Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями.
 Скачать 2.06 Mb.
|
|
Ситуационная задача.?????????????????? Больной поступил в клинику с жалобами на затруднение глотания, поперхивание во время еды. Иногда жидкая пища выливается через нос. Изменился голос, стал глухим, речь невнятная. При осмотре: атрофия правой половины языка, отклонение языка вправо, фибриллярные подергивания в языке справа. Глоточный рефлекс отсутствует. Вопросы: Где очаг? Объяснить симптомы? Очаг находится в продолговатом мозге справа. Поражены ядра IX- X и XII черепных нервов. Синдром неполного (одностороннего) бульбарного паралича (дисфагия - нарушение глотания, дисфония - нарушение звучности голоса, дизартрия - нарушение произношения звуков, парез мягкого неба, снижение глоточного рефлекса, отклонение языка в сторону поражения, атофия и фибриллярные подергивания мышц языка Билет № 2 Понятие об альтернирующих синдромах. Альтернирующие параличи при поражении среднего мозга Это синдромы, сопровождающие односторонние очаговые поражения ствола головного мозга, общая схема которых включает поражение ядер черепных нервов на стороне очага и контралатеральные проводниковые (двигательные и чувствительные) нарушения. Синдром Вебера (поражение в области ядер или волокон 3нерва) - на стороне поражения - поражение глазодвигательного нерва: птоз - опущение века, мидриаз - расширение зрачка, расходящееся косоглазие, нарушение движений глазного яблока вверх, вниз, кнутри - на противоположной стороне: гемиплегия центрального типа/спастический, а так же центральный паралич мышц лица и языка (вовлечение кортико-нуклеарных путей к ядрам 7 и 12 чн) Синдром Бенедикта (вовлечение в процесс черного вещества и красного ядра при относиетльной сохранности пирамидного пути) - на стороне поражения: периферический паралич глазодвигательного нерва - на противоположной стороне: легкий спастический гемипарез в сочетании с хореоатетозом и интенционным дрожанием в парализованных конечностях Синдром Парино - на стороне поражения: верхний парез взора, нарушение конвергенции, частичный двухсторонний птоз - на противоположной стороне: пирамидная симптоматика Экстра – и интрамедуллярные опухоли спинного мозга. Клиника, диагностика, лечение. Дифференциальная характеристика экстра- и интрамедуллярных опухолей.
Диагноз опухоли спинного мозга ставится на основании клинических данных о постепенном нарастании признаков сдавления поперечника спинного мозга. Имеют значение уровень корешковых болей, парезов, выпадения кожных и сухожильных рефлексов, локальная болезненность остистых отростков В пользу экстрамедуллярной опухоли при этом свидетельствует наличие стадии корешковой боли, сменяющейся синдромом поражения поперечника спинного мозга. О наличии интрамедуллярной опухоли говорят сегментарные расстройства спинномозговых функций с постепенно присоединяющимися проводниковыми нарушениями. При подозрении на опухоль обязательна спинномозговая пункция с ликвородинамическими пробами, которые выявляют наличие блокады подпаутинного пространства. Изменения состава спинномозговой жидкости, свидетельствующие в пользу опухоли спинного мозга, выражаются в белково-клеточной диссоциации и иногда ксантохромии. Дополнительными методами исследования являются рентгенографические.На рентгенограммах позвоночного столба при опухолях спинного мозга бывают изменены корни дуг позвонков: изменяются их овальная форма и размеры, увеличивается расстояние между ними. Эти изменения наблюдаются на уровне расположения опухоли. Наряду со спондилографией для уточнения диагноза опухоли производится миелография. При введении контрастного вещества ниже или выше опухоли обнаруживается его задержка на соответствующем уровне. Лечение. Единственным эффективным методом лечения опухоли спинного мозга является хирургический. Хирургическому лечению подлежат доброкачественные опухоли. Консервативное лечение — стационарный режим, общеукрепляющие и анальгезирующие средства — в ряде случаев может уменьшить болевой синдром и даже вызвать некоторое улучшение функций, однако такие ремиссии бывают неполными и непродолжительными, и в дальнейшем симптоматика продолжает прогрессировать. