НЕВРО-2020 - ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ. Цереброваскулярные заболевания (острые и хронические) 10 задач 1 задача больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил горячий удар
 Скачать 152.75 Kb.
|
|
Клинический диагноз. ЗЧМТ средней степени тяжести. Острый период. Ушиб головного мозга средней степени тяжести со сдавлением острой эпидуральной гематомой в левой лобно-височной области. Судорожный синдром. Выставлен диагноз ЗЧМТ, т.к. нет прямой связи полости черепа с внешней средой; средней степени тяжести, т.к. у ребёнка ушиб ГМ средней степени тяжести, а также имеется нарушение сознания в виде сопора; острый период, т.к. длительность составляет до 10 недель; ушиб ГМ средней степени тяжести, т.к. отсутствует сознание, была неоднократная рвота, имеется внутримозговое кровоизлияние и выраженная очаговая симптоматика; эпидуральная гематома, т.к. при КТ обнаружена зона повышенной плотности в форме двояковыпуклой линзы в левой лобно-височной области; в левой лобно-височной области, т.к. имеется характерная клиническая картина (отклонение кнаружи левого глазного яблока, левый зрачок шире правого, левый зрачок на свет не реагирует, правый угол рта опущен, в правой ручке движений нет), а также данные КТ ГМ (зона повышенной плотности в форме двояковыпуклой линзы в левой лобно-височной области). 2) С сотрясением ГМ; субдуральной гематомой; эпилепсией (т.к. был судорожный приступ); ОНМК; ушибами ГМ лёгкой и тяжёлой степени тяжести 3) Рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство. Симптоматическая терапия При развитии отёка мозга: диуретик (маннитол), ГКС (Преднизолон) Для предупреждения и купирования судорожных припадков: противосудорожный препарат (Диазепам) 4 ЗАДАЧА Больной 39 лет, находится на улице в бессознательном состоянии. Оценка по шкале комы Глазго – 7 баллов: кома 1. Объективно: кожа влажная, бледная, зрачки умеренно расширены Д=S. Тонус мышц конечностей снижен. В выдыхаемом воздухе запах алкоголя. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия 108 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Очаговых симптомов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. На коже лица ссадины. 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. 2. Дифференциальный диагноз с какими состояния необходимо провести? Какие методы исследования помогут в этом? 3. Предложите план ведения пациента. 1.Острая алкогольная интоксикация. Кома 1 На основании данных осмотра: Бессознательное состояние. Оценка по школе Глазко-7 балов, что соответствует коме 1. Наличие запаха алкоголя, расширение зрачков, влажная, бледная кожа отсутствие менингиальных симптомов, тахикардия- характерно для алкогольной этиологии комы. 2. Дифферинциальную диагностику проводим с комами других этиологий. -Комы при гипер/ гипо гликемических состояниях: определение глюкометром уровня гликемии, определение глюкозы и наличие кетоновых тел в моче. гипергликемическая характеризуется учащенным пульсом (у пациента тахикардия 108), снижением ад (110/80) , бледностью и гипергидрозом кожного покрова , как и у пациента; расширенные зрачки, у пациента при осмотре умеренное расширение,однако отсутствует характерное дыхание Куссмауля (дыхание у пациента везикулярное , чдд не увеличено). гипогликемическая- тахикардия , снижение ад , кожный покров бледный и гипергидроз; характерно сужение зрачков (у пациента нет). - для дифферинциальной диагностики с комой при чмт необходимо провести кт костей черепа. Также будет отмечаться при осмотре следы травмы ( что характерно для нашего пациента), возможно анизокория Нужно определить уровень алкоголя в крови, если уровень не будет соответствовать степени тяжести, то можно предположить о коме при змчт. Также при змчт будет отсутствовать положительная динамика на проведение дезинтоксикационной терапии. - для дифферинциальной диагностики ком при употреблении других психоактивных веществ необходимо провести анализ крови-мочи на наличие ПАВ. 3.