НЕВРО-2020 - ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ. Цереброваскулярные заболевания (острые и хронические) 10 задач 1 задача больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил горячий удар
 Скачать 152.75 Kb.
|
|
Клинический диагноз: Инсулинонезависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения. Диабетическая полинейропатия, с преимущественным поражением нижних конечностей, моторно-сенсорно-вегетативная. Диабетическая стопа. На основании: Анамнеза: страдает сахарным диабетом II типа в течение 17 лет Жалоб: на сильный зуд и нестерпимую боль в правой стопе Объективного осмотра: суставы стоп деформированы, больше справа, кожа на стопах истонченная, сухая, участки гиперпигментации, справа – трофическая язва диаметром 2 см Неврологического осмотра: Ахилловы рефлексы отсутствуют, коленные – резко снижены. Сила мышц в ногах снижена до 4,0 баллов. Гипестезия в ногах по типу «носков» до средней трети голени. Рефлексы на верхних конечностях снижены ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК, ОАМ, БАК, суточные колебания глюкозы электронейромиография нижних конечностей УЗДГ сосудов нижних конечностей Рентгенография стопы в 2-х проекциях Консультация хирурга, эндокринолога. 3) ЛЕЧЕНИЕ: Немедикаментозное лечение: · режим: полупостельный, постельный, диета № 9 · контроль уровня гликемии; · чрескожная электронейростимуляция · обучение в школе диабета с разъяснением важности норм гигиены нижних конечностей, физической активности, ношения удобной обуви, ежедневного осмотра стоп Медикаментозное лечение: Патогенетическое лечение: Альфа-липоевая кислота - 600 мг в сутки в/в, 2-4 недели Бенфотиамин - 150 мг внутрь 2 р/д, 1-2 мес. Комбинация витаминов группы В (тиамина, пиридоксина и цианкобаламина) Симптоматическое лечение: Прегабалин - 150 мг * 2 р/д, внутрь Габапентин - 1800-2400 мг/сут в 3 р/д, внутрь Дулоксетин - 60 мг/сут ПХО раны: в случае наличия инфицированной язвы - эвакуация некротического экссудата 3 ЗАДАЧА У мужчины 39 лет на фоне силовых нагрузок в тренажерном зале, которые он проводил после длительного перерыва, появились резкие боли в поясничном отделе позвоночника, боль и парестезии по передней поверхности голени до первых пальцев стопы справа. Боль усиливается при движении и физической нагрузке. В течение пяти дней самостоятельно применял местно мазь с согревающим эффектом. Состояние пациента не изменилось, и он обратился за помощью к врачу семейной практики. При осмотре отмечается сглаженность поясничного лордоза, напряжение мышц спины, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе, симптом Лассега 40 градусов справа, гипестезия соответствующая локализации болей, слабость тыльного разгибания первого пальца стопы справа, изменений рефлексов с нижних конечностей не выявлено. 1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте. 2. План обследования? Обоснуйте. 3. Нуждается ли пациент в экстренной госпитализации? Предложите тактику лечения? СпондилогеннаярадикулопатияL5 справа. Мышечно – тонической синдром. Обоснование диагноза: сглаженность поясничного лордоза, напряжение мышц спины, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе, симптом Лассега40 градусов справа, гипестезия соответствующая локализации болей, слабость тыльного разгибания первого пальца стопы справа МРТ поясничного отдела позвоночника В экстренной госпитализации не нуждается. Немедикаментозное лечение: Ограничение двигательного режима; Физиотерапевтические процедуры; (в подостром периоде) Мануальная терапия, постизометрическая релаксация; иглорефлексотерапия. Ограничение двигательного режима на период интенсивного болевого синдрома. При стихании болевого синдрома расширение двигательной активности, с включением упражнений, направленных на постизометрическую релаксацию, а в дальнейшем – на укрепление мышц спины, поясницы, брюшного пресса, обучение принципам правильного выполнения статических и динамических нагрузок. Медикаментозное лечение: кеторолак 2,0 в/м №5. ЗАДАЧА 4* У мужчины 47 лет на фоне легкого переохлаждения появились сильные опоясывающие боли в левой половине грудной клетки, был госпитализирован в кардиологическое отделение, где проведено экстренные исследования ЭКГ и биохимического анализа крови не выявили сердечной патологии. Через два дня в левой половине грудной клетки, на уровне соска, в зоне болей появились высыпания в виде пузырьков. Осмотр невролога выявил зону гипестезии в этой же области. Поставьте топический диагноз, обоснуйте его. Поставьте предварительный клинический диагноз, обоснуйте его. Каков механизм развития данного заболевания? Составьте план лечения. Какими препаратами наиболее целесообразно купировать болевой синдром в данном случае? 1 Поражен спинномозговой ганглий на уровне пятого грудного позвонка слева. Так как гипестезия по левой половине грудной клетки и выпадение поверхностной чувствительности на уровне соска соответствует иннервации сегмента Т5 слева 2 Герпетический ганглионит. На основании жалоб: на сильные опоясывающие боли в левой половине грудной клетки, появление высыпаний в виде пузырьков на уровне соска. На основании физикальных данных: зона гипестезии на уровне соска слева. 