Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями.
 Скачать 2.06 Mb.
|
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ.Нарушения терморегуляции (гипо-гипертермия, пойкилотермия). Нарушения бодрствования и сна (гиперсомния, инсомния). Вегетативные нарушения (кардиальные, легочные, желудочно-кишечные, вегетативные кризы, гипергидроз). Нарушения водного обмена (несахарный диабет, эссенциальная гипернатриемия, гипонатриемия и др.). Нарушение энергетического обмена (ожирение, истощение). Нарушение репродуктивных функций (преждевременное половое созревание, гипогонадизм, галакторея, не связанная с кормлением, неконтролируемое сексуальное поведение). Другие эндокринные нарушения. Нарушения памяти. Нарушения эмоционально-аффективной сферы (ярость и страх, апатия). Гелолепсия. Цефалгический синдром. Снижение остроты зрения и дефекты полей зрения (аденомы гипофиза, глиомы зрительных трактов). Диплопия, зрачковые нарушения. Наиболее часто встречаются вегетативные нарушения в виде: --- кардиоваскулярного синдрома, который может проявляться: а) изменением сердечного ритма (синусовой тахикардией или брадикардией, экстрасистолией и др.), б) лабильностью артериального давления, в) патологическими вазомоторными реакциями (бледностью, цианозом или гиперемией кожных покровов, приливами, зябкостью кистей, стоп), г) колющими, давящими, жгучими, пульсирующими болями в области сердца, которые, в отличие от стенокардии, не связаны с физической нагрузкой, более продолжительны, не уменьшаются при приеме глицерина, д) проявлениями гипервентиляции (например, ощущением нехватки воздуха, парестезиями в периоральной области и дистальных отделах конечностей). --- гипервентиляционного синдрома - дыхательных расстройств в виде субъективных ощущений нехватки, неудовлетворенности вдохом, остановки дыхания, затруднения вдоха, ощущения заложенности в грудной клетке. Гипервентиляция нередко вызывает головную боль и предобморочные явления (пелена перед глазами, шум в голове, головокружение, резкая слабость), а также ощущение нереальности происходящего (дереализация). Частым проявлением гипервентиляции могут быть боли в области сердца и сердцебиения, иногда сопровождающиеся изменениями на ЭКГ, а также абдоминалгии, сочетающиеся с нарушением моторики желудочно-кишечного (усиленная периастальтика, отрыжка воздухом, тошнота). ---- расстройства деятельности пищеварительного тракта,которые могут выражаться в нарушении аппетита, моторики пищевода, желудка или кишечника (синдром раздраженной кишики). Клинически они могут проявляться психогенной дисфагией, рвотой, тяжестью в эпигастрии, преходящими вздутиями живота, расстройством стула. ---- нарушение потоотделения, которое обычно имеет форму гипергидроза – избыточной продукции пота, особенно на ладоня и подошвах. В тяжелых случаях пот буквально стекает с ладоней при малейшем волнении. Кисти становятся не только влажными, но и холодными. Во время сна избыточное потоотделение обычно прекращается. ---- сексуальной дисфункции, проявляющейся нарушением эрекции или эякуляции у мужчин, вагинизмом или аноргазмией у женщин при сохранном или сниженном либидо и цисталгии, выражающейся в учащенном болезненном императивном мочеиспускании в отсутствие патологии мочеиспускательной системы или каких-либо изменений в моче. ---- нарушения терморегуляции (гипертермии, ознобоподобного гиперкинеза, постоянного ощущения холода). Гипертермия может иметь постоянный или пароксизмальный характер. Постоянный субфебрилитет может сохраняться от нескольких недель до нескольких лет. ---- вегетативно-сосудистых пароксизмовна фоне постоянных вегетативных расстройств, преимущественно во второй половине дня или ночью с продолжительностью от 15 - 20 мин до 2 - 3 ч и более. В зависимости от доминирования вегетативных расстройств кризымогут быть: симпатико-адреналовыми, вагоинсулярными и смешанными. При СИМПАТИКО-АДРЕНАЛОВОМ КРИЗЕ появляется или усиливается головная боль, возникают сердцебиение, онемение и похолодание конечностей, артериальное давление повышается до 150/90 - 180/110 мм. рт. столба, пульс учащается до 110 - 140 в минуту, отмечаются неприятные ощущения в области сердца, озноб, "гусиная кожа". У части больных температура тела повышается до 38 - 39 0С, появляется возбуждение, двигательное беспокойство, страх смерти. ВАГОИНСУЛЯРНЫЕ КРИЗЫ проявляются ощущением жара в голове