НЕВРО-2020 - ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ. Цереброваскулярные заболевания (острые и хронические) 10 задач 1 задача больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил горячий удар
 Скачать 152.75 Kb.
|
|
Дифферен. диагностика: Менингоэнцефалиты( Перенесенное ОРВИ, наличие очагов инфекции. Бактериальный, вирусный или специфический возбудитель Выраженный менингеальный синдром, общеинтоксикационный и общеинфекцион-ный синдромы. Возможны высыпания на коже.) Метаболические комы (заболевание печени, почек, легких, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет). Изменения цвета кожных и слизистых покровов. Вегетативные расстройства. Интоксикационный синдром. Возможны тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц. Эпилепсия (постприпадочные комы) (Эпилепсия в анамнезе 2.Изменения функционального состояния мозга (наследственное отягощение), резидуальная энцефалопатия или органическое поражение мозга (опухоли, кисты, постинсультные очаги). 3. В первый период (период эпилептического статуса) - частые припадки тонических судорог, сменяемых клоническими; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Во второй период (период постэпилептической прострации) - гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского, гиперемия, бледность или цианоз лица, рот приоткрыт, глаза отведены в сторону, зрачки расширены, тахипноэ, тахикардия) Геморрагический инсульт .Субарахноидальное кровоизлияние Диагностика КТ и/или МРТ головного мозга в динамике для окончательной верификации ишемического инсульта (зона инфаркта мозга); УЗДГ экстракраниальных сосудов головы для выявления стенозирующего/окклюзирующего процесса магистральных артерий; осмотр глазного дна для выявления застойных изменений; периметрия для выявления выпадения полей зрения. общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ (МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды, электролиты крови: калий, натрий, кальций, хлориды, печёночные трансаминазы, общий, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общий белок); · газы крови; План неотложной помощи: Обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов). Туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод. При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям Исключить резкое снижение АД! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.!При длительности транспортировки более 40 минут при повышении АД выше 200-220/120 мм.рт.ст. следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин. Важно не допускать падения АД180/100 мм рт. ст. урапидил 10 или 12,5 мг разделенными дозами внутривенно, каптоприл 6,25-12,5 мг под язык, метопролол 5-10 мг, поэтапно внутривенно Контроль температуры тела Контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии) NB! Концепция «Время-мозг»: Экстренная транспортировка в ближайший инсультный центр(40минут-3часа-6часов). 7 ЗАДАЧА *7* Мужчина, 57 лет, экстренно доставлен в приемный покой многопрофильной больницы с жалобами на головную боль, рвоту, слабость и онемение в правых конечностях, нарушение речи, которые развились внезапно, днем, на фоне повышения АД до 220 /120 мм.рт.ст. Объективно: заторможен, ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца. Сглажена правая носогубная складка, язык отклонен вправо. Тонус и рефлексы повышены справа. Снижены все виды чувствительности в правых конечностях. КТ головного мозга - очаг повышенной плотности, желудочки мозга расширены. 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. 2. С какими состояниями вы будете проводить дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы обследования помогут вам верифицировать диагноз? 3. Предложите план ведения данного пациента. ОТВЕТЫ: АГ 3 РИСК 4, ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ 1, ОНМК ПО ГЕМОРРАГИЧЕСКОМУ ТИПУ В БАССЕЙНЕ ЛЕВОЙ СРЕДНЕМОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Диагноз поставлен на основании: - Анамнеза заболевания и жалоб: на головную боль, рвоту, слабость и онемение в правых конечностях, нарушение речи, которые развились внезапно, днем, на фоне повышения АД до 220 /120 мм.рт.ст; - Объективных данных: заторможен, ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца. Сглажена правая носогубная складка, язык отклонен вправо. Тонус и рефлексы повышены справа. Снижены все виды чувствительности в правых конечностях; - Инструментальных данных: КТ головного мозга - очаг повышенной плотности, желудочки мозга расширены.; 2. ДИФ.ДИАГНОЗ: Мигрень, менингоэнцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, гипогликемия, эпилептический припадок, ЧМТ, образование в ГМ, ДОП.МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: · ОАК, ОАМ, БАК, глюкоза крови, ЭКГ, МРТ ·Люмбальная пункция · ЭЭГ · Измерение ВЧД (повышение) · Церебральная ангиография, УЗИ головы · Осмотр глазного дна · Рентгенография придаточных пазух носа, ОГК 3) ЛЕЧЕНИЕ: Концепция «время – мозг» Контроль за ЧДД,ЧСС, Т тела Мониторирование и коррекция уровня оксигенации Контроль за глотанием, за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов Лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек головного мозга, острая гидроцефалия, судорожный синдром) Немедикаментозное: · обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов); · обеспечение адекватной оксигенации; · туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод. Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4-72 часов. Медикаментозное: Уровень АД: Каптоприл - 25 мг, внутрь - в начальной дозе 12,5 мг, если сАД не выше 200 мм.рт.ст., 25 мг - если сАД выше 200 мм.рт.ст. Эналаприл - используется при необходимости экстренного парентерального введения - 1,25 мг в/в, медленно на физ. Растворе Нейропротективная терапия: Магния сульфат 25% раствор - 30 мл в сутки, в/в Глицин – 2 г в сутки, сублингвально Актовегин - 5 мл – раст-р 10-20% - 600 - 2000 мг в сутки Церебролизин - 10 мл в\в, капельно + Купирование судорог - Диазепам - 0,15 -0,4 мг\кг, в\в, при необходимости повторить Термомометрия: снижение температуры тела при Т выше 37,5*С - Парацетамол, физические методы охлаждения Купирование рвоты и икоты: - Метоклопромид - 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м Коррекция уровня глюкозы: - При глюкозе крови более 10 ммоль/л - инсулины короткого действия – в/в, капельно - При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л - инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в/в 40% глюкоза 30,0 мл 8 ЗАДАЧА Больная 64 лет, страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 230/100 мм рт ст. При осмотре: состояние очень тяжелое. Кожные покровы красного цвета, липкий пот. Дыхание шумное, частое, ритмичное, ЧД 44 в мин. Уровень сознания – кома, по ШКГ 7-8 баллов. Ригидность мышц шеи, симптом Кернига с 2 сторон. Глазные яблоки по средней линии, периодически совершают плавательные движения. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. При поднимании быстрее падают левые конечности, тонус в них ниже, чем в правых. Левое бедро распластано, левая стопа ротирована кнаружи. При люмбальной пункции получен красный, мутный ликвор, равномерно окрашенный во всех 3-х пробирках. На КТ в правом полушарии медиальнее внутренней капсулы, а также в переднем и заднем роге бокового желудочка ипсилатеральной стороны определяется зона высокой плотности. 1. Поставьте топический диагноз и предварительный диагноз, обоснуйте его. 2. Есть ли у пациентки показания к проведению ИВЛ, ответ обоснуйте. 3. Предложите план ведения данного пациента. Нарушение произошло в бассейне правой СМА. Предварительный диагноз: ОНМК по геморрагическому типу в бассейне правой СМА с прорывом крови в рога боковых желудочков. Обоснование предварительного диагноза: А) Объективный осмотр: Кожные покровы красного цвета, липкий пот. Дыхание шумное, частое, ритмичное, ЧД 44 в мин. В) Неврологического статуса: Уровень сознания – кома, по ШКГ 7-8 баллов. Ригидность мышц шеи, симптом Кернига с 2 сторон. Глазные яблоки по средней линии, периодически совершают плавательные движения. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. При поднимании быстрее падают левые конечности, тонус в них ниже, чем в правых. Левое бедро распластано, левая стопа ротирована кнаружи. С) Любмальной пункции - красный, мутный ликвор, равномерно окрашенный во всех 3-х пробирках. Д) КТ в правом полушарии медиальнее внутренней капсулы, а также в переднем и заднем роге бокового желудочка ипсилатеральной стороны определяется зона высокой плотности. Да есть показания: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго, тахипноэ – ЧДД больше 40 в минуту. Госпитализация в ОРИТ. Консультация нейрохирурга о оперативном лечение. С целью снижения давление урапидил 30 мг, уменьшение отека ГМ маннитол 150 мг, для поддержания гемеостаза – солевые растворы 2 – 3 литра/ сутки. 9 ЗАДАЧА Больной 68 лет. Днем поволновался, внезапно почувствовал головокружение, упал. Сознание не терял. Появилась икота, общая слабость, стало трудно глотать. Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно, ориентирован в месте и во времени. Правый зрачок шире левого. Реакция зрачков на свет и конвергенцию вялая. Энофтальм слева. Неполный птоз верхнего века левого глаза. Горизонтальный нистагм влево. Асимметрии лица нет. Неподвижность левой половины мягкого неба и паралич левой голосовой связки. Дисфагия, дизартрия. Движения рук и ног не ограничены, промахивание при пальценосовой пробе левой рукой, при пяточно-коленной пробе — левой ногой. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Болевая и температурная чувствительность на правой половине туловища, правой руке и ноге отсутствуют. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках, коленные и ахилловы рефлексы равномерно оживлены. Ригидности затылочных мышц нет. Артериальное давление 90/50. 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. 2. С какими состояниями вы будете проводить дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы обследования помогут вам верифицировать диагноз? 3. Предложите план ведения данного пациента. 1.