Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями.
 Скачать 2.06 Mb.
|
|
Сопутствующие движения, или синкинезии 1) если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание; 2) то же сгибание пораженной руки происходит при кашле, чихании, зевоте; 3) в парализованной ноге (если больной сидит со свисающими за край кушетки или стола голенями) наблюдается непроизвольное разгибание; 4) лежащему на спине с вытянутыми ногами больному предлагают приводить и отводить здоровую ногу, в чем ему оказывают сопротивление. В парализованной ноге наблюдается при этом непроизвольное соответствующее приведение или отведение; 5) наиболее постоянным из сопутствующих движений при центральном параличе является симптом сочетанного сгибания бедра и туловища. При попытке больного перейти из горизонтального положения в сидячее (больной лежит на спине со скрещенными на груди руками и разведенными выпрямленными ногами), парализованная или паретическая нога приподнимается (иногда и приводится). Патологические рефлексы Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Патологические рефлексы на лице (главным образом группа «оральных» рефлексов) Методика исследования движений складывается из изучения общего вида, мимики, речи, позы и походки больного, определения объема и силы активных движений, исследования пассивных движений и тонуса мускулатуры, исследования координации движений проверки электровозбудимости нервов и мышц. Уже один наружный осмотр больного может дать много существенного и направить внимание исследующего на тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции.
Активные движенияисследуются в порядке сверху вниз; обычно определяется объем только некоторых основных движений. На лице исследуется наморщивание лба кверху, смыкание век, движения глазных яблок, открывание рта и оттягивание углов рта кнаружи, высовывание языка. Определяется объем поворота головы в стороны. Предлагается исследуемому произвести движение поднятия плеч («пожимание» плечами). Производится поднимание рук до горизонтали и выше; сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном и пальцевых суставах; пронация и супинация кистей; сведение и разведение пальцев; для определения легкой степени пареза и расстройства тонких движений целесообразно предложить исследуемому делать быстрые сгибательные и разгибательные движения пальцами, перебирая ими в воздухе при вытянутых вперед руках. Далее следует сгибание и разгибание туловища, наклон направо и налево. Производится сгибание и разгибание в суставах тазобедренных, коленных, голеностопных, пальцевых, ходьба на пятках и на носках. В необходимых случаях приходится по ходу исследования проверять более тонкие и изолированные движения, касающиеся отдельных мышц. Не всегда наличие полного объема активных движений исключает возможность существования легкого пареза, который может в таких случаях ограничиваться ослаблением мышечной силы. Поэтому исследование объема активных движений конечностей обычно сопровождается одновременным исследованием и мышечной силы, для чего исследуемый оказывает производимому движению известное противодействие. Определяется сила сжатия кисти, которая может быть измерена динамометром. Пассивные движения, понятно, не будут ограничены в случае наличия полного объема активных движений. Их исследование необходимо при установлении отсутствия или ограничения активных движений в той или иной мышечной группе. Может оказаться, что движения ограничены не из-за пареза, а из-за поражения суставов, вследствие болей и т.д. Исследование пассивных движений производится также с целью определения мышечного тонуса. Тонусопределяется прежде всего ощупыванием находящейся в покое мышцы. При атонии или гипотонии мышцы на ощупь дряблы, вялы; при гипертонии — плотны, напряжены. При пассивных движениях в случае атонии экскурсии в суставах совершенно свободны, даже избыточны; суставы «разболтаны». При повышении тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление, для преодоления которого необходимо известное напряжение. При спастичности мускулатуры, сопровождающей центральный паралич, наблюдается явление, которое называется «симптомом складного ножа»: если мы производим быстрое пассивное движение, то сопротивление, оказываемое ригидной мускулатурой, не на всем протяжении движения одинаково; оно особенно ощущается вначале и уменьшается в дальнейшем. Координация движений нарушается в результате поражения мозжечковой системы и при утрате «чувства положения и движения» (суставно-мышечного чувства). Ситуационная задача . Больной жалуется на постоянные головные боли общего характера, приступообразно усиливающиеся при натуживании, кашле, чихании. На высоте приступа головных болей может возникать тошнота и рвота. Периодически возникает ощущение онемения в левой руке. При осмотре: незначительно оживлены сухожильные рефлексы- с преобладанием в левой руке. Имеется болевая и тактильная гипестезия в левой руке (в области кисти и предплечья). На обзорных краниограммах обнаруживается усиление рисунка «пальцевых» вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла. При офтальмоскопии - явление застоя сосков зрительных нервов. Вопросы:1.Где находится очаг? 2. Характер патологического процесса? 3. Клинические синдромы? Билет № 24 Поражение мимической мускулатуры по центральному и периферическому типу. Варианты поражения лицевого нерва Центральный паралич – парез нижней части мимич муск контрлатеральной половины лица Переферический паралич – (прозоплегия, прозопарез) – паралич всей мимич муск одноимённой половины лица Централ параличи мимич м-ц ---- поражение централ мотонейрона (КБП, капсула) паралич нижней муск на противоп очагу стороне сглаженность носогубного треугольника симптом паруса верхняя лицевая муск не страдает Периф паралич мимич муск --- поражение периферического нейрона лицевого нерва периф двигат нейрон – парез мимич м-ц на стороне поражения складки лба сглажены глазная щель не смыкается (лагофтальм) - «заячий глаз» слезотечение при закрывании глаза видно отхождение глазного яблока кверху (симптом Белла) симптом ресниц усиленное слёзотечение сглаженность носогуб треуг симптом паруса Снижение надбровного, корнеального и конъюнктивального рефлексов Боль в лице, ухе, сосцевидном отростке Поражение лицевого нерва выше уровня отхождения большого каменистого нерва – сухость глаза, гиперакузия, ксеростемия, нарушение вкуса по передним 2/3 языка, паралич мимич м-ц на стороне поражения Поражение барабанной струны или лицевого нерва выше ее отхождения приводит к потере вкуса на передних 2/3 языка и к гипофункции подчелюстной и подъязычной слюнных желез. Пора-е нерва м/у большим каменист нервом и стремянными нервами – гиперакузия, слезотечение, ксеростомия, нар-е вкуса на пред 2/3 языка Поражение нерва ниже уровня отхождения стременного нерва, но выше барабан струны – слезотечение, ксеростомия, нарушение вкуса а 2/3 языка и прозопарез Поражение ядра лицевого нерва Альтернирующий синдром Мийяра-Гюблера (периф паралиц мускулатуры на стороне очага и контрлатер спастич гемиплегия) Вовлечение ядра отводящего нерва - альтернирующий синдром Фовилля (на стороне очага - периф паралич мимической мускулатуры и отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие), а на противоположной - спастическая гемиплегия) Поражение корешка лицевого нерва Паралич мимической мускулатуры и симптомы поражения тройничного нерва, отнодящего нерва и лицевого нерва Миастения. Клиника. Диагностика. Лечение. Миастения — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры, возникающей вследствие нарушения нейро-мышечной передачи. Приобретенная миастения-связана с образованием антител против АЦХ- рецепторов постсинаптичес-кой мембраны нервно- мышечного синапса. Врожденная миастения-генетически- детерминированна дефектом нервно-мышечного синапса. Классическая миастения Слабость глазных, бульбарных и скелетных мышц. Диплопия. Затруднения при глотании. Птоз. Слабость в проксимальных мышцах выражена в большей степени, чем в дистальных. Мышечная слабость усиливается при стрессах, повторных движениях, к концу дня. В большинстве случаев заболевание генерализуется, иногда (менее 20%) остается ограниченным (например, только поражение глазных мышц). Возможна дыхательная недостаточность Одним из самых важных клинических тестов для диагностики миастении является наличие синдрома патологической мышечной утомляемости: нарастание симптомов после нагрузки. При этом не выявляется никаких симптомов органического поражения нервной и нервномышечной системы: нет нарушений в рефлекторной и координаторной сфере, сохранена чувствительность, в типичных случаях отсутствуют мышечные атрофии, сохранен мышечный тонус. ДИАГНОСТИКА МИАСТЕНИИ Клинический осмотр и выяснение истории болезни. Кратковременные эпизоды слабости и утомляемости в прошлом, диплопия и птоз, семейный анамнез. Функциональная проба на выявление синдрома патологической мышечной