НЕВРО-2020 - ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ. Цереброваскулярные заболевания (острые и хронические) 10 задач 1 задача больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил горячий удар
 Скачать 152.75 Kb.
|
|
ВСЕГО 7 КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ В БИЛЕТЕ, ПО 5 ВАРИАНТОВ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ) – 10 ЗАДАЧ *1 ЗАДАЧА* Больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил «горячий удар» в области затылка. Сразу появилась интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемное отделение ближайшей больницы. При осмотре: АД 150/90мм.рт.ст. Сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенности (13 баллов по ШКГ). контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Сказал, что около 10 лет лечится по поводу повышения артериального давления, однако антигипертензивные препараты принимает нерегулярно. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм, не доводит глазные яблоки в стороны. Движения конечностей в полном объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов не выявлено. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. С обеих сторон симптом Кернига под углом 90°, нижний симптом Брудзинского. Поставьте топический и предварительный диагноз, обоснуйте. Субарахноидальное кровоизлияние. На основании: Жалоб: ощущение горячего удара в области затылка, интенсивная головная боль, тоншота, многократная рвота, потеря сознания Анамнеза: в течение 10 лет страдает артериальной гипертензией, антигипертензивную терапию принимает нерегулярно Объективных данных: АД 150/90 мм.рт.ст., состояние оглушенности (ШКГ 13 баллов), горизонтальный нистагм, ограничение движений глазных яблок в стороны, уменьшение объема движений в конечностях, равномерное оживление сухожильных рефлексов, ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца, положительный симптом Кернига с обеих сторон под углом 90ᵒ, нижний симптом Брудзинского. Синдромы: - общемозговой (головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания, состояние оглушенности ШКГ 13 баллов) - менингеальный (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, равномерное оживление сухожильных рефлексов) - артериальной гипертензии (АД 150/90 мм.рт.ст.) 2. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие исследования необходимо провести, чтобы их исключить? Дифференциальный диагноз: ОНМК по геморрагическому типу, менингиты - общий анализ ликвора - КТ головного мозга - МРТ (если нет возможности провести КТ), МРТ с контрастированием в режиме TOFMRA проводится для диагностики причины субарахноидального кровоизлияния - церебральная ангиография (в целях выявления источника кровоизлияния, в первую очередь мешотчатую аневризму и принятия решения о проведении операции 3. Предложите алгоритм лечения, обоснуйте назначения. Немедикаментозное лечение: Строгий постельный режим не менее 3 недель при консервативном лечении, рекомендуется лежать на спине и избегать действий, связанных с напряжением,поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!) с целью профилактики САК Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4-72 часов Обеспечение адекватной оксигенации ИВЛ по показаниям Гемостатическая медикаментозная терапия, в связи с высоким риском тромбообразования, не рекомендуется! Блокаторы кальциевых каналов: Нимодипин по следующей схеме: 10 дней инфузии по 46 мг. (под контролем АД). Затем 10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа (таблетки 360 мг). Наибольшая эффективность достигается при назначении препарата в течение первых 12 часов от начала заболевания. Если АД снижается до уровня, угрожающего по уменьшению церебрального перфузионного давления, дозу препарата необходимо уменьшить. Нейропротективная терапия: увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы в центральной нервной системе и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл.в сутки актовегин (ампулы по 5 мл) (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора. церебролизин(ампулы по 2 мл, 5 мл, 10 мл) (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы: при инсульте средней тяжести 10 мл.в\вкапельно при тяжелом инсульте-20-50 мл в\вкапельно цераксон(цитиколин 250 мг, 500 мг) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы: в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг. минимальный рекомендованный курс 45 дней глиатилин в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин. цитофлавинВводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней Антигипертензивная терапия для поддержания адекватного уровня АД Ингибиторы АПФ (каптоприл в начальной дозе 12.5 мг или по 25мг сублингвально, эналаприл по 1.25мг в/в медленно, периндоприл по 2-4 мг в сутки Антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан по 600мг один раз в сутки, кандесартан по 4-8 мг 1 р/сутки) Бета-адреноблокаторы (пропранолол 20-40 мг внутрь, эсмолол применяется для экстренного снижения АД по 0,5 мг/кг в мин) Альфа-Бета-Адреноблокаторы (проксодололприменяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин.) Агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин по 0.075 или 0.15 мг сублингвально) Альфа 1-адреноблокатор (эбрантил применяют для купирования гипертонического криза по 25 мг в/в ) При снижении АД Дофамин50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. преднизолон однократно в\вструйно в дозе 120 мг Купирование судорог Диазепам (реланиум) –Лоразепам0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин Кислота вальпроеваяв\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час Коррекция уровня глюкозы Водно-электролитный баланс Жидкости и электролиты, а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33% *2 ЗАДАЧА* Мужчина 58 лет с ревматическим митральным пороком сердца внезапно потерял сознание дома, возник генерализованный судорожный припадок. Родственники немедленно вызвали БСП, был экстренно госпитализирован. При осмотре в отделении: несколько заторможен, вял, не помнит, что с ним случилось. Зрачки OD=OS, фотореакция сохранена, установочный горизонтальнвй нистагм в крайних отведениях. Лицо асимметричное, сглажена левая носогубная складка, положительный симптом «паруса» слева. Язык слегка девиирует вправо. Речь правильная, но замедленная, глоточные рефлексы вызываются. Левосторонний центральный гемипарез, левосторонняя гемигипестезия. Менингеальных симптомов нет. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте. С какими состояниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Какие исследования необходимо провести, чтобы их исключить? Составьте алгоритм дальнейшего лечения. ОТВЕТЫ ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, кардио-эмболический тип. Ишемический тип: на основании превалирования очаговых симптомов над общемозговыми. Так как в анамнезе сказано о судорожном припадке и внезапной потере сознания- необходимо выявить КРИТЕРИИ, которые позволят ИСКЛЮЧИТЬ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: В анамнезе нет сведений об эмоциональном и физическом перенапряжении При осмотре больного отсутствуют гиперемия лица, блефароспазм и гипергидроз Сознание не нарушено до сопора или комы. У больного отсутствуют головная боль по типу "удара по голове", тошнота и рвота Отрицательные менингеальные знаки Отсутствует двигательное возбуждение. В бассейне правой среднемозговой артерии: на основании осмотра - лицо асимметричное, сглажена левая носогубная складка, положительный симптом «паруса» слева, девиация языка вправо, левосторонний центральный гемипарез, левосторонняя гемигипестезия. кардио-эмболический тип на основании анамнеза - ревматический митральный порок сердца диф. диагностика с: эпилепсией (постпридаточная кома), менингоэнцефалитами, метаболическими комами.
КТ или МРТ головного мозга, УЗДГ экстракраниальных сосудов головы для выявления стенозирующего или окклюзирующего процесса магистральных, ЭКГ, ЭХО КГ, ОАК, БХ крови. 3) ЛЕЧЕНИЕ: Немедикаментозное лечение Режим: · в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация; · при неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу); · на 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек. Диетотерапия: · в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания; · рекомендуется уменьшить общее употребление жиров, потребление соли до 3—5 г в сутки; · рекомендуется увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление рыбы , морепродукты, жидкое растительное масло. Медикаментозное лечение патогенетическая терпия: Тромболитическая терапия : · системный (внутривенный тромболизис); · при наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта; · в качестве тромболитика рекомендуется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) Алтеплаза (лиофилизат для приготовления раствора для в/в инфузий 50 мг) в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта. Антикоагулянтная терапия: Гепарин 5000 ед а) прямого:- фраксипарин по 7500 п/к живота 2 раза в сутки -гепарин по 5000. ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно - дабигатран 110мг х 2 раза в день (150 мг х 2 раза в день) - при средней степени тяжести – на 5-7 после появления симптомов б) непрямого действия :- фенилин по 0,015-0,03 в сутки -варфарин по 5-6 мг/сутки Поддержание адекватного уровня АД NB! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст.! При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин. Ингбиторы АПФ: каптоприл (25 мг под язык), эналаприл(1,25 мг) симптоматическая терапия: Ранняя нейрореабилитация и мероприятия по уходу Реабилитация в остром периоде начинается в блоке интенсивной терапии с первых суток заболевания Методы ухода: · Возвышенное положение головного конца кровати (30 градусов) · Частые повороты и смена положения тела в постели. · Сохранение в сухости и чистоте кожных покровов - профилактика пролежней Дыхательная гимнастика - пассивная и активная, направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, выработку дыхательного стереотипа. Может быть использована с первых дней. Кинезиотерапия (т.е. лфк)- комплексная система рефлекторных упражнений, включающих элементы авторских разработок, а также пассивные движения в парализованных конечностях, сегментарная гимнастика, пассивно-активные упражнения, движения с сопротивлением. Массаж. Физиотерапия, иглорефлексотерапия. электромагнитотерапию, электростимуляцию паретичных мышц с помощью импульсных токов. Психологическая помощь 3 ЗАДАЧА Больной 78 лет днем внезапно ослабли правые конечности, перестал разговаривать и понимать обращенную к нему речь, была однократная рвота, сознание не терял. В анамнезе - длительное время страдает артериальной гипертензией. При осмотре: состояние тяжелое, АД 190/100 мм рт. ст., Уровень сознания: оглушение - неглубокий сопор. Ригидность мышц шеи, симптом Кернига положителен с обеих сторон. Глубокий правосторонний гемипарез с плегией в руке, симптом Бабинского справа. При люмбальной пункции получен красный мутный ликвор, равномерно окрашенный кровью в 3-х пробирках. Поставьте топический и клинический диагнозы, обоснуйте. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза? Обоснуйте их назначение. Составьте алгоритм дальнейшего лечения. |