Предварительный диагноз: ОНМК по ишемическому типу в вертебро-базиллярном бассейне. На основании проявлений синдрома Валленберга-Захарченко, включающем: Паралич левой половины мягкого неба (5 пара) Дизартрия (5 и 10 пары) Дисфагия и паралич левой голосовой связки(10 пара) Синдром Бернара-Горнера: птоз, энофтальм, сужение зрачка слева.(симп волокна в продолговатом мозге) Мозжечковую атаксию слева: нистагм, промахивание при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, снижение тонуса мышц конечностей слева (нижняя мозжечковая ножка слева и возможно вестибулярные ядра моста). Снижение болевой и температурной чувствительности справа (спино-таламический тракт, перекрещивается еще в спинном мозге) По данным неврологического статуса можно сделать вывод, что поражение локализовано продолговатом мозге, слева, кнаружи от оливы, данная область кровоснабжается задней нижней мозжечковой артерией, которая входит в вертебро-базиллярный бассейн. Ишемический тип: на основании првелирования очаговых симптомов над общемозговыми, отсутвия внезапной потери сознания. 2.Дифференциальная диагностика Гипогликемическое состояние Субарахноидальное кровоизлияние Закрытая черепно-мозговая травма Другие бульбарные альтернирующие синдромы(Джексена, Авеллиса, Шмидта, Бабинского-Нажотта) ОКС (ПРИ НИЗКОМ ДАВЛЕНИИ СЛЕДУЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ ИНФАРКТ КАК СОПУТСТВУЮЩЕЕ) Дополнительные методы обследования, которые помогут верифицировать диагноз: глюкометрия, КТ и/или МРТ, общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов, БХ (МНО, АЧТВ, ПО, ПВ, фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин), ЭКГ 3.План ведения пациента Неотложная помощь: Обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов). Санация ротовой полости и верхних дыхательных путей. ИВЛ по показаниям (Глазго<8, ЧДД 35-40/менее 12,Сатурация < 95%) Дофамин 50-100 мгв 200-400 мл со скоростью 5 мкг/кг/мин или 3-6 капель в минуту. Симптоматическая терапия После стабилизации: Немедикаментозная терапия Режим постельный, головной конец 30гр, с постепенной вертикализацией, в зависимости от состояния, к 1-4 дню пациент должен быть посажен на кровати. На 7 сутки – переход в положение стоя с помощью 1-2 человек. Медикаментозная терапия При отсутствии противопоказаний в период терапевтического окна (3-6 часов с момента появления первых симптомов) экстренно показанатромболитическая терапия(наивысшая доказательность). Альтеплаза в дозе 0,9 мг\кг, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут. При наличии противопоказаний - антикоагулянтная терапия: варфарин в индивидуальной дозе, целевое значение МНО 2,0-3,0 Коррекция уровня глюкозы, поддержание адекватного уровня АД Стимуляция репаративных функций - Витамин В12 раствор 0,05% 1мл в/м, витамин В6 5% 1 мл в/м Реабилитация 10 ЗАДАЧА Врач был вызван на дом к мужчине 77 лет, который почувствовал слабость в правых конечностях, умеренно выраженную головную боль и утратил способность говорить. При неврологическом осмотре выявлен глубокий правосторонний гемипарез с преимущественным поражением руки, моторная афазия и правосторонняя гемигипестезия. Пульсация сонной артерии слева ослаблена. За последние 2 месяца пациент кратковременно трижды терял речь и, вместе с тем, возникала слабость в правой руке, но раньше эти симптомы проходили в течение получаса. Поставьте предварительный клинический диагноз. Какие методы исследования в этом помогут? Объясните, что за состояния развивались у пациента в течение последних двух месяцев? Почему жалобы в тех случаях регрессировали? Составьте план ведения пациента. 1. ОНМК по ишемическому типу в бассейне внутренней сонной артерии слева. КТ головного мозга, КТ ангиография сосудов ГМ, МРТ, УЗДГ экстракраниальных сосудов головы для выявления стенозирующего/окклюзирующего процесса магистральных артерий, осмотр глазного дна, периметрия для выявления выпадений полей зрения. 2.Транзиторная ишемическая атака. Это преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка, поэтому жалобы у пациента регрессировали. 3. План ведения пациента. Экстренная госпитализация. Режим: в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация; при неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу); на 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек. Диетотерапия: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания; рекомендуется уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; рекомендуется увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло. Нутритивная поддержка: - средняя потребность-1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%; · при недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) рекомендуется подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл); · при зондовом питании рекомендуется использование сбалансированных смесей для энтерального питания (Nutricomp1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами нутрифлекс, жировые эмульсии для парентерального питания и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания. |