утомляемости. Усиление слабости при повторных движениях или статическом напряжении. Электромиографическое исследование: декремент-тест. Декремент-тест – метод электрофизиологического исследования, в ходе которого оценивают способность нервно-мышечного синапса передавать возбуждение. Прозериновая проба --- используют неостигмина метилсульфат (прозерин) или пиридостигмина бромид (калимин). Оценка результатов в интервале от 40 до 90 минут после введения препарата. Полная компенсация - восстановление мышечной силы до нормальных значений (5 баллов) независимо от степени исходного снижения Неполная компенсация - увеличение мышечной силы на 2-3 балла Частичная компенсация - увеличение мышечной силы на 1 балл в отдельных мышцах, когда в других мышцах она не изменяется Проба позитивная при полной и неполной компенсации, проба сомнительная при частичной компенсации, проба негативная при отсутствии реакции. Повторный декремент-тест для выявления реакции на прозерин Клинический осмотр для выявления обратимости миастенических изменений на фоне прозерина Анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам. Обнаружение: АутоАТ к АХ-рецептору. К титин-белку (у больных с тимомой и поздним началом) К мышечно-специфической тирозинкиназе (при серонегативной миастении) Компьютерная томография органов переднего средостения Диагностика состояния вилочковой железы - РКТ грудной клетки достаточно широко используется для диагностики состояния вилочковой железы. - РКТ позволяет выявить небольшие тимомы диаметром до 3 см. - Обнаруженные при КТ кальцификаты, как правило, свидетельствуют о наличии тимомы у больного миастенией. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Рекомендовано применение блокаторов холинэстеразы. Пиридостигмина бромид в дозе до 7 мг/кг/день назначается в 3-5 приемов. Неостигмина метилсульфат н.д.0,2-0,5 мг/кг каждые четыре часа у детей до 5 лет и 0,25 мг/кг у более старших детей, максимальная разовая доза 15 мг. Рекомендовано применение кортикостероидов. Преднизолон назначается в дозе 1-2 мг/кг/день до достижения устойчивого эффекта, после чего препарат постепенно отменяют. Рекомендовано применение других видов длительной иммунотерапии. Азатиоприн можно применять в комбинации со стероидами или отдельно. Н.д. 50 мг/сутки и до 100–200 мг/сутки вместе с поддерживающей дозой Преднизолона. Циклоспоринж можно назначать при непереносимости Азатиоприн. Циклофосфамид применяется при очень тяжелом течение болезни. Пульс-терапия высокими дозами Метилпреднизолона применяется у детей с рефрактерным течением болезни. Рекомендовано применение замещения плазмы. Плазмаферез применяется для лечения миастенических кризов, а также для пре- и после операционной поддержки. Проводится внутривенное введение иммуноглобулинов класса G – иммуноглобулин человека нормальный Иммуноглобулин человека нормальный) Эффект наблюдается через 3-4 дня и сохраняется до 3-х месяцев. Рекомендовано применение тимэктомии - применяется в качестве основного метода длительного лечения, особенно у детей с высоким риском развития осложнений лечения блокаторами ХЭ или кортикостероидами, либо других видов иммунотерапии. ПОКАЗАНИЯМИ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯВЛЯЮТСЯ: а) злокачественные формы; б) прогрессирующая форма; в) миастеническое состояние в зависимости от степени выраженности дефекта. При локальных формах к оперативному лечению подходят избирательно. Противопоказания к тимэктомии: тяжелые декомпенсированные соматические заболевания; До оперативного лечения обязательна предоперационная подготовка: общеукрепляющая терапия; проведение лечебного плазмафереза; при необходимости — курс глюкокортикостероидной терапии Эпилепсия. Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов. Принципы диагностики и определения тактики лечения. Из лекции с мудла 1 фокальные приступы: Сенсорные Моторные Сенсомоторные Рефлекторно фокальные (например: Джексоновская, Кожевниковская) 2 генерализованные: Абсансы Тонико-клонические Клонические 3 Неклассифицируемые (до 15%) Проект новой классификации эпилептических приступов (2001 г) Самокупирующиеся приступы: Генерализованные Фокальные Продолжающиеся приступы: Генерализованный эпилептический статус: - статус генерализованных тонико-клонических приступов - статус клонических приступов - статус абсансов - статус тонических приступов - статус миоклонических приступов Фокальный эпилептический статус: - кожевниковская эпилепсия - продолженная аура итд |