Лечение: обеспечение проходимости дыхательных путей. Раствор глюкозы 400 мл — 5 % Раствор NaCl 0.9% 400 мл вит. В1 3–5 мл- 5 %, вит. В6 3–5 мл- 5 %, 5–10 мл аскорбиновой кислоты. Госпитализация в реанимационное отделение 5 ЗАДАЧА Мужчина 40 лет доставлен в клинику через час после того, как ему был нанесен удар по голове в правую лобно-теменную область тупым предметом. Была кратковременная потеря сознания, однократная рвота. При поступлении жаловался на умеренную головную боль, казался несколько оглушенным и не помнил, при каких обстоятельствах получил травму. Очаговой органической патологии нервной системы при осмотре не обнаружено. На вторые сутки после травмы появилась резкая головная боль, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, и прогрессирующая слабость левой руки и ноги. Объективно: больной заторможен. Правый зрачок значительно шире левого. Левая носогубная складка сглажена. Понижение силы во всех сегментах левой руки и ноги, но преимущественно в дистальных. Левосторонняя гемигипалгезия. Сухожильные рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, коленный и ахиллов выше слева. Симптом Бабинского слева. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности серповидной формы в правой лобно-теменно-височной области, сдавление правого бокового желудочка, смещение срединных структур справа налево на 12 мм. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. Объясните причины нормального самочувствия пациента сразу после травмы и механизм ухудшения состояния в дальнейшем. Составьте план лечения. S 06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние. Диагноз выставлен на основании анамнестических, клинико-диагностических данных: Из анамнеза – имеются данные о получении больным ударапо голове в правую лобно-теменную область тупым предметом, что свидетельствует о травматическом генезе. Из клиники- была кратковременная потеря сознания, однократная рвота, умеренная головная боль – общемозговая симптоматика. Не помнил обстоятельства получения травмы – амнестический синдром. На вторые сутки после травмы общемозговая симптоматика усиливается (появилась резкая головная боль, многократная рвота (мозговая)). Присоединилась очаговая симптоматика: OD»OS , сглаженность левой носогубной складки, левостор.гемигипалгезия и проч.). Менингиальная симптоматика: ригидность затылочных мышц, положит. с-мКернига). Патологическе рефлексы – Бабинского. Таким образом, обращает внимание постепенное развитие (через сутки) симптоматики кровоизлияния. Присоединение спустя время очаговой симптоматики говорит о сдавлении (поражении) нижележащих структур ГМ. (центральный генез). Инструментальные: МРТ – зона повышенной плотности серповидной формы в правой лобно-теменно-височной области, сдавление правого бокового жел., смещение срединных структур справа налево на 12 мм. Решающими в постановлении ДЗ являются данные МРТ исследования. Серповидной формы зона повышенной плотности является диагностическим признаком субдуральной локализации кровоизлияния. Причина нормального самочувствия пациента после травмы объясняется локализацией кровоизлияния и объемом самого участка кровоизлияния (на тот момент), а также локальными сосудистыми компенсаторными механизмами. Ухудшение состояния (нарушение сознания, ухудшение общемозгов. см-ки, появление очаговой см-ки) связано с нарастанием отека, увеличением внутричерепного давления и как следствие сдавлением нижележащих структур. План лечения Немедикаментозное: Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4-72 часов. Более длительное наблюдение пациента в БИТ проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе и др.) При геморрагическом инсульте вопрос о сроках расширения двигательного режима решается строго индивидуально. Главными при этом критериями являются наличие и выраженность признаков высокого внутричерепного давления, отека и дислокации мозга, а также относительно низкое артериальное давление. При их отсутствии, особенно по данным КТ или МРТ, при гематомах (возникших вследствие артериальной гипертензии) небольшого объема (менее 30 см3) и не располагающихся рядом со стенкой желудочка мозга, расширение режима в первые дни ограничивается приподнятым изголовьем, в дальнейшем режим расширяется по мере улучшения состояния больного. При подозрении на кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы сосуда расширение режима откладывается на недели и часто определяется нейрохирургом. Диетотерапия В первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания. Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло. Строгость диеты, естественно, зависит от состояния пациента. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, особенно свинину и баранину, крепкие мясные бульоны, соленья, большое количество соли. Необходимо рекомендовать включить в рацион нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде. Рекомендуется регулярное употребление в пищу рыбы. В ней содержится полиненасыщенный жир, который эффективно снижает уровень холестерина в крови. Фрукты и овощи лучше всего употреблять в сыром виде. Рекомендуется заменить молоко и продукты из снятого молока продуктами с пониженным содержанием жиров, таких, как нежирный йогурт, маложирные сыры. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями Медикаментозное Седативная и релаксирующая терапия. Повышение внутригрудного давления, связанное с санацией трахеи, кашлем, судорогами, психомоторным возбуждением, десинхронизацией с аппаратом ИВЛ может вызвать выраженное повышение ВЧД. Эти эффекты могут быть минимизированы при помощи седативных или миорелаксирующих средств. Осмотические препараты. Маннитол является одним из наиболее эффективных препаратов в лечении отека мозга при тяжелой ЧМТ. При длительной циркуляции в крови маннитол может накапливаться в клетках головного мозга, что обуславливает развитие отека – набухания головного мозга «феномен отдачи». Для предотвращения этого явления маннитол нужно вводить болюсно в дозе от 0,25 до 1 г /кг за 20-30 минут. Диуретики. Фуросемид и другие петлевые диуретики обладают меньшим влиянием на ВЧД чем маннитол, хотя могут уменьшать ликворопродукцию. Также фуросемид потенциирует и удлиняет время действия маннитола. Барбитураты.Барбитуратовый лечебный наркоз может быть применен у гемодинамически стабильных, крайне тяжелых больных с тяжелой ЧМТ при наличии внутричерепной гипертензии, устойчивой к максимальному консервативному и хирургическому лечению. При проведении барбитуратовой комы желательно контролировать артериовенозное насыщение кислородом, поскольку существует опасность развития олигемической церебральной гипоксии. Глюкокортикостероиды. Для улучшения исходов заболеваний или для снижения ВЧД применение стероидов не рекомендуется. У пациентов с тяжелой ЧМТ большие дозы метилпреднизолона связаны с повышенной смертностью, а потому противопоказаны . Противосудорожные средства. Рекомендуется применение противосудорожных препаратов для предупреждения ранних (в течение 7 дней после травмы) судорожных припадков. Перечень основным ЛС: маннитол 150 мг/мл (15% - 200 мл), флакон • Гипертонический раствор натрия хлорида 10% - 100 мл, флакон • Нутрикомп, 500 мл/фл (Энергия Файберликвид, Стандарт ликвид) • Диазепам 5 мг/мл – 2 мл, амп 6 БЛОК – ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НС И / ИЛИ ПОЗВОНОЧНИКА(ОСТЕОХОНДРОЗ, ДОСОПАТИИ) – 5 ЗАДАЧ *ЗАДАЧА 1* 1* После резкого подъема тяжести, у мужчины 40 лет возникла сильная боль в пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра и голени, доходящая до большого пальца стопы слева. Раньше боли в поясничной области беспокоили периодически, кратковременно, за медицинской помощью не обращался. При осмотре: выраженный дефанс мышц поясничной области, сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по паравертебральным точкам на уровне L3-S2 позвонков слева и в точке выхода седалищного нерва слева. Отмечается слабость разгибателей I пальца. Гипестезия, терманестезия в зоне дерматомаL5. Рефлексы на ногах сохранены, симметричны. Симптом Ласега положительный слева, с угла 400. 1. Поставьте топический диагноз, обоснуйте его.Предположите наиболее вероятный клинический диагноз. 2. Какие методы обследования целесообразно провести? 3. Тактика лечения? 