НЕВРО-2020 - ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ. Цереброваскулярные заболевания (острые и хронические) 10 задач 1 задача больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил горячий удар
 Скачать 152.75 Kb.
|
|
Ответы 1) Топический диагноз. Очаг расположен в левом полушарии головного мозга, т.к. у больного наблюдается правосторонний гемипарез, а плегия в правой руке и симптом Бабинского справа свидетельствуют о поражении центральных мотонейронов, расположенных в левом полушарии. Также наблюдается поражение заднего отдела 3-й лобной извилины в левом полушарии (зоны Брока), т.к. у больного наблюдается моторная афазия и поражение заднего отдела верхней височной извилины левого полушария (зоны Вернике), т.к. у больного определяется сенсорная афазия. Клинический диагноз. АГ 3 степени, риск 4, криз 1. ОНМК по геморрагическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне АГ. САК 4 степени тяжести. АГ 3 степени, т.к. АД 190/100 мм рт ст; риск 4, т.к. имеется ЗССС (АГ в течение длительного времени) и ПОМ (поражение ГМ), криз 1, т.к. имеется осложнение в виде ОНМК. ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии, т.к. наблюдается правосторонний гемипарез; САК, т.к. имеются менингеальные симптомы (т.к. наблюдается ригидность мышц шеи и положительный симптом Кернинга), а также при люмбальной пункции был получен ликвор, окрашенный кровью; 4 степени тяжести (неглубокий сопор и выраженная очаговая симптоматика). 2) КТ ГМ, т.к. в начальном периоде ОНМК другие методы неинформативны. При КТ можно увидеть кровоизлияние, т.к. кровь содержит Fe, с помощью которого возможна визуализация крови. КТ головного мозгаявляется предпочтительным методом обследования пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями. КТ не только обнаруживает и оценивает распространённость крови в субарахноидальном пространстве, в тенториуме, в цистернах головного мозга, в сильвиевой щели, но и позволяет получить информацию о наличии вентрикулярного и паренхиматозного компонентов кровоизлияния, отёка и дислокации мозга, состоянии ликворной системы. 3) Немедикаментозное лечение. Строгий постельный режим с исключением любых физических и эмоциональных напряжений. Медикаментозная терапия. Патогенетическая терапия. Гипотензивная терапия (церебральный Са блокатор Нимодипин): при существенном подъеме систолического АД (200/110 мм рт. ст. и более), острой левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда и расслоении грудного отдела аорты. Экстремально высокое АД следует снижать до систолического АД 160-170 мм. рт.ст. Снижение систолического АД менее 130-140 мм.рт.ст. нецелесообразно. Симптоматическая терапия. Для предупреждения гиповолемия: введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки. При развитии острой гидроцефалии: диуретики (маннитол). При возбуждении: Диазепам. Консультация нейрохирургом о возможности оперативного лечения. 4 ЗАДАЧА Женщина 87 лет со слов родственников вчера ушла из дома, оставив на плите кастрюлю с супом. Через несколько часов была найдена в соседнем дворе, была растеряна, не знала куда идти. Родственники рассказали врачу, что в течение последних нескольких лет стала апатична, неряшлива, вздорна, периодически не узнавала родственников, терялась в месте и времени, стала плаксива. При осмотре: в сознании, правильно называет свое имя, говорит, что ей 20 лет, растеряна, периодически начинает плакать без причины. Определяются положительные рефлексы орального автоматизма. 1. Поставьте предположительный клинический диагноз, обоснуйте? Укажите как минимум одно заболевание, с которым необходимо провести дифферециальную диагностику. 2. Какие обследования необходимо провести для его верификации? 3. Какую тактику лечения можно рекомендовать, план реабилитации? Хроническая ишемия мозга. Сосудистая деменция. На основании данных анамнеза: потеря памяти, эмоциональная лабильность, апатия, дезориентация в пространстве. На основании данных осмотра: дезориентация во времени, положительные рефлексы орального автоматизма Диф. Диагноз: С ОНМК: при онмк характерно Внезапное начало, часто при пробуждении, реже постепенно. одним из наиболее частых клинических признаков служит гемиплегия, афазия, атаксия. Необходимо провести кт или мрт: Инфаркт на ранних стадиях, ишемические очаги в стволе, мозжечке и височной доле. венозный тромбоз небольшие инфаркты, в том числе и лакунарны. Болезнь Альцгеймера: более раннее начало чем у данной пациентки. в дополнение к нарушению памяти должны отмечаться афазия (амнестическая или сенсорная), аграфия, алексия, акалькулия или апраксия (вовлечение височной, теменной и (или) лобной долей) Для верификации - МРТ головного мозга Лечение: Режим: общий. Диета: стол № 10 (ограничение соли, жидкости). магния сульфат, раствор 25% 10,0 мл, кортексин – в/м 10 мг/сутки, инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота, винпоцетин инфузионно – 2-4 мл/сутки в/в – 7-10 дней с переводом на пероральный прием по 5-10 мг/сутки в течение месяца, Ацетилсалициловая кислота -150 мг/сутки. Постоянно (под контролем ПТИ, коагулограммы. Донепезил (УД – А)До 10мг\сутки внутрь или Мемантин (УД – А)30-60 мг\сутки внутрь ЗАДАЧА 5 Больная 60 лет на протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой и беспокойный сон. За три дня до поступления в клинику проснулась ночью от головной боли и обнаружила слабость в правой руке, затем вновь уснула. Утром движения правой руки были полностью утрачены, появилась слабость правой ноги и изменилась речь. На момент осмотра АД — 110/60. Больная ориентируется в пространстве и во времени. Все задания выполняет правильно. Речь медленная, невнятная. С трудом подбирает слова. Правая носогубная складка сглажена. Язык при высовывании изо рта отклоняется вправо. Активных движений правой рукой не производит, движения правой ноги ограничены. Повышен тонус в мышцах-сгибателях правой руки и, в меньшей степени, в разгибателях ноги. Все виды чувствительности сохранены. Все сухожильные и периостальные рефлексы значительно выше справа. Симптомы Бабинского и Россолимо справа. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие исследования необходимо провести, чтобы их исключить? Предложите алгоритм лечения, обоснуйте назначения. Диагноз по мкб 10 I63.9 Инфаркт мозга неуточненный Онмк. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Правосторонняя гемиплегия. На основании жалоб больного на утрату двигательной активности в правой руке и слабость в правой ноге, изменение речи, а также На основе данных анамнеза: головная боль на протяжении последних месяцев, нарушение сна, усталость и появившуюся вчера слабость правой руки можно прийти к заключению о наличии цереброваскуряном заболевании. На основе данных физикального обследования: FAS test положительный - правосторонняя гемиплегия, гиперрефлексия справа, положительные симптомы Бабинского и Россолимо справа говорят о наличии пирамидного синдрома (центральный паралич). Данная симптоматика характерна для острого нарушения мозгового кровообращения: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, гипогликемическое состояние ( и возможно субарахноидальное кровоизлияние (по желанию)) Для геморрагического инсульта характерны: -длительно протекающая артериальная гипертензия, нередко с кризовым течением в анамнезе. Наша пациентка не подтверждает наличия аг, необходимо уточнить. - инсульт развивается на фоне эмоциональных или физических перенапряжений, также нет данных о пережитом стрессе . высокое АД в первые минуы, часы после начала инсульта,АД у пациентки не высокое. - быстрое развитие неврологической и общемозговой симптоматики, часто возникновение комы, у нашей пациентки развитие общемозговой и очаговой симптоматики было постепенным, продолжительным. Сознание ясное -характерен вид больного - гипертермия лица, - выраженная больше общемозговая симптоматика (сильная головную боль в определенной области головы, могут показать пальцем) предшествующая (за несколько секунд или минут) развитию очаговых неврологических симптомов. У пациентки общемозговые симптомы в виде головной боли, шума в ушах были умеренной силы, точной локализации боли не указывает, преобладает очаговая симптоматика. Гипогликемическое состояние. Необходимо провести глюкометрию и при необходимости коррекцию уровня глюкозы Коррекция уровня глюкозы: Гипергликемия ≥ 11 ммоль/л - дополнительный прием жидкости без глюкозы . Гипогликемия < 3, 3 ммоль/л - 30 мл раствора глюкозы (20-40%) внутривенно Для ишемического инсульта характерны: -предшествующие ТИА, возможно за последние несколько месяцев были ТИА , необходим более подробный анамнез - заболевания сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, искусственные клапаны сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.); - постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее волнообразное течение , т. е. нарастание, затем уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов, данная клиническая картина подходит под нашей пациентке. -возраст старше 50 лет, возраст пациентки 60 - преобладание неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой. У пациентки очаговая симптоматика преобладает. Для субарахноидального кровоизлияния характерны: -внезапное начало заболевания , на фоне полного здоровья, чаще при активной, физической деятельности, однако у нашей пациентки симптомы появлялись относительно продолжительное время и нарастали постепенно. -Первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль, часто с потерей сознания, у нашей пациентки головная боль длилась на протяжении нескольких месяцев. Пациентка в сознании. -Также для субарахноидального кровоизлияния характерно наличие выраженного менингеального синдрома: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы брудзинского и кернига, повышенная чувствительность к шуму, свету, при отсутствии или слабой выраженности очаговой симптоматики, необходимо проверить менингиальные знаки, однако жалоб на повышенную чувствительность к шуму и свету не предъявляет. У нашей пациентки также преобладает очаговая симптоматика. -наличие крови в ликворе необходимо проведение люмбальной пункции. Для постановки диагноза необходимо проведение КТ и/или МРТ головного мозга. Перечень основных диагностических мероприятий: общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов; Биохимический анализ крови(МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды, электролиты крови: калий, натрий, кальций, хлориды, печёночные трансаминазы, общий, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общий белок); · газы крови; Экг КТ и/или МРТ головного мозга в динамике для верификации ишемического инсульта; ·УЗДГ экстракраниальных сосудов головы для выявления стенозирующего или окклюзирующего процесса магистральных артерий; · осмотр глазного дна для выявления застойных изменений. Немедикаментозное лечение Режим: · в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация; · при неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу); · на 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек. Диетотерапия: ·1- в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания; ·2- рекомендуется уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; ·3- рекомендуется увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло. Нутритивная поддержка: · 1 средняя потребность-1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%; · 2 при недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) рекомендуется подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл); · 3 при зондовом питании рекомендуется использование сбалансированных смесей для энтерального питания (Nutricomp1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами нутрифлекс, жировые эмульсии для парентерального питания и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания. Коррекция водно-электролитного баланса: ·1 объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки; ·2 для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия; ·3 суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным; ·4 в случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс; ·5 ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О; ·6 недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления. Антикоагулянтная терапия: · Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия: индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) или новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) для профилактики повторного инсульта: дабигатран 110мг х 2 раза в день (150 мг х 2 раза в день) - при ТИА на 1-й день после инсульта; при инсульте легкой степени – на 3-5 день после появления симптомов; при средней степени тяжести – на 5-7 после появления симптомов; при тяжелой степени инсульта - через 2 недели после появления симптомов инсульта (класс I, уровень В). · Пациентам лишенным возможности применять антикоагулянты перорально аспирин 325мг/сут. в течении 48 часов после инсульта (если не планируется тромболизис). · В настоящее время, полезность применения ингибиторов тромбина (гепарин) для лечения больных с острым ишемическим инсультом не установлена (Класс IIb; уровень B · Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Класс IV, GCP). Антиагрегантная терапия: Пероральное применение аспирина (начальная доза составляет 325 мг) в течение 24 до 48 часов после начала инсульта рекомендуется для лечения большинства пациентов (Класс I, уровень А). (если не планируется тромболизис). хирургическое вмешательство, консультация - нейрохирург, окулист, терапевт, сос хирург, эндокринолог, кардиолог, гематолог, хирург Дальнейшее ведение: продолженная реабилитация на амбулаторном этапе. Основные принципы успешной реабилитации: -Раннее начало (первые дни после инсульта). Если в течение 4-х недель от начала заболевания отмечается некоторое улучшение функции - прогноз на восстановление хороший. -Длительность (без перерывов), систематичность и этапность. -Комплексность, мультидисциплинарность. -Активное участие в реабилитации самого пациента и его родственников ЗАДАЧА 6 У больного 65 лет в анамнезе гипертоническая болезнь в течение многих лет, гипотензивную терапию принимал нерегулярно. В течение 3-х дней беспокоили головные боли, головокружение, снижение трудоспособности. Утром почувствовал слабость, отсутствие активных движений в левых конечностях, заметил асимметрию лица. При неврологическом осмотре выявлено- АД=200\120 мм рт.ст. Выраженная общемозговая симптоматика. Сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево.,анизорефлексия с оживлением слева. Симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипестезия. Оболочечных знаков нет. Поставьтетопический диагноз, предварительный клинический диагноз, обоснуйте их. С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику? Какие методы исследования в этом помогут? Составьте план оказания неотложной помощи пациенту. ОНМК в бассейне правой среднемозговой артерии по ишемическому типу.Левостороняягемигипестезия. Артериальная гипертензия 4 степени, риск 4. Криз 1 Сглаженность левой иосогубнойскладки.и девиация языка влево указывают на центральный парез лицевого и подъязычного нервов. Снижение силы мышц в левых конечностях до 3 баллов, пирамидный тонус в левых конечностях- центральный двигательный парез. Анизорефлексия слева и Левосторонняя гемигипестезия говорит, о том что очаг находится справа. |