НЕВРО-2020 - ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ. Цереброваскулярные заболевания (острые и хронические) 10 задач 1 задача больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил горячий удар
 Скачать 152.75 Kb.
|
|
Лабораторные исследования: · общий анализ крови –для выявление илиисключение причинных факторов, таких как инфекция, отравление свинцом, анемия, сахарный диабет и др. · биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин общий амилаза, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин - с целью исключения или для выявления сопутствующих заболеваний. · общий анализ мочи- с целью исключения или для выявления сопутствующих заболеваний. Исследование электролитов крови Инструментальные исследования: · Электроэнцефалография – для определения наличие патологической электрической активности, указывает на расположение эпилептического очага; · Длительное ЭЭГ - мониторирование – для уточнения типа приступа и регистрации иктального ЭЭГ; · МРТ головного мозга – для выявления органической патологии-позволяет выявить заболевания, повлиявшие на провоцированный характер приступов (опухоли, кисты, сосудистые мальформации или аневризмы и др) либо этиологические факторы эпилепсии (мезиальныйтемпоральный склероз). · КТ головного мозга – при отсутствии МРТ и при противопоказаниях · Консультация невролога с неврологическим осмотром. *ЗАДАЧА 2* Мальчик А., 6 лет, поступил в неврологическое отделение детской больницы в экстренном порядке с жалобами на внезапно пропавшую речь. Ранее подобных эпизодов не наблюдалось, ребенок развивался согласно возрасту. Во время неврологического осмотра: зрачки OD=OS, фотореакция живая, периодически глазные яблоки на несколько секунд отклоняются влево, нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии, глоточные рефлексы вызываются. Мышечный тонус сохранен, сухожильные рефлексы симметричные, живые. Мальчик выполняет инструкции, отвечает на вопросы кивками или покачиванием головы, но не произносит ни слова. Ребенок был экстренно госпитализрован для дальнейшего наблюдения, и уже на утреннем обходе мальчик свободно разговаривал с дежурным доктором. Однако через два часа на обходе врачом отделения ребенок снова не произносил ни слова, неврологический статус оставался прежним. На экстренно проведенном ЭЭГ определяется эпиактивность над лобными отведениями над левым полушарием (над речевым центром Брока). Поставьте предварительный диагноз.Опишите тип приступа согласно новой классификации ILAE 2017? Предложите алгоритм лечения, обоснуйте его. Ответ: Фокальный приступ с сохранной осознанностью. Фокальная эпилепсия с фокальными немоторными приступами. Для уточнения этиологии эпилепсии необходимо проведение КТ/ МРТ головного мозга. Лечение согласно протоколу МЗ РК «Эпилепсия у детей и взрослых» от 2016 г.: 1)Карбамезапин- 100мг (на 2 приема в сутки) 3 раза. Скорость наращивания дозы - 100мг/неделю. 2)Ламотриджин-1мг/кг-сут, 2 раза в день. ( если в комбинации с вальпроатами, то 0,3 мг/кг/сут). Скорость наращивания дозы - 0,5 мг/кг в 2 недели. 3)вальпроевая кислота-10мг/кг/сут. 2 раза в день. Скорость наращивания дозы - 5мг/кг/сутки. Сначала предпочтительна монотерапия. Причём приём препаратов должен быть без перерывов. Длительность приема- 2-5 лет после последнего приступа без снижения эффективной дозы! Переход к политерапии если монотерапия не эффективна. *ЗАДАЧА 4* Больная М. 23 лет, доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи». В сопроводительных документах указано: заболела остро, во время семейной ссоры внезапно упала, потеряла сознание. При осмотре: больная лежит с закрытыми глазами, на вопросы не отвечает, периодически двигает руками, ногами, Лицо умеренно гиперемировано. Пульс ритмичный, 78 ударов в мин., тоны сердца звучные, АД—130/80. При попытке приподнять веки ощущается активное сопротивление. Зрачки равномерные, хорошо реагируют на свет. Корнеальные рефлексы живые, их вызывание сопровождается негативной реакцией, усилением подергиваний рук. Мышечный тонус обычный. На уколы не реагирует. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет. Данные дополнительных методов диагностики (глазное дно, ЭКГ, ЭХО-ЭГ, анализ крови) — без патологии. Поставьте предварительный диагноз.Какие признаки позволяют отличить истинный судорожный припадок от психогенного (истерического)? Предложите алгоритм ведения данной пациентки. Истерия (психогенный припадок)
