НЕВРО-2020 - ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ. Цереброваскулярные заболевания (острые и хронические) 10 задач 1 задача больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил горячий удар
 Скачать 152.75 Kb.
|
|
Медикаментозное лечение. Коррекция уровня оксигенации. При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути. В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст. При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). Для гипотензивной терапии следует применять Эбрантил 10-50мг. При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта. Противопоказания: в анамнезе внутричерепные кровоизлияния, большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток, недавние внутричерепные или интраспинальные хирургические вмешательства, инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца, инсульт в предшествующие инсульту 3 месяца, проведена пункция артерии в сложной для компрессии области в предшествующие инсульту 7 дней, текущий прием пероральных антикоагулянтов. Антикоагулянтная терапия при инсульте легкой степени – на 3-5 день после появления симптомов; при средней степени тяжести – на 5-7 после появления симптомов; при тяжелой степени инсульта - через 2 недели после появления симптомов инсульта. Варфарин, Дабигатран 150 мг х 2 раза в день. Дальнейшее ведение: продолженная реабилитация на амбулаторном этапе. 2 БЛОК - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯЦНС – 5 ЗАДАЧ 1 ЗАДАЧА Во время эпидемии гриппа, к 48-летнему мужчине была вызвана скорая помощь. Жена рассказала, что он заболел остро 2 дня назад, температура поднялась до 39С, беспокоила сильная головная боль, рвота, боли в мышцах и суставах. Постепенно стал сонлив, перестал отвечать на вопросы, жена рассказала, что однократно отмечались генерализованные судороги длительностью около 5 минут, после которых она и вызвала скорую. Из анамнеза известно, что неделю назад вернулся из командировки с Дальнего Востока. При объективном осмотре врач выявил: лицо гиперемировано, ЧСС – 110 в мин., на теле – петехиальная геморрагическая сыпь. При неврологическом осмотре: сознание спутано, на вопросы реагирует стонами, мычанием. Левосторонний центральный гемипарез, гиперрефлексия в правых конечностях, умеренно выраженная ригидность мышц шеи, верхний симптом Брудзинского положительный. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его? Японский комариный энцефалит, на основании жалоб,анамнеза жизни,заболевания,неврологического осмотра Что вы ожидаете увидеть в анализе ликвора данного пациента? В Анализе ликвора цитоз-выявляется в 70–80% случаев, чаще при остром течении энцефалита, редко - при хроническом течении. Количество клеток – от нескольких десятков до нескольких сотен. Клеточный состав-На 1 неделе чаще плеоцитоз смешанный, реже – лимфоцитарный. В 10–15% случаев наблюдается нейтрофильный плеоцитоз с содержанием до 75% нейтрофилов. При ЭФ, вызванных HHV, возможно появление в ЦСЖ эритроцитов выщелочных. Белок-Норма или повышен до 1,5–2,0 г/л. Основной белок миелина-Повышается при демиелинизирующих лейкоэнцефалитах, реже – при панэнцефалитах.Индекс интратекального синтеза IgG*-Повышается при затяжном, и, особенно, при хроническом течении.Хлориды-Обычно в пределах нормы. Лактат ˂ 6,0 мг/л*,Глюкоза-Обычно в пределах нормы, Редко снижается 2. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо провести? Геморрагический инсульт, Объемный процесс головного мозга (абсцесс, кровоизлияние в опухоль головного мозга), Септический тромбоз мозговых вен, Токсическая энцефалопатия 3. Предложите план лечения (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое). Патогенетическая терапия Основные направления патогенетического лечения энцефалитов: 1) дегидратация и борьба с отеком и набуханием мозга (10–20 % раствор маннитола по 1–1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно; фуросемид в дозе 20–40 мг внутривенно или внутримышечно, 30 % раствор глицерола по 1–1,5 г на 1 кг массы тела внутрь, ацетазоламид); 2) десенсибилизация (клемастин, хлоропирамин); 3) гормональная терапия (преднизолон в дозе 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки, дексаметазон – 16 мг в сутки по 4 мг через 6 ч внутривенно или внутримышечно), оказывающая противовоспалительное, десенсибилизирующее, дегидратирующее действие; 4) улучшение микроциркуляции (внутривенное капельное введение декстрана); 5) поддержание гомеостаза и водно электролитного баланса (парентеральное и энтеральное