и лице, удушья, тяжестью в голове, иногда возникают неприятные ощущения в эпигастральной области, тошнота, замирание сердца, общая слабость, потливость, головокружение. При обследовании отмечаются урежение пульса до 45 - 50 в мин, снижение артериального давления до 80/50 - 90/60 мм рт. ст. Могут возникать позывы на дефекацию, усиление периастальтики кишечника, затрудняется вдох. Возможны аллергические явления в виде крапивницы или отека Квинке. СМЕШАННЫЕ КРИЗЫ характеризуются сочетанием симптомов, типичных для симпатико-адреналового и вагоинсулярного кризов. Для гипоталамических расстройств характерно длительное или хроническое течение с наклонностью к обострениям. ЛЕЧЕНИЕвключает средства, избирательно влияющие на состояние симпатического и парасимпатического тонуса. Дляснижения симпатического тонуса используют средства: центральные (резерпин, раунатин, аминазин) и периферические адренолитики, ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин). Снижению симпатического тонуса способствует ограничение в питании белков и жиров, морской климат, углекислые ванны. Дляповышения парасимпатического тонусаиспользуют: холинолитики, антихолинэстеразные вещества (карбахолин, оксазил, калимин), препараты калия (оротат калия, панангин). Способствуют нормализации парасимпатического тонуса также пища, богатая углеводами, горный климат, сульфидные ванны низкой температуры (35 0 С). К препаратам, действующим наоба отдела вегетативной нервной системы, обладающим адренолитической и холинолитической активностью, относят беллоид, беллатаминал, белласпон и др. Все препараты применяются в межприступном периоде болезни и направлены на ликвидацию признаков раздражения. В случае преобладания симпатико-адреналовой патологии стойкую ремиссию удается получить путем назначения a - адреноблокаторов (пирроксана 0,015 - 0,03 г 2- 3 раза в день), рассасывающие, мочегонные, противовоспалительные препараты, лечение основного заболевания, если гипоталамический синдром является вторичным (дезинтоксикационная терапия - глюкоза, изотонический раствор и т. д.), общеукрепляющие средства (витамины группы В, С, препараты кальция), десенсибилизирующие средства. Методика исследования оболочечных симптомов у детей. Менингеальные симптомы • Ригидность затылочных мышцвызвана повышением тонуса мышцразгибателей шеи. Сопротивление ощущается при попытке пригнуть голову к груди. • Симптом Кернигавыражается в невозможности разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым утлом в коленном и тазобедренном суставах. Следует отличать симптом Кернига от анталгического сопротивления больного при симптоме Ласега. • Различают 5 симптомов Брудзинского (верхний, скуловой, щечный, лобковый и нижний). По существу, все симптомы Брудзинского являются средствами провокации отдельных элементов менингеальной позы. - Верхний симптом Брудзинскоговыражается в сгибании ног в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди. - Скуловой симптом Брудзинского- отмечается та же реакция на постукивание по скуловой дуге. - Щечный симптом Брудзинского -при надавливании на щеку у больного поднимаются плечи и сгибаются предплечья. - Лобковый симптом Брудзинскогозаключается в сгибании ног в коленных суставах при надавливании на лонное сочленение. - Нижний симптом Брудзинскогоисследуют одновременно с симптомом Кернига - при попытке разогнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу. • Симптом Гилленааналогичен нижнему симптому Брудзинского - тот же ответ при сдавливании четырехглавой мышцы. • Симптом подвешивания Лесажаопределяется у детей раннего возраста: поднятый за подмышки, ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в подтянутом положении. • Симптом Бехтерева -при перкуссии скуловой дуги усиливается головная боль и непроизвольно возникает «болевая» гримаса на соответствующей половине лица. • Симптом треножника- своеобразная поза, при которой ребенок сидит, опираясь на руки, расположенные позади ягодиц. • Симптом «поцелуя в колено»- вследствие разгибательной менингеальной позы невозможно прикоснуться лицом к колену. • Симптом Мейтуса- при фиксации коленных суставов ребенок не может сесть в постели, спина и разогнутые ноги образуют тупой угол. Ситуационная задача. Больная 37 лет жалуется на плохую переносимость перемены погоды, частые головные боли приступообразного характера, сопровождающиеся сердцебиением, ознобом, страхом смерти. После приступа отмечает обильное отхождение мочи. Приступ может длится до 2 часов ( если не принимать медикаменты). Приступы возникли 5 месяцев назад после черепно-мозговой травмы. В остром периоде травмы ( сотрясение) не соблюдала постельный режим. Объективно: АД 160/90, ЧСС 80. Черепные нервы интактны. Сухожильные рефлексы высокие, равномерные. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый. Ортостатическая проба: пульс лежа 80 ударов в минуту, при вставании ( в первые 30 секунд) - 120. Эмоционально лабильна. Астенична. Вопросы: 1.Характер приступов? 2.Уровень поражения нервных структур? 3.Рекомендации по лечению? Билет № 29 Синдром поражения конского хвоста, конуса, эпиконуса. С-м эпиконуса: поражение L4-S2, вялый паралич нижних конеч, нарушение в дерматомах L4-S5, нарушение ф-ии тазовых органов по центральному типу (опорожнение рефлекторным путём) С-м конуса: вялый паралич мочевого пузыря 9моча выд-ся по каплям0, недержание кала, выпадение анального рефлекса, отсут. Паралича ниж конеч С-м конского хвоста: нарушение чувствит от L4 и ниже, недержание мочи и кала, вялый паралич ниж конеч Рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит. Клиника, диагностика, лечение. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (РС) – хроническое, прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, патоморфологическую основу которого составляют процессы демиелинизации нервных проводников (распад миелиновой оболочки) в головном и спинном мозге. Этиология и патогенез до конца не изучены. Факторами риска возникновения этого заболевания считаются: Возраст до 40 лет. Наследственная предрасположенность (наличие в семье больного подобным заболеванием, кровные браки). Неблагоприятные факторы внешней среды: частые вирусные и бактериальные инфекции (корь, гепатит, ветряная оспа); влияние токсических веществ и радиация; особенности питания; геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей; травмы; частые стрессовые ситуации; инсоляция, перегревание, воздействие нейротропных ядов и др. Если заболевание присутствует в скрытой форме, беременность может стать фактором риска обострения заболевания. Точная причина возникновения рассеянного склероза пока неизвестна, но большинство исследователей рассматривают его как аутоиммунное заболевание, при котором лимфоциты из-за сбоя в системе распознавания чужеродных белков (вирусов, бактерий) начинают атаковать собственные органы и ткани. КЛИНИКА 1. Симптомы поражения пирамидного тракта - тетра-, геми-, моно-, парапарезы + патологические пирамидне знаки, повышение глубоких рефлексов, снижение поверхностных брюшных рефлексов - изменение мышечного тонуса (чаще по спастическому типу, гипотония, дистония) - при поражении задних канатиков спинного мозга и/или проводников мозжечка 2. Симптомы поражения проводников мозжечка - Статическая и динамическая атаксия - Дисметрия, гиперметрия, асинергия - Интенционное дрожание и мимопопадание при выполнении координаторных проб - Скадированная речь - Макрография - Гиперкинетические варианты РС (в тяжелых случаях проявляется дрожанием рук головы и туловища, возникающие в покое) Симптомы поражения черепных нервов II - Снижение остроты зрения, побледнения височных половин ДЗН III - Глазодвигательные нарушения V - Односторонние нарушения чувствительности в лице, на языке VI - Межъядерная офтальмо-плегия, Горизонталь-ный нистагм VII - Невропатия лицевого нерва Изменения глубокой и поверхностной чувствительности - На ранних стадиях - асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой чувствительности без четкой локализации. - На поздних стадиях – нарушение чувствительности по проводниковому типу Нарушение функции тазовых органов - Императивные позывы - Учащение мочеиспускания - Задержка мочеиспускания - Недержание мочи - Нарушение половой функции Психические изменения - Включают как снижение интеллекта так и нарушение поведения - Депрессия (умеренная и тяжелая), снижение интереса и мотиваций - Эйфория - Синдром постоянной усталости, сонливость Подозрение на РС вызывают: Невралгия тройничного нерва в молодом возрасте; Повторяющиеся эпизоды невропатии лицевого нерва, особенно двухсторонней; Лицевая миокимия (тонкие волнообразные подергивания мимических мышц); Немотивированная астения; Приходящие нарушения зрения, двоение; Вестибулярное головокружение, сопровождающееся признаками поражения ствола (вертикальным нистагмом, дисфункцией тройничного или лицевого нерва и т.