НЕВРО-2020 - ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ. Цереброваскулярные заболевания (острые и хронические) 10 задач 1 задача больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил горячий удар
 Скачать 152.75 Kb.
|
|
Менингит Общемозговая симптоматика и положиетельные менингеальные симптомы МенингококкцемияГеморрагическая сыпь на коже бедер Энцефалит Поражение ЧМН и центрального мотонейрона(Сухожильные рефлексы, патологические рефлексы) Острое течение (на основании динамики развития заболевания) Тяжелая ст.тяжести (резкого ухудшения состояния и нарушения сознания(сопор) ) Менингококковая инфекция (на основании результатов Люмбальной пункции) ЭтиотропнаяАБ(Хлорамфеникол 0.5 Цефтриаксон 500Цефотаксим – 1г) Патогенетическая Диуретики (Минитол ,Фуросемид) Дезинтоксикационная терапия Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез) СимптоматическаяНПВС (Диклофенак 75 мг 2,0 ,парацетамол 500 мг) 3 При правильно подобранном лечении прогноз благоприятный. Осложнения (Отек головного мозга, ИТШ, ПОН, синдром Уотерхауса-Фридериксена ) 5 задача 1) Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелая степень тяжести ( согласно протоколу на РЦРЗ) ссылочка на протокол в конце 2) - ОАК, ОАМ, КЩС крови ( pH крови) электролиты ( K+, Na+, Cl-) - Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение. - Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни. - МРТ головного мозга Дифф диагностика : клещевой риккетсиоз, Омская геморрагическая лихорадка и лихордка западного Нила, клещевой боррелиоз, лептоспироз, субарахноидальное кровоизлияние, Опухоль ГМ. Лечение ( все по протоколу) Этиотропное лечение: Человеческий сыворточный Ig против вируса клещевого энцефалита - Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2 р/сут с интервалом 10-12 часов, в/м, в течение не менее 5 дней (до исчезновения лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая доза от 70 мл до 130 мл. Патогенетическая терапия: 1) маннит 15% раствор 1-1,5 г/кгв/в медленно струйно или капельно. Суточная доза не должна превышать 140-180 г. с фуросемидом 20-40 мг (2-4 мл) в/в. (под котролем Na крови!) – лечение отека ГМ сюда же: 2) Преднизолон – 10-15 мг/кг массы тела 3) 0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно (дезитноксикационная) 4) НПВС – Диклофенак по 3 мл в/м Симптоматическая терапия Купирование гипертермического синдрома: Парацетамол – 500 мг с интервалом не менее 4 часов 3 БЛОК - ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС / МИАСТЕНИЯ – 5 ЗАДАЧ *ЗАДАЧА №1* Больная 29 лет, бухгалтер. Во время учебы в университете перенесла ОРВИ, сопровождавшуюся головной болью и повышением температуры (37,6—37,8°), после чего спустя 2 недели ослепла на правый глаз. По поводу ретробульбарного неврита правого зрительного нерва лечилась в клинике глазных болезней. Острота зрения восстановилась до 0,7. Зимой, спустя 4 года, появилось пошатывание при ходьбе в обе стороны, изменился почерк. Временами наступало значительное улучшение: исчезало пошатывание при ходьбе, почерк улучшался. Летом того же года появилась слабость ног, стала жаловаться на двоение перед глазами, изменилась речь. Соски зрительных нервов бледно-серого цвета. Границы их нечеткие. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм вправо, влево - мелкоразмашистый нистагм. Тонус мышц равномерно понижен. Атаксия при пальценосовой пробе, интенционное дрожание, адиадохокинез, гиперметрия с обеих сторон. При ходьбе широко расставляет ноги, пошатывается, шаркает ногами. Объем движений ног ограничен, преимущественно в голеностопных суставах и пальцах. Сила равномерно снижена. Пяточно-коленную пробу проверить не удалось из-за слабости ног. Клонус стоп, симптомы Россолимо, Жуковского, Оппенгейма, Бабинского с обеих сторон. Брюшных и подошвенных рефлексов нет. Речь замедленная, слова произносит не слитно, а по слогам. 1. Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте с учетом критериев МакДональда. 2. Какие методы исследования позволят верифицировать диагноз? Что вы ожидаете обнаружить с их помощью? 