питание, хлорид калия, глюкоза, декстран, 200 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия); 6) устранение сердечно сосудистых расстройств (камфора, сердечные гликозиды; поляризующая смесь, вазопрессорные препараты, глюкокортикоидные гормоны); 7) нормализация дыхания (поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, при бульбарных нарушениях – интубация или трахеостомия, ИВЛ); 8) восстановление метаболизма мозга (витамины С, группы В, О, и Р; Гамма- аминомасляная кислота); 9) противовоспалительная терапия (салицилаты, фенилбутазон, ибупрофен). Этиотропная терапия В качестве специфической серотерапии клещевого, комариного и других энцефалитов назначают гипериммунную сыворотку людей, перенесших эти заболевания. Применяют также специфические гамма глобулины. При нейроборрелиозе и нейробруцеллезе используются специфические препараты. Симптоматическая терапия Антиконвульсантная. Для купирования эпилептического статуса применяют диазепам в дозе 5 – 10 мг внутривенно (в растворе глюкозы), 1–2 % раствор гексенала, 1 % раствор тиопентала натрия внутривенно, ингаляционный наркоз, фенобарбитал, смесь Серейского, гексамидин. Антипиретическая.Для понижения температуры используют литические смеси, дроперидол, местную гипотермию. Терапия делириозного синдрома. Применяют литические смеси, аминазин, дроперидол. Целесообразно назначать сульфат магния, ацетазоламид. Для нормализации сознания применяют биостимуляторы, метаболические препараты, Для нормализации психики – транквилизаторы, антидепрессанты. Нормализация сна. Применяют барбитураты (фенобарбитал) производные бензодиазепина ЗАДАЧА 2 Пациентка М., 26 лет, вожатая в летнем лагере. Через 10 дней после возвращения из лагеря появились жалобы на тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 37,80С, отмечалась светобоязнь, выраженная общая слабость, медленная, невнятная речь. На третий день внезапно возникли генерализованные тонико-клонические судороги, после которых девочка не пришла в себя. Была вызвана БСП, экстренно доставлена в приемный покой больницы. При осмотре невропатологом обнаружено следующее: пациентка не выполняет инструкции, не контактна, иногда внезапно начинает плакать или болезненно смеяться. Со стороны ЧМН: парез взора влево, зрачки OD=OS, глазные щели симметричные, лицо симметричное, глоточные рефлексы вызываются, самостоятельно не глотает, кормится через зонд, отмечается непроизвольный смех и плач. Тонус мышц в руках понижен, в ногах удовлетворительный. В ответ на болевой стимул отдергивает ноги, однако в ответ на болевое раздражение в области кистей, предплечий, плеч реагирует гримасой, но верхние конечности не отдергивает. Судорог на момент осмотра нет. В ликворе определяется лимфоцитарныйплеоцитоз 16-18 кл в мкл, белок 0,78г/л. Каков наиболее вероятный клинический диагноз? Обоснуйте его. Дифференциальный диагноз с какими заболевания необходимо провести, укажите какие методы исследования понадобиться для этого провести. 3. Предложите алгоритм лечения. 1. Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая (полиомиелитическая) форма. Клещевой энцефалит на основании: - Жалоб (повышение температуры тела до 37,8, выраженная слабость, тошнота, рвота) - Анамнестических данных (острое начало болезни после инкубационного периода - 10 дней, наличие продромального периода – в первые 2 дня выраженная общая слабость, тошнота, рвота) - Эпидемиологического анамнеза (пребывание в летнем лагере) - Физикальных данных (сочетание общемозговых и очаговых неврологических симптомов: отсутсвие сознания, парез верхних конечностей, парез взора влево, отсутствие произвольного глотания, судорожный синдром) - Лабораторных исследований (анализ ЦСЖ - лимфоцитарныйплеоцитоз, повышение белка) Полиомиелитическая форма на основании: - вялых параличей мышц преимущественно проксимальных отделов плечевого пояса и верхних конечностей (верхние конечности не отдергивает). 2. Дифференциальная диагностика по протоколу проводится со следующими заболеваниями: Клещевой риккетсиоз, Омская геморрагическая лихорадка, Клещевой боррелиоз, Лептоспироз, Лихорадка Западного Нила, Субарахноидальное кровоизлияние, Опухоль головного мозга. Необходимые для этого методы исследования: - ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х109 /л, умеренное повышение СОЭ; - Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод.ст. Лимфоцитарныйплеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное. - Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение. - Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни. - МРТ и КТ головного мозга в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений. 3. Этиотропная терапия Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х 2-3 раза в сутки с интервалом 8-12 часов, в/м, в течение 5-6 дней (до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов). Курсовая доза от 80 мл до 130 мл Патогенетическая терапия Дезинтоксикационная терапия: 0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно 0,5% раствора декстрозы, 400,0 мл в/в, капельно Глюкокортикостероиды:В течение 3-7 дней преднизолон 5-10 мг/кг, в/в Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью: гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней Симптоматическая терапия: Нейропротекция: · тиамина хлорид 1,0-2,0 в/м · пиридоксина гидрохлорид 1,0-2,0 в/м 3 ЗАДАЧА Мужчина, 45 лет находился на лечении в инфекционной больнице по поводу гнойного менингита. На фоне проводимого лечения состояние больного улучшалось, нормализовалась температура, санировался ликвор, но на 20-е сутки отмечено резкое ухудшение: наросла головная боль, снова повысилась температура до 390С, стал сонлив, дезориентирован, на вопросы отвечает несвязно, на болевые раздражения активно отталкивает раздражитель, появился и стал нарастать правосторонний спастический гемипарез. При осмотре глазного дна выявлены начальные застойные явления. 1. Поставьте топический диагноз, обоснуйте. Какое наиболее вероятное осложнение менингита могло развиться у пациента? 2. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие исследования в этом помогут? 3. Составьте план лечения. Ответ Поражение вещества головного мозга, предцентральной извилины Вторичный энцефалит, как осложнение гнойного менингита ввиду анамнеза, перенесенного заболевания, общемозгового синдрома(головная боль, слабость, нарушение сознания), физикальных данных( лихорадка), неврологического статуса(правосторонний спастический гемипарез) Диф диагноз - геморрагический инсульт - Геморрагический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов и, также может сопровождаться подъемом температуры тела. Компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация терапевта, инфекциониста. Критерии: острое начало, обусловленное физическим и/или эмоциональным перенапряжением на фоне высокого артериального давления; · наличие предшествующего сосудистого анамнеза; · наличие в анамнезе пароксизмов головной боли; · наличие на КТ-сканах признаков геморрагии; · на глазном дне – ангиопатия сосудов сетчатки, гиперемия; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · подтверждение терапевтом Артериальной гипертензии; - Объемный процесс головного мозга (абсцесс, кровоизлияние в опухоль головного мозга) Клиническая картина объемного процесса головного мозга характеризуются наличием общемозгового синдрома и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации. Компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, консультация терапевта, инфекциониста. Критерии: подострое развитие общемозгового синдрома, отсутствие инфекционного и эпидемиологического анамнеза; · на КТ-сканах наличие объемного образования головного мозга; · на глазном дне – признаки внутричерепной гипертензии, явления застойных дисков зрительных нервов; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · отсутствие терапевтического заболевания, имеющего причинно-следственную связь с состоянием данного пациента; · подтверждение наличия объемного образования головного мозга нейрохирургом; - Септический тромбоз мозговых вен Септический тромбоз мозговых вен характеризуются наличием менингеального, общемозгового синдромов и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации. Компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, инфекциониста, терапевта. Критерии: острое начало и развитие общемозговых и очаговых неврологических симптомов на фоне общего инфекционного синдрома / интоксикации; · соответствие очаговых неврологических симптомов зоне кровоснабжения венозного синуса; · отсутствие признаков очагового поражения вещества головного мозга на КТ-сканах; · на глазном дне – признаки внутричерепной гипертензии; · исключение объемного образования головного мозга нейрохирургом; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · подтверждение наличия септического состояния терапевтом; - Токсическая энцефалопатия Интоксикации нервной системы характеризуются наличием явлений менингизма, общемозгового синдрома, симптомов