3 В латентном состоянии вирус персистирует или активно размножается в спинномозговых ганглиях, затем по периневральным пространствам чувствительных волокон проникает в кожу соответствующего дерматома, где формируются высыпания в виде эритематозных пятен и папул, трансформирующихся в пузырьки. Реактивация вируса обычно происходит при ослаблении иммунитета (переохлаждение) 4 Немедикаментозное лечение Режим: Постельный режим при, поражениях ЦНС. Диета: стол № 15 Медикаментозное лечение Этиотпропное лечение 1-й этап: Внутрь противовирусные препараты Ацикловир по 0,2 г х 5 раз в сутки 7-10 дней; Местно Ацикловир мазь х 5 раз в сутки 7-10 дней и туширование очага поражения анилиновыми красителями, антисептиками. везикулы обрабатывают: 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени; индукторы ИФН: Тилорон – 250 мг 1 раз сутки в первые два дня, затем 125 мг через день в течение 2-4-х недель; 2-й этап после стихания острых клинических проявлений: Коррекция вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов Рекомбинантным ИФН альфа-2bсуппозитории ректальные 200 мкг, по одному суппозиторию 2 раза, интервал – 48 (24) часа. 3-й этап не ранее 2-х месяцев после окончания фазы обострения простого герпеса, при наличии клинико-иммунологической ремиссии заболевания: Поливалентная герпетическая вакцина назначается внутрикожно на сгибателъной поверхности предплечья по 0,2 мл 1 раз в 3 дня, всего 5 инъекций, затем перерыв 2 недели и еще 5 инъекций по 0,2 мл 1 раз в 7 дней. В случае появления герпетических высыпаний промежутки между инъекциями увеличить в 2 раза. Через 6 месяцев – ревакцинация (5 инъекций). 4-й этап: Клинико-лабораторное обследование реконвалесцентов каждые 6 мес., санация очагов инфекции. Симптоматическая терапия: - жаропонижающие средства назначаются при температуре выше 38,5°С: Парацетамол по 0,5 г на прием. - коррекция вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов, или, в том числе препаратов тимусного происхождения, адаптогенов растительного происхождения, или ИФН, или индукторов ИФН, или противогерпетического иммуноглобулина. Дезинтоксикационная терапия: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела. Другие виды лечения: физиотерапевтическикие процедуры, рефлексотерапия. Купирование болевого синдрома Для купирования болевого синдрома применяют препараты НПВС (неселективные ингитбиторы ЦОГ, или преимущественно ингибирующие ЦОГ2, или селективные ингибиторы ЦОГ2 ( с учетом риска осложнений со стороны ЖКТ и кардиоваскулярного риска). При наличии нейропатической боли – противоэпилептические препараты. НПВС (Диклофенак По 75 мг (3 мл) в/м е/день №3 с переходом на пероральный/ректальный прием;), антиконвульсанты (Карбамазепин 200-400 мг/сут (1-2 таб), затем дозу постепенно повышают не более чем на 200 мг в день вплоть до прекращения болей (в среднем, до 600-800 мг), затем уменьшают до минимальной эффективной дозы.). ЗАДАЧА 5 У больной 20 лет, после поездки в электропоезде появились боли в заушной области. Через 2 дня обнаружила, что левый глаз плохо закрывается, рот перетянут в правую сторону, жидкая пища выливается из левого угла рта, сухость глаза, расстройство вкуса, слюнотечение. При осмотре отмечается асимметрия лица, на левой половине лица лобные складки сглажены, левая глазная щель шире правой. Левый глаз не закрывается. При оскале рот перекашивается вправо. Надуть щеки и свистнуть не может. Другой патологии не выявлено. Поставьте топический и клинический диагнозы, обоснуйте их. На каком уровне поражен нерв? Составьте алгоритм лечения пациента. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз? 1.Топический диагноз: поражение лицевого нерва до отхождения большого каменистого нерва, т.к. левый глаз плохо закрывается, рот перетянут в правую сторону, жидкая пища выливается из левого угла рта, сухость глаза, расстройство вкуса, слюнотечение. При осмотре отмечается асимметрия лица, на левой половине лица лобные складки сглажены, левая глазная щель шире правой. Левый глаз не закрывается. При оскале рот перекашивается вправо. Надуть щеки и свистнуть не может. Клинический диагноз: Невропатия лицевого нерва (Паралич Белла). На основании клинических данных, данных осмотра. Лицевой нерв поражен на уровне отхождения большого каменистого нерва, который отходит от лицевого нерва на уровне его наружного колена в начале лицевого канала.(Скоромец Топическая диагностика, стр.119) 2. Лечение. Немедикаментозное лечение: - ЛФК – гимнастика мимических мышц (упражнения перед зеркалом) - с конца первой недели. - Массаж мимических мышц, лейкопластырное вытяжение - со второй недели. - Физиолечение (парафиновые аппликации) – с конца первой недели. - Иглорефлексотерапия – со второй недели. Медикаментозное лечение: - Противоотечная терапия: (глюкокротикоиды, диуретики) - Улучшение микроциркуляции (пентоксифиллин, эуфиллин, никотиновая кислота, бенциклан) - Противовоспалительная теорапия - НПВС - Витамины группы «В»: тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин. - Стимулирующая терапия - антихолинэстеразные препараты (по завершению острой стадии заболевания): ипидакрин, неостигмина метилсульфат, галантамин. 3. Дифференциальный диагноз проводят с отитами, невриномами, ОНМК, полирадикулоневритом Гийена-Барре, переломом основания черепа, опухолями мосто-мозжечкового ствола. |