д.) Варианты течения РС: 1. Прогрессирующее течение с обострениями – прогрессирование с самого начала болезни, на фоне которого в дальнейшем возникают обострения (6%) 2. Вторично-прогредиентное – первоначально ремиттирующее течение сменяется прогрессированием с развитием обострений и без них и min ремиссиями 3. Первично-прогредиентное – прогрессирование заболевания с самого начала с временной стабилизацией или временным незначительным улучшением (10%) 4. Ремиттирующее течение – полное или неполное восстановление функций в периоды между обострениями и отсутствием нарастания симптомов в ремиссию (75-85%) ЛЕЧЕНИЕ Основные цели лечения при рассеянном склерозе — купирование, профилактика обострений, замедление прогрессирования патологического процесса. Важное значение имеет и симптоматическая терапия. гормонотерапия. Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, солю-медрол, дексаметазон) - обладают выраженным противовоспалительным, противоотечным и мебраностабилизирующим действием. Пульс-терапия - Метилпреднизолон (метипред, солюмедрол) 1-2 г в/в капельно в 200 мл р-ра в течение 2 часов, ежедневно 5 суток - Переход на таблетированные формы преднизолона из расчета 1 мг на кг веса, учитывая циркадные ритмы - Коррекция побочных эффектов (гастропротекторы за 12 ч до первого введения КС, отмена через 1 нед после последнего введения; контроль АД, ритма cor, водно-электролитного баланса) десенсибилизирующая терапия - димедрол, супрастин, пипольфен витамины, стимуляторы обмена веществ, антихолинестеразные препараты иммуномодуляторы, включающие интерфероны бета Симптоматическая терапия направлена на купирование или ослабление основных появлений рассеянного склероза, таких, как хроническая усталость, спастич- ность, тремор, психопатологические симптомы, тазовые нарушения, пароксизмальные состояния, головокружения, боли. - Для купирования усталости используют амантадин, некоторые антидепрессанты (флуоксе- тин), а также другие средства, оказывающие стимулирующее действие на ЦНС [церебролизин, полипептиды коры головного мозга скота (кортексин), пирацетам, фенилоксопирролидинилацетамид (фенотропил)] - Для уменьшения спастичности используют диазепам, баклофен, тизанидин, толперизон, габапентин. Также показаны гимнастика, массаж, нервно-мышечная электростимуляция, тренинг с помощью биологической обратной связи. При резком повышении тонуса в определённых группах мышц используют препараты ботулотоксина в индивидуально подобранной дозировке. - Для купирования пароксизмальных симптомов препаратом выбора считают карбамазепин, возможно назначение других антиконвульсантов (фенитоина) или барбитуратов. - Тазовые нарушения при рассеянном склерозе в основном обусловлены изменением характера мочеиспускания. Лечение проводят совместно с урологом. Терапия зависит от типа расстройств (нарушения удержания мочи или опорожнения мочевого пузыря либо их комбинация). В первом случае используют антихолинергические препараты ( оксибутинин, толтеродин), антагонисты кальциевых каналов (нифедипин), некоторые трициклические антидепрессанты (имипрамин), десмопрессин, во втором - миорелаксанты (баклофен, тизанидин, диазепам), холинергические средства (карбахол), стимуляторы сократительной активности детрузора мочевого пузыря (неостигмина метилсульфат), симпатолитические препараты, а также интермиттирующую катетеризацию или в крайнем случае цистостомию. При комбинированном нарушении функции мочевого пузыря используют препараты, воздействующие на различные механизмы их регуляции. При сексуальной дисфункции рекомендуют препараты типа силденафила, в случае запоров — максимально возможную двигательную активность, коррекцию диеты, слабительные, периодические очистительные клизмы. - Для снятия или облегчения боли назначают НПВС (парацетамол, ибупро- фен), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), карбамазепин, миорелаксанты. ОСТРЫЙ РАССЕЯННЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ (ОРЭМ) – острое воспалительное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся остро развивающимся диссеминированным демиелинизирующим поражением головного и спинного мозга, в патогенезе которого большое значение имеют аутоиммунные механизмы. Этиология. Как и при рассеянном склерозе, в основе ОРЭМ лежат аутоиммунные реакции на различные антигены миелина. Эти реакции развиваются у предрасположенных лиц, но в отличие от рассеянного склероза ограничиваются одним обострением, т.