уединению. особенно у детей — в виде чрезмерной обидчивости, плаксивости, снижения психической активности, сонливости 2 - Общеинфекционный продромальный период с повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью, анорексией, потливостью. Температура тела субфебрильная 3 - Менингиальный Продромальный период продолжается 2-3 нед. Затем постепенно появляются слабовыраженные оболочечные симптомы (ригидность за гылочных мышц, симптом Кернига и др.) 4 - Ликворный Давление ликвора повышено.. Жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая Выявляют лимфоцитарный плеоцитоз до 600-800х106/л содержание белка повышено до 2-5 г/л, что может приводить к образованию фибриновой пленки при отстаивании смж (ч/з 12-24 ч в виде елочки, верхушкой вниз) Снижение хлоридов до 5г/л Снижение уровня глюкозы до 0,15-0,3 г/л. Микобактерии тубика в мазке смж 5 - Очаговые неврологические симптомы Иногда больные предъявляют жалобы на нечеткость зрения или его ослабление. Рано появляются признаки поражения III и VI пар ЧН (незначительное двоение, небольшой птоз верхних век, косоглазие). В поздние сроки, если заболевание не распознано и не начато специфическое лечение, могут присоединяться парезы конечностей, афазия и другие симптомы очагового поражения головного мозга. В крови определяют увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Дифференциальной диагностике способствуют посев и детальное цитологическое исследование ликвора. Если туберкулёзный менингит заподозрен клинически, а лабораторные данные не подтверждают этого, по жизненным показаниям назначают противотуберкулёзную терапию Лечение Используют различные сочетания противотуберкулёзных средств. В течение первых 2 мес и до выявления чувствительности к антибиотикам назначают 4 препарата (первый этап лечения - тройная терапия): изониазид - 300мг/д, рифампицин - 450мг/д, пиразинамид - 10мг/кг 2 р/д и этамбутол - 15мг/кг/д или стрептомицин - 500мг/кг 2 р/д. Схему корригируют после определения чувствительности к препаратам. Через 2-3 мес лечения (второй этап лечения) часто переходят на 2 препарата (как правило, изониазид и рифампицин). Минимальная продолжительность лечения обычно составляет 6-12 мес. Используют несколько вариантов сочетания препаратов. Изониазид но 5-10 мг/кг, стрептомицин по 0,75 1 г/сут в первые 2 мес. При постоянном контроле за токсическим действием на VIII пару ЧН — этамбутол по 15- 30 мг/кг в сут. При использовании этой триады выраженность интоксикации относительно невысока, но бактерицидное действие не всегда достаточное. Для усиления бактерицидного действия изониазида вместе со стрептомицином и этамбутолом добавляют рифампицин по 600 мг 1 раз в день. В целях максимального усиления бактерицидного эффекта применяют пиразинамид в суточной дозе 20 - 35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампи- цином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксическо] о действия. Используют также следующую комбинацию препаратов: пара аминосалициловую кислоту до 12 г/сут (0,2 г на 1 кг массы тела дробными дозами через 20-30 мин после еды, запивая щелочными водами), стрептомицин и фтивазид в суточной дозе 40 50 мг/кг (по 0,5 г 3 -4 раза в день). В лечении решающее значение имеют первые 60 дней заболевания. В ранних стадиях заболевания (в течение 1- 2 мес) целесообразно применять внутрь глюко- кортикоиды для предотвращения слипчивого пахименингита и связанных с ним осложнений. Лечение в стационаре должно быть длительным (около 6 мес), сочетаться с общеукрепляющими мероприятиями, усиленным питанием и последующим пребыванием в специализированном санатории. Затем в течение нескольких месяцев больной продолжает принимать изониазид. Общая длительность лечения составляет 12 -18 мес. Для профилактики невропатий применяют пиридоксин (25 50 мг/сут), тиоктовую кислоту, поливитамины. Необходимо наблюдение за больными, чтобы предотвратить лекарственную интоксикацию в форме поражения печени, периферических невропатий, включая поражение зрительных нервов, а также предупредить осложнения в виде рубцово-спаечного процесса и открытой гидроцефалии. Прогноз До применения противотуберкулёзных средств менингит заканчивался смертью на 20 -25-й день заболевания. В настоящее время при своевременном и длительном лечении благоприятный исход наступает у 90- 95% заболевших. При запоздалой диагностике (после 18-20-го дня болезни) прогноз плохой. Иногда возникают рецидивы и осложнения в виде эпилептических припадков, гидроцефалии, нейроэндокринных расстройств. Вегетодистония. Клинические формы. Диагностика. Лечение Вегетососудистая дистония - полиэтиологический синдром (а не болезнь), характеризуемый дисфункцией вегетативной нервной системы. Синдром вегетативной дистонии Согласно современным представлениям внутри СВД выделяют три отдельных клинических единицы 1. Психовегетативный синдром 2. Синдром периферической вегетативной недостаточности 3. Ангиотрофалгический синдром – АТАС Основные причины развития синдрома вегетативной дистонии 1. Наследственно-конституциональные факторы 2. Психофизиологические реакции 3. Гормональные перестройки 4. Органические соматические заболевания 5. Органические заболевания нервной системы 6. Профессиональные заболевания 7. Неврозы 8. Психические заболевания 1)) Психовегетативный синдром - это генерализованное или системное проявление синдрома вегетативной дистонии Перманентное течение Нервная система – несистемные головокружения, ощущение неустойчивости, головная боль, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, чувство дурноты, предобморочные состояния Сердечно-сосудистая система – тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гипер- и гипотония, дистальный акроцианоз, волны жара и холода Респираторная система – гипервентиляция, затруднение дыхания, одышка, ощущение нехватки воздуха, зевота Гастроинтестинальная система – тошнота, диспепсия, понос, боль в животе, метеоризм, сухость во рту, отрыжка Терморегуляционная система – неинфекционный субфебрилитет, периодические ознобы, диффузный и локальный гипергидроз Пароксизмальное течение Вегетативный криз или паническая атака — это состояние внезапного испуга, характеризующееся учащенным сердцебиением, глубоким дыханием, сухостью во рту. Организм готовится к быстрой реакции или даже самозащите на опасность. Как правило, симптомы вегетативного криза возникают внезапно и достигают пика в течение 10 – 20 минут. Различают: Симпатоадреналовый криз, Вагоинсулярный криз, Смешанный криз |