3. Составьте алгоритм дальнейшего лечения 1) По данным которые у нас имеются можно выставить лишь предварительный диагноз, так как нет данных по МРТ которые входят в обязательный диагностический критерий, и где и можно будет выставить и обосновать по критериям МакДональда. Диагноз: Рассеянный склероз, ремитирующее течение. Недостаточно данных для установления формы и стадии болезни и оценки по шкалам FSS, EDSSиDSS. Диагноз рассеянный склероз предварительно выставляется по известным данным: Женщина,молодой возраст Анамнез заболевания: перенесла ОРВИ после которого началось ухудшение состояния. Первые проявления болезни это поражения зрительного нерва: ретробульбарный неврит правого зрительного нерва.После лечения восстановила зрение до 0,7.через 4 года Поражение мозжечка: пошатывание в обе стороны, изменение почерка, Атаксия при пальценосовой пробе, интенционное дрожание, адиадохокинез, гиперметрия с обеих сторон Двигательные нарушения: слабость ног, при ходьбе широко расставляет ноги, пошатывается, шаркает ногами,объем движений ног ограничен, преимущественно в голеностопных суставах и пальцах. Поражение ствола головного мозга: диплопия, горизонтальный крупноразмашистый нистагм вправо, влево - мелкоразмашистый нистагм Патологичекие стопные рефлексф.Клонус стоп, симптомы Россолимо, Жуковского, Оппенгейма, Бабинского с обеих сторон. Брюшных и подошвенных рефлексов нет. Речь замедленная, слова произносит не слитно, а по слогам. СимптомокопелексТридаШарко: нистагм, скандированная речь,интенционный тремор.Пентада Марбурга:3+побледнение дисков зрительного нерва,снижение брюшных рефлексов. Вопрос про обоснование с учетом критериев МакДональда не корректен, так как нет данных по МРТ. 2) ОАК: возможно обнаружение лимфоцитоз и эозинофилия. ОАМ: без спицифических изменений. Исследование крови и СМЖ на определение олигоклональных полос IgG МРТ головного мозга с контрастированием, возможно выявить множественные бляшки(очаги демиелинизации). - одновременное наличие бессимптомных очагов, накапливающих контрастное вещество, и ненакапливающих (неактивных) очагов (гиперинтенсивных на Т2-ВИ) в рамках одного МРТ исследования (вне зависимости от времени исследования); - появление на повторной МРТ новых гиперинтенсивных Т2-очагов или новых Т1очагов, накапливающих контрастное вещество вне зависимости от времени проведения первого исследования. .≥1очага субкортикально/кортикально ≥1очага инфратенториально ≥1очага в спинном мозге МРТ спинного мозга. Дополнительно по показаниям можно назначить: бак. посев мочи;биохимический анализ крови (в том числе СРБ, РФ, кальций, глюкоза, витамин В12);исследование функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину);иммунологическое исследование крови (антитела к нативной (двуспиральной) ДНК, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт);исследование на ВИЧ, сифилис, боррелиоз ;исследование крови на антитела к аквапорину-4 (при дифференциальном диагнозе с оптиконевромиелитом);ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ ОБП, УЗИ ОМТ, УЗИ щитовидной железы. 3) Болезнь не излечима, но можно проводить профилактику прогрессирования болезни и купировать обострения. Невозможно точно назначить лечение и определиться с дальнейшим планом так как диагноз еще точно не установлен. Но если следовать протоколу, то: На амбулаторно уровне (то есть не в стадии обострения) Немедикаментозное лечение: режим III; диета: стол №15 (пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами Омега-3, лецитин, витамином D, В) Медикаментозная терапия: Превентивная терапия РС направлена на профилактику обострений с помощью современных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза в виде пролонгированной модифицированной терапии. ПИТРС условно разделяются на 2 группы: ПИТРС «первой линии» и ПИТРС «второй линии». Препараты «первой линии» назначаются сразу после окончательной верификации диагноза рассеянного склероза ремитирующего течения при отсутствии противопоказаний ПИТРС первой линии: Интерфероны - белки, принадлежащие к семейству цитокинов: Высокодозный Интерферон бета-1b0,3мг/сут (1,0 мл) через день подкожно 1-я неделя 0,25 мл или ¼ дозы подкожно; 2-я неделя 0,5 мл или ½ дозы подкожно; 3-я неделя 0,75 мл или 2/3 дозы подкожно; с 4-й недели вводится полная доза 1,0 мл Лишь один пример из этой группы препаратов, еще применяются и другие группы препаратов. Лечение в стадии обострения: Немедикаментозное лечение: режим III; диета: стол №15 (пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами Омега-3, лецитин, витамином D, В) Медикаментозное лечение Лечение обострений РС: А) Гормональная терапия Б) Плазмаферез. В) Иммуносупрессия Г) ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин) высокодозный *2 ЗАДАЧА * 30-летняя женщина обратилась к врачу из-за появившегося двоения в глазах. Врач выявил расходящееся косоглазие, правосторонний птоз. Назначил дообследование: проба с введением прозерина клиническую картину не изменила; ЭНМГ без отклонений от нормы. МРТ ангиография: патологии не выявлено. МРТ головного мозга: множественные очаги демиелинизации паравентрикулярно и в области ствола головного мозга. Анализ крови на сахар-4,2 ммоль/л. 1. Предположите, о каких диагнозах подумал врач, назначив перечисленные обследования? 2. Поставьте клинический диагноз по результатам обследования, обоснуйте с учетом критериев Макдональда. 3. Составьте план дальнейшего лечения 1. Миастения, рассеянный склероз, аневризма внутренней сонной артерии, диабетическая нейропатия 2. Рассеянный склероз, клинически изолированный синдром, поражение глазодвигательного нерва. Диагноз выставляется на основании наличия диссеминации в пространстве на МРТ головного мозга: множественные очаги паравентрикулярно и в области ствола головного мозга. Клинически изолированный синдром — т. к. у пациентки только жалобы на диплопию, выявлено расходящееся косоглазие и птоз, что говорит за поражение глазодвигательного нерва. 3. 1) ПИТРС терапия. Применение одного из нижеперечисленных препаратов первой линии. Интерфероны бета: • интерферон - бета-1b , 9,6 млн. МЕ п/к, ч/д; или • интерферон - бета - 1а, 22мкг и 44мкг п/к ,3 р/нед; или • интерферон - бета - 1а, ампулы, 6 млн. МЕ в/м , 1р/нед.; Схема: 1-я неделя 0,25 мл или ¼ дозы подкожно; 2-я неделя 0,5 мл или ½ дозы подкожно; 3-я неделя 0,75 мл или 2/3 дозы подкожно; с 4-й недели вводится полная доза 1,0 мл или Иммуномодулятор • глатирамера ацетат, 20 мг п/к, ежедневно. 3 ЗАДАЧА Больной 26 лет. После простуды, сопровождавшейся в течение десяти дней субфебрильной температурой, стал отмечать быстро наступающую утомляемость. Через несколько дней появился птоз верхнего века справа, трудно жевать и глотать. После длительного физического усилия у больного ослабевали руки и ноги. При осмотре: двусторонний птоз верхних век, более выражен слева. Ограничение движений правого и левого глаза кнаружи. При длительном жевании с трудом смыкает челюсти. Поперхивается. Гнусавый оттенок голоса. Движения головы не ограничены, но к вечеру с трудом удерживает голову от падения вперед. С трудом высовывает язык. Движения рук и ног в полном объеме. При многократных движениях возрастает слабость рук и ног. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные рефлексы на руках равномерно ослаблены; ко¬ленные и ахилловы рефлексы заторможены. После подкожного введения 1 мл 0,05%. раствора прозерина через 20 мин, восста¬навливается сила мышц ненадолго. 1. Поставьте клинический диагноз? Какие симптомы позволили вам его заподозрить? 2. Укажите, какие методы исследования необходимо провести дополнительно, чтобы подтвердить предварительный диагноз? 3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 1. Миастения генерализованная форма. Средней степени тяжести. 