Дальнейшая тактика ведения больной: Первая помощь при истерическом припадке: успокоить окружающих, они должны вести себя так, будто ничего страшного не случилось, Перенести больного в более спокойное место, дать понюхать больному нашатырный спирт, пребывать в некотором отдалении от больного и не уделять ему много внимания. Консультация психотерапевта: Применяют психотерапию, проводят общеукрепляющее лечение. Если больной возбудим, назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при упорной бессоннице – снотворное. Не следует фиксировать внимание больных на симптомах болезни. Одним из важных методов лечения является трудотерапия. 5 ЗАДАЧА Пациент А., 15 лет. Жалобы на приступы головной боли с кратковременной потерей зрения и слабостью в руке. Из анамнеза: в течение 6 месяцев беспокоят приступообразные состояния с головной болью, отмечалось уже 4 эпизода. Все приступы пациент связывает со зрительными стимулами в виде ярких бликов, вспышек. На фоне зрительной стимуляции внезапно появлялось сужение полей зрения, и примерно через 2 минутыполностью пропадало зрение. Примерно в это же время возникала головная боль, сначала четко локализованная в лобной области, чуть справа от средней линии, над бровью. Вскоре головная боль обручем захватывала всю голову и становилась нестерпимой. Одновременно появлялась онемение и неловкость в левой кисти. Приступы продолжались около 20-30 мин и заканчивались несколькими эпизодами рвоты. После рвоты частично восстанавливалось зрение, но развивалась непреодолимая сонливость. Сон обычно длился 1,5—2 ч., после сна большинство симптомов исчезало. Оставались выраженная общая слабость, сухость во рту и онемение и неловкость в левой кисти. Эти симптомы сохранялись в течение всего дня и исчезали лишь после ночного сна. Неврологический статус без патологии. Ребенок тревожен, ипохондричен, эмоционально лабилен. Исследование глазного дна, МРТ, МР-ангиография, допплерография сосудов шеи клинически значимых нарушений не выявили, ЭЭГ: основная активность фона сохранна. Эпилептиформной активности не выявлено, отмечается периодическое ритмическое биокципитальное высокоамплитудное замедление, больше справа. 1. Поставьте топический диагноз, обоснуйте. Мигрень с аурой На основании жалоб (приступы головной боли с кратковременной потерей зрения и слабостью в руке), из анамнеза(зрительные стимулы в виде ярких бликов, вспышек, онемение и неловкость в левой кисти, онемение и неловкость в левой кисти, эпизодами рвоты) 2. Поставьте предварительный клинический диагноз, обоснуйте его. G43.1 Мигрень с аурой [классическая мигрень] На основании жалоб (приступы головной боли с кратковременной потерей зрения и слабостью в руке), из анамнеза(зрительные стимулы в виде ярких бликов, вспышек, онемение и неловкость в левой кисти, онемение и неловкость в левой кисти, эпизодами рвоты) 2. Какие препараты наиболее эффективны при купировании болевого синдрома в данной ситуации? · Препаратами выбора при приступе мигрени у детей являются парацетамол или ибупрофен, которые назначаются в самом начале приступа. Это особенно важно, если приступ сопровождается тошнотой и/или рвотой. · Второй препарат, рекомендуемый для купирования приступа мигрени у детей, это ацетоминофен (парацетамол, панадол, эффералган) в разовой дозе 10–15 мг/кг. Возможно повторное применение препарата через 6–8 часов. · У подростков для купирования тяжелых приступов мигрени, помимо анальгетиков, возможно использование специфических противомигренозных препаратов: триптанов (суматриптан, золмитриптан и другие) и эрготов (синкаптон) 5 БЛОК – КОМЫ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ / ЧМТ – 5 ЗАДАЧ *ЗАДАЧА 1* Мужчина 43 лет, доставлен в стационар в бессознательном состоянии из дома. Со слов родственников: длительное время злоупотребляет алкоголем. Последнее время стал эмоционально неустойчив (вспышки эйфории, чувства тревоги сменяются апатией, вялостью), периодически бывал дезориентирован, временно не узнавал родственников, сегодня возник судорожный припадок. Была вызвана скорая помощь, по прибытии которой пациент был возбужден, вырывался, пытался бежать, был агрессивно настроен на осмотр. Обращал на себя внимание тремор рук, атаксия. После чего стал заторможен, сонлив. При обследовании: неопрятен, кожа желтушная, множественные петехиальные кровоизлияния. На вопросы не отвечает, мычит или стонет, на боль реагирует некоординированными реакциями, глаза при этом не открывает, сухожильные рефлексы низкие, выраженные рефлексы орального автоматизма, симптом Бабинского положителен с обеих сторон, менингеальных знаков нет. 1. Укажите тип нарушения сознания, оцените по шкале комы Глазго? Глубокая кома, 5 баллов по шкале Глазго 2. Помощь на месте? Действия врача скорой помощи? Предупреждение травм и аспирации: повернуть на бок, удалить зубные протезы, ослабить воротник и пояс.