е. не имеют хронического течения. Триггером аутоиммунных реакций, по видимому, является какой либо известный вирус или вирус с пока еще неизвестными свойствами. Нельзя исключить и сосудисто воспалительные, токсические факторы, под воздействием которых может развиваться вторичная демиелинизация. В целом ОРЭМ нельзя ни патоморфологически, ни клинически отличить от дебюта рассеянного склероза. Некоторые случаи ОРЭМ очень близки к поствакцинальным и постинфекционным энцефалитам. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Заболевание начинается остро, часто имитируя острую респираторную инфекцию. Появляются головная боль, недомогание, подъем температуры (иногда значительный), озноб, психомоторное возбуждение, парестезии. Могут быть выражены общемозговые симптомы. Обычно имеются умеренные менингеальные знаки. На их фоне через 2–3 дня появляются очаговые симптомы. Очаговая неврологическая симптоматика при остром энцефаломиелите разнообразна вследствие рассеянного множественного поражения полушарий и ствола большого мозга, а также спинного мозга. В некоторых случаях доминируют симптомы поражения того или иного отдела ЦНС. Спинальная симптоматика проявляется пара– и тетрапарезами, обычно центрального характера, однако иногда наблюдаются явления периферического пареза. Часто развивается гемипарез, возникают расстройства чувствительности по проводниковому типу и нарушения функций тазовых органов. Возможен синдром Броун Секара. Преимущественно стволовая локализация проявляется поражением черепных нервов (IX, X, XII пары), а также нередко отводящего и лицевого нервов. В процесс вовлекаются и зрительные нервы, появляются симптомы ретробульбарного неврита. Характерны мозжечковые расстройства в виде нистагма, статической и динамической атаксии. В цереброспинальной жидкости при остром рассеянном энцефаломиелите обнаруживаются небольшое увеличение содержания белка, плеоцитоз лимфоцитарного характера (от 20 до 100 клеток в 1 мкл). В остром периоде заболевания в крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ЛЕЧЕНИЕ. Препаратами выбора остаются пульс дозы кортикостероидов и препараты АКТГ, которые вводят внутривенно или внутримышечно. Назначаются антиагреганты, ангиопротекторы, в некоторых случаях эффективны сеансы плазмафереза. Для восстановления пораженных функций проводятся активная метаболическая терапия (ноотропы, церебролизин, аминокислоты, витамины), симптоматическая терапия. В подостром периоде возможны активная нейрореабилитация с привлечением методов лечебной физкультуры. Прогноз. Рассеянный энцефаломиелит протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов и дальнейшим их регрессом. В некоторых случаях заболевание развивается подостро в течение нескольких недель. Прогноз благоприятный. Обычно наступает полное выздоровление, однако иногда остаются парезы, расстройства чувствительности, снижение зрения. Возможно и тяжелое течение острого рассеянного энцефаломиелита с быстрым нарушением сознания, выраженными бульбарными расстройствами и летальным исходом. Лечение отдаленных последствий ЧМТ. ИЗ БАДАЛЯНА Среди отдаленных последствий чмт важно отметить гидроцефалию, травматическую энцефалопатию, травматическую эпилепсию, парезы, параличи, различные проявления диэнцефального синдрома. К посттравматическим последствиям иногда относят ВСД и церебростению. Витаминотерапия, транквилизаторы, седативные.Санаторне лечение. Регулярное наблюдение у невропатолога после выписки из больницы. ИНТЕРНЕТ Выделяют четыре основных этапа в развитии травматического заболевания, то есть заболевания, вызванного черепно-мозговой травмой: начальный (острейший, первичный,, или хаотический). Это сам момент травмы острый (вторичный). Это этап, возникающий непосредственно после травмы головного мозга, во время которого могут возникать острые травматические психозы этап реконвалесценции (поздний), который может длиться от 1-2 месяцев до 1 года. ЭТАП ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ(РЕЗИДУАЛЬНЫЙ, ХРОНИЧЕСКИЙ). Психические нарушения этого периодавпервые проявляются спустя несколько лет после травмы или являются естественным продолжением нарушений, отмеченных в более ранние периоды. |