Патфиз ч.3. Патфиз ч. Частнаяпатология
 Скачать 13.12