Контроль за функцией дыхания, АД, ЧСС, при необходимости – введение препаратов для коррекции АД, ЧСС, интубация: Эндотрахеальная интубация показана пациентам с тяжелой комой. Может быть выполнена после введения малых доз бензодиазепинов короткого действия (например, мидазолам, 2-3 мг), пропофола с последующей инфузией (50 мкг/кг/ мин.). Перед эндотрахеальной аспирацией целесообразно использовать эндотрахеальное введение лидокаина с целью анестезии и уменьшения неблагоприятных реакций (например, увеличения внутричерепной гипертензии или снижения мозгового кровотока) в ответ на эту процедуру. При повторных судорогах -− купирование судорог введением диазепама (реланиума) в дозе 10 мг; 3. Какие диагностические исследования необходимо провести в стационаре для выяснения этиологии комы? Обоснуйте их назначение. ОАК с определением уровня тромбоцитов; · Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, сывороточный альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, ферритин; концентрация в сыворотке крови натрия/калия); · Определение маркеров гепатита В, С, D: HBsAg, HBeAg, анти-НВсIgM, анти-НВсIgG, aнти-HBs, анти-HBe; анти-HCV; анти-HDV*; · ЭКГ; · УЗИ органов брюшной · КТ головного мозга, которая показана в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии (субдуральная гематома, травма и др.) и позволяет оценить наличие, локализацию и выраженность отека мозга. Психиатр: при алкогольной зависимости, а также печёночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией, при определении противопоказаний к противовирусной терапии; · Невропатолог: с целью дифференциальной диагностики печеночной энцефалопатии; ЗАДАЧА 2 Мужчина 44 лет получил удар по голове тяжелым предметом, кратковременно утратил сознание. Придя в сознание, жалуется на сильную головную боль и тошноту, была однократная рвота, обстоятельства травмы не помнит. Был доставлен в стационар машиной скорой помощи. При осмотре: заторможен, сонлив, на вопросы отвечает только после повторения, команды выполняет правильно, но замедленно, сухожильные рефлексы справа повышены, отмечается симптом Бабинского справа. При эхоэнцефалоскопии установлено смещение срединных структур мозга слева направо на 7 мм. При рентгенографии черепа выявлена трещина левой теменной кости. Оцените уровень сознания по шкале комы Глазго, укажите общий балл и баллы по пунктам. Какие дополнительные обследования необходимо экстренно провести пациенту? Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Оглушение 2 степени (умеренное)-13 баллов. 4 балла- Придя в сознание пациент наблюдает за происходящим в комнате, присутствует расширение зрачка и подвижность орбиты глазного яблока. Заторможен, сонлив. 4 балла- на вопросы отвечает только после повторения, жалуется на сильную головную боль и тошноту, 5 балла - команды выполняет правильно, но замедленно, сухожильные рефлексы справа повышены, отмечается симптом Бабинского справа 3) КТ, МРТ головного мозга, офтальмоскопия, консультация невролога и нейрохирурга. 4) На основании жалоб на сильную головную боль и тошноту, была однократная рвота. Анамнеза заболевания: обстоятельства травмы не помнит, был доставлен в стационар машиной скорой помощи. Общего осмотра: : заторможен, сонлив, на вопросы отвечает только после повторения, команды выполняет правильно, но замедленно, сухожильные рефлексы справа повышены, отмечается симптом Бабинского справа. На основании данных инструментальных исследований Эхоэнцефалографии: смещение срединных структур мозга слева направо на 7 мм. Заключение: Субдуральная гематома. Рентгенография черепа: Заключение: трещина левой теменной кости. Выставляется предварительный диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга, внутримозговая гематома. №3 ЗАДАЧА Витя К. 6 месяцев упал со стола на пол, потерял сознание, развился судорожный припадок в виде подергивания в правой половине лица и правой ручке. Припадок длился 2—3 мин.,после чего исчезли движения в правой ручке. Дважды была рвота. Машиной «скорой помощи» доставлен в больницу. При осмотре: ребенок без сознания, на осмотр не реагирует. Менингеальных симптомов нет. Большой родничок выбухает, напряжен. Расходящееся косоглазие за счет отклонения кнаружи левого глазного яблока. Левый зрачок шире правого. Левый зрачок на свет не реагирует, справа реакция вялая. Корнеальные рефлексы живые. Правый угол рта опущен. В правой ручке движений нет. Левой ручкой и ножкой двигает активно. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности в форме двояковыпуклой линзы в левой лобно-височной области. 1. Поставьте топический диагноз. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. 2. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо проводить? 3. Составьте план лечения. ОТВЕТЫ 1) Топический диагноз. Очаг расположен в левой лобно-височной области. |