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей дает благоприятные результаты, у большинства больных восстанавливается трудоспособность. Прогноз хирургического вмешательства в значительной степени определяется своевременной и правильной диагностикой. При злокачественных опухолях также делается попытка радикального удаления опухоли с последующей рентгенотерапией. Рентгенотерапия может задержать рост опухоли и вызвать уменьшение ряда невропатологических симптомов. Показанием к ее применению является также боль, не поддающаяся медикаментозному лечению. Лечение геморрагических инсультов у детей. Общие принципы лечения геморрагического инсульта (из лекции сериковой) Основы базисной терапии при геморрагических ОНМК имеют некоторые особенности. 1. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы: - при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение, - в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой артериальной гипотензии. Средством выбора для данного метода лечения является нитропруссид натрия, который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД. 2. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга: лазикс в/в в 1-3 мг/кг/с, при недостат.; - диуретик гипотермию головы (локальную); оксибутират натрия, нейролептики; применение мембраностабилизаторов (дексазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки), 3-5 дня с быстрой отменой - гипервентиляция, - применение нейропротекторов, - восстановление и поддержание гомеостаза, - хирургические методы - удаление гематомы, вентрикулярное дренирование, декомпрессия. Нейропротекция Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС-синдром, флеботромбозы и тромбоэмболии легочной артерии (использование гемангиокорректоров - антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны). Решение об антикоагулянтной терапии должно быть принято консилиумом с участием терапевта - гематолога. Патогенетическое лечение ГИ 1. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки. 2. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему - профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь; вазоактивные препараты). 3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга АД, параметров системы гемостаза Общие лечебные мероприятия (из бадаляна:) - уход за больным, профилактика пролежней, пневмоний, тромбоэмболий, почечной недостаточности - с целью устранения дыхательных нарушений - отсасывают слизь, оксигенотерапия, интубация трахеи - для коррекции ССС - сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), препараты калия, эуфиллин, диуретики, оксигенотерапия - для нормализации резко повышенного АД - рауседил, эуфиллин, дибазол, диазоксид, ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад), нейролептики (дроперидол), диуретики (лазикс, урегит) - при коллаптоидном состоянии (резко сниженное АД) - стимуляторы кровообращения (адреналин, норадреналин, мезатон, кордиамин, гипертензин), ГКС (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), вводят жидкости (изотонич р-р NaCl, реополиглюкин, полиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь) - отек легких - диуретики (лазикс, урегит, маннитол вн/в), эуфеллин, диафиллин, сердечные гликозиды - отек мозга - диуретики(лазикс, урегит), гиперосмолярные р-ры (маннитол, плазма), перорально - глицин. - гипертермия - антипиретиики (амидопирин, анальгин), димердрол При лечении геморрагических инсультов проводится следующее лечение: (из бадаляна) Коагулянт антифибринолитического действия --- ε-аминокапроновая кислота 20-30г/сут через 4-6ч Для достижения гемостатического эффекта --- Рутин, Дицинон, Викасол, кальция глюконат Показания к коагулянтной и антикоагулянтной терапии определяются на основании комплексного обследования больного и определения характера инсульта. Для предупреждения повторных инсультов в остром периоде пытаются воздействовать на этиологические и патогенетические факторы. В резидуальном периоде проводят мероприятия, направленные на восстановление утраченных функций: Массаж. ЛФК. Физиолечение. Методика спинномозговой пункции у детей. Показания. Противопоказания. Осложнения. Показания: 1) диагностика болезней ЦНС (менингит, субарахноидальное кровоизлияние); 2) гидроцефалия (для удаления избытка ликвора и уменьшения внутричерепного давления).