очагового поражения головного мозга, а также симптомами общей интоксикации. Компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, инфекциониста, терапевта. Критерии: подострое развитие общемозгового синдрома, отсутствие инфекционного и эпидемиологического анамнеза; · наличие в анамнезе воздействия на организм токсических веществ; · отсутствие признаков очагового поражения вещества головного мозга на КТ-сканах; · на глазном дне – без патологии; · исключение объемного образования головного мозга нейрохирургом; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · подтверждение терапевтом токсического поражения других органов и систем. +методы диагностики для выявления возбудителя анализ ликвора и ПЦР 3. План лечение Этиотропная терапия: Этиотропное лечение энцефалита в протоколе расписано только на вирусную этиологию, у нас этиология не дана, можно ответить,что этиотпропную тераию подберем после выявления возбудителя, например: Антибиотико терапия( пенициллины цефалоспорины, карбапенемы) Противовирусные препараты(ацикловир, нуклеазы, сыворотки) Патогенетическая: дегидратация и борьба с отеком и набуханием мозга (10–20 % раствор маннитола по 1–1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно; фуросемид в дозе 20–40 мг внутривенно или внутримышечно, 30 % раствор глицерола по 1–1,5 г на 1 кг массы тела внутрь, ацетазоламид); 2) десенсибилизация (клемастин, хлоропирамин); 3) гормональная терапия (преднизолон в дозе 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки, дексаметазон – 16 мг в сутки по 4 мг через 6 ч внутривенно или внутримышечно), оказывающая противовоспалительное, десенсибилизирующее, дегидратирующее действие; 4) улучшение микроциркуляции (внутривенное капельное введение декстрана); 5) поддержание гомеостаза и водно электролитного баланса (парентеральное и энтеральное питание, хлорид калия, глюкоза, декстран, 200 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия); 6) устранение сердечно сосудистых расстройств (камфора, сердечные гликозиды; поляризующая смесь, вазопрессорные препараты, глюкокортикоидные гормоны); 7) нормализация дыхания (поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, при бульбарных нарушениях – интубация или трахеостомия, ИВЛ); 8) восстановление метаболизма мозга (витамины С, группы В, О, и Р; Гамма- аминомасляная кислота); 9) противовоспалительная терапия (салицилаты, фенилбутазон, ибупрофен). Симтоматическая: Антиконвульсантная. Для купирования эпилептического статуса применяют диазепам в дозе 5 – 10 мг внутривенно (в растворе глюкозы), 1–2 % раствор гексенала, 1 % раствор тиопентала натрия внутривенно, ингаляционный наркоз, фенобарбитал, смесь Серейского, гексамидин. Антипиретическая. Для понижения температуры используют литические смеси, дроперидол, местную гипотермию. Терапия делириозного синдрома. Применяют литические смеси, аминазин, дроперидол. Целесообразно назначать сульфат магния, ацетазоламид. Для нормализации сознания применяют биостимуляторы, метаболические препараты, Для нормализации психики – транквилизаторы, антидепрессанты. Нормализация сна. Применяют барбитураты (фенобарбитал) производные бензодиазепина. 4 ЗАДАЧА Больная С. 29 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» из дома. Заболела утром, около 10 часов назад. Вначале появилась головная боль, озноб, днем присоединилась рвота. К вечеру состояние резко ухудшилось, на фоне высокой температуры тела наступило расстройство сознания, наблюдалась повторная рвота. При осмотре: сопорозное состояние сознания. Температура тела 39,5° Кожные покровы влажные, лицо гиперемированно. На губах герпес. На коже бедер геморрагическая сыпь. Спонтанный горизонтальный нистагм, расходящееся косоглазие. Тризм жевательных мышц. Сухожильные рефлексы выше справа. С обеих сторон вызваны патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма. Ригидность мышц затылка — 4 поперечных пальца, симптом Кернига с обеих сторон положительный под углом 90°. Люмбальная пункция: ликвор вытекает под повышенным давлением, мутный, белок—2,6 гр\л, цитоз не поддается счету (нейтрофилы 98%), сахар—1,7 ммоль/л, хлор — 183,3 ммоль/л. В нативном препарате обнаружен диплококк. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. Составьте план лечения (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое). Каков прогноз данного заболевания? Укажите, каких осложнений стоит опасаться ОТВЕТ: Менингококковая инфекция,смешанная форма,острое течение, тяжёлой степени тяжести Обоснование : |