1)Топический диагноз: Поражение межпозвоночных дисков L3 – S2 с явлениями сдавление корешка L5. У больного наблюдается умеренно выраженный вертебральный синдром характеризующийся: выраженным дефансом мышц поясничной области, сглаженностью поясничного лордоза. Болезненностью при пальпации по паравертебральным точкам на уровне L3-S2 позвонков. У больного выявлен умеренно выраженный левосторонний корешковый синдром характеризующийся: наличием сильной боли по наружной поверхности бедра, голени, большого пальца ноги слева, которая возникла после физической нагрузки. Так же отмечаются положительные симптомы Ласега при 40 град. Также при осмотре наблюдается сдавление корешка L5, так как имеется гипестезия и терманестезия в данной зоне иннервации. У больного имеется умеренно выраженный мышечно-тонический синдром храктеризующийся: стойким болезненным патологическим напряжением паравертебральных мышц в пояснично-крестцовом отделе позвоночника . Клинический диагноз: Остеохондроз пояснично- крестцового отдела. Дискогеннаярадикулопатия L3-S2 корешков слева с мышечно-тоническими проявлениями, на фоне дегенеративно- дистрофических изменений позвоночника. Хронически-рецидивирующее течение, фаза обострения. На основании Болевого синдрома: в виде жалоб на сильную боль в пояснично- крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие в левую ногу по наружной поверхности бедра, голени, большого пальца стоп. Болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне L3- S2. Мышечно-тонического синдрома: Выраженныйдефанс мышц поясничного отдела позвоночника, сглаженность поясничного лордоза. Корешкового синдрома: в виде жалоб на слабость разгибателей 1 пальца стопы левой ноги. При осмотре гипестезия и терманестезия в зоне дерматома L5/ Симптом Ласега (+) слева 40. Ан.заболевания: со слов пациента считает себя больным после резкого подъема тяжести. До этого наблюдались периодические, кратковременные боли в поясничной области. 2) КТ и/или МРТ пояснично- крестцового отдела ( L3-S2) Дополнительно!!!! - ЭМГ - ЭНМГ - спондилография в двух проекциях - уровень в крови кальция, фосфатов - Костная денситометрия – для исключения остеопороза. Значение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже средней МПКТ у взрослых (пиковая костная масса) свидетельствует о наличии остеопороза (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение — об остеопении. 3)Немедикаментозное лечение: • режим III, • диета №15, • физиотерапия (тепловые процедуры, электрофорез, парафинолечение, иглорефлексотерапия, магнито-, лазеро-, УВЧ-терапия, массаж), ЛФК (индивидуальная и групповая), кинезиотейпирование Медикаментозное лечение Симптоматическое: НПВС: Диклофенак/Лорноксикам при наличии нейропатической боли – противоэпилептические препаратыКарбамазепин при наличии двигательных и чувствительных расстройств – ингибиторы холинэстеразыГалантамин Этиологическое/патогенетическое: препараты хондроитинсульфата, наличие в пище молочных продуктов/препаратов кальция и мультивитаминов, плавание, лфк, массаж, постоянные 5 минутные мини разминки в течений сидячей работы, прогулки на свежем воздухе и корректировка редима сна и бодрствования *ЗАДАЧА 2* Женщина 72 лет страдает сахарным диабетом II типа в течение 17 лет. В последние два года отмечались частые состояния гипергликемии из-за нерегулярного приема гипогликемических препаратов. Пациентка обратилась к участковому терапевту с жалобами на сильный зуд и нестерпимую боль в правой стопе. При осмотре: суставы стоп деформированы, больше справа, кожа на стопах истонченная, сухая, отмечаются участки гиперпигментации, справа – трофическая язва диаметром 2 см. Ахилловы рефлексы отсутствуют, коленные – резко снижены. Сила мышц в ногах снижена до 4,0 баллов. Гипестезия в ногах по типу «носков» до средней трети голени. Рефлексы на верхних конечностях снижены, чувствительных нарушений не выявлено. Поставьте синдромальный и топический диагнозы, обоснуйте их. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте. Предложите план обследования? Предложите план лечения? Какие немедикаментозные методы лечения могут быть использованы? Ответы: Полиневритический синдром, множественное поражение нервов нижних конечностей: |