Техника выполнения: Положение - лежа для фиксации ребенка или сидя - укладывают на бок, ноги сгибают в коленых суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди Пункция иглой с мандреном (быстрое излияние жидкости ч/з полую иглу может привести к резкому падению цсж). Выбор иглы в зависимости от возраста и толщены пжк Иглу вводят в промежуток м/у остистыми отростками 2-3 или 3-4 поясничных позвонков. Ориентир - точка пересечения линии, соед-й гребни подвздошных костей и позвоночник NB!!!!! У детей раннего возраста спинной мозг оканчивается на уровне 3 поясничного позвонка Иглу вводят строго в саггитальной плоскости, угол введения - прямой для новорожденных и детей ранего возраста, острый угол - у детей старшего возраста Вводят медленно, нерезко В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается провал иглы в субарахноидальное пространство После проведения пункции больного укладывают горизональтно без подушки. В течении суток - постельный режим, обильное питье Осложнения: Инфекционные процессы (бактерии, грибки) развиваются при несоблюдении стерильной техники выполнения люмбальной пункции. Эпидермоидная опухоль спинномозгового канала является результатом выполнения люмбальной пункции иглой без мандрена. Грыжевое выпячивание мозговой ткани в большое затылочное отверстие встречается не часто, так как у новорождённых открыты роднички и швы. Повреждение спинного мозга и нервов. Для исключения этого осложнения необходимо всегда делать люмбальную пункцию ниже четвертого поясничного позвонка (LIV). Ситуационная задача. Нарушено глотание, расстроена фонация, речь дизартрична. Мягкое небо малоподвижно, провисает больше справа, дужки его истончены. Язычок смещен влево. Справа отсутствует глоточный рефлекс, слева вызывается с трудом. Язык малоподвижен, при высовывании из полости рта отклоняется влево, имеется выраженная атрофия его – более интенсивная справа. Справа на языке заметны фасцикулярные подергивания. Руки гипотрофичны, особенно кисти, сила в них понижена, видны фасцикулярные подергивания в области рук и верхней половины грудной клетки. Тонус в руках повышен. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены больше справа. Брюшные рефлексы отсутствуют. В ногах сила ослаблена, тонус повышен, рефлексы оживлены, вызываются патологические стопные рефлексы Бабинского, Гордона, Россолимо. Повышена саливация, больной постоянно вытирает рот. Насильственный плач. Определяется хоботковый рефлекс и наблюдается рефлекс Маринеску – Родовича.Вопросы: Какие структуры повреждены? Характер двигательных расстройств в конечностях? Клинические синдромы? Билет № 3 Синдромы поражения подкорковых ганглиев. Стриарный (гипотонически-гиперкинетический) синдром. Гиперкинезы. *для справки* В толще белого вещества полушарий мозга располагаются скопления серого вещества, называемые подкорковыми ядрами (базальные ядра). В функциональном отношении хвостатое ядро и скорлупа объединяются в полосатое тело (стриатум), а бледные шары вместе с черной субстанцией и красными ядрами, расположенными в ножках мозга, — в бледное тело (паллидум). При поражении стриарной системы возникает гипотонически-гиперкинетический синдром, что обусловлено дефицитом тормозящего влияния стриатума на нижележащие двигательные центры, вследствии чего развиваются мышечная гипотония и избыточные непроизвольные движения (гиперкинезы) Гиперкинезы - автоматические, чрезмерные движения, в которых участвуют отдельные части тела, конечности. Они возникают непроизвольно, исчезают во сне и усиливаются при произвольных движениях и волнении. При поражении оральной части полосатого тела - гипекинезы мышц лица, шеи, средней части - мышц туловища, рук, каудальной части - мышц ног. Синдром поражения полосатого тела (гипотонически-гиперкинетический синдром):гипотония, хорея, атетоз, хореоатетоз, лицевой гемиспазм, лицевой параспазм, гемитремор, торсионный спазм, миоклонии; тики, блефароспазм, спазм платизмы, кривошея. При поражении субталамического ядра (люисова тела) наблюдается гемибаллизм. |