2В стадия. Бульбарный синдром. На основании клинической картина: асимметричный птоз – типичное начало миастении, усиление пареза после физ нагрузки(феномен патологической мышечной утомляемости) – слабость рук и ног после физ нагрузки, многократных движениях при сохранности суставного аппарата (движ в полном объеме), слабость жевательных мышц после длительного жевания; суточная динамичность симптомов – усиление симптоматики к вечеру: к вечеру с трудом удерживает голову от падения вперед. С трудом высовывает язык; преимущественное поражение отдельных мышечных групп – жевательные, глазнордвигательные, мышцы ротоглотки, языка, мягкого неба, шейные; несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов выражается в сохранении всех видов чувствительности в сочетании с парезом и гипорефлексией. Бульбарный синдром – дисфагия (поперхивается), дисфония (гнусавость), про дизартрию – нет данных, но если даже с трудом высовывает язык – наверняка есть. На основании фармакологического теста с АХЭП – положительная проба с прозерином. 2. Перечень основных диагностических мероприятий: • тесты на выявление патологической утомляемости; • фармакологическая проба с неостигмина метилсульфатом/пиридостигмина бромидом; • электронейромиография; • исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам; • КТ/МРТ органов средостения. 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: • кровь на иммуноглобулины; • УЗИ щитовидной железы; • гормоны щитовидной железы; • электролиты крови. Физикальное обследование: снижение пареза после нагрузки и восстановление силы мышц после отдыха. Лабораторные исследования: несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов определение электролитов крови – снижение показателей калия; гормоны щитовидной железы: тиреотоксикоз и гипотиреоз усиливают миастению; инструментальные исследования: электронейромиография (декремент тест): повторная ритмическая стимуляция нерва низкой (3 имп/с) и высокой (50 имп/с) частотой с использованием функциональных (постактивационные облегчение и истощение) и фармакологических (введение антихолинэстеразных препаратов) проб. При миастении ЭНМГ-исследование проводится именно на «клинически пораженной мышце». дополнительный метод диагностики – ЭНМГ с использованием концентрических игольчатых электродов (для выявления степени возможного вовлечения мышечного субстрата в патологический процесс, например, для выявления сопутствующего воспалительного процесса при полимиозите). электронейромиографическое исследование – для выявления нарушения нервно-мышечной передачи. В мышцах больных миастенией при стимуляции частотами 3 и 40 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа в серии последовательных импульсов, который определяет степень нарушения нервномышечной передачи. Большое значение для диагностики имеет обратимость электрофизиологических феноменов на фоне АХЭП – нарастание амплитуды Мответа и уменьшение декремента. КТ/МРТ органов средостения: для исключения/подтверждения патологии вилочковой железы (тимома, гиперплазия вилочковой железы) с целью определения дальнейшей тактики лечения. 3. миопатии, полинейропатии, Миастенический синдром Ламберта-Итона (МСЛИ) при бронхогенной карциноме, Митохондриальные энцефаломиопатии, синдром Кирнса Сейра, Конгенитальные миастенические синдромы, ОНМК в вертебро-базилярной системе, стволовой энцефалит, объемный процесс ГМ, БАС 5 ЗАДАЧА Пациент 18 лет обратился в поликлинику к врачу с жалобами на общую слабость, недомогание, нарушение зрения (нечеткость, снижение остроты), неприятные ощущения в глазах. Данные симптомы появились 2 дня назад после перенесенного простудного заболевания. При осмотре: Менингеальных знаков нет, глубокие рефлексы оживлены, брюшные рефлексы вялые, патологических рефлексов нет, чувствительных расстройств не выявлено, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Заключение офтальмолога: ретробульбарный неврит. 1. Можем ли мы поставить данному пациенту диагноз «Рассеянный склероз»? Ответ обоснуйте. 2. Какие методы исследования необходимо провести пациенту для уточнения диагноза? 3. Составьте план лечения на период обострения для данного пациента. 1. Не можем, т.к. для постановки диагноза необходимо проведение МРТ исследования, в котором на основании критериев Мак-Дональда (2010, 2017г) будет наблюдаться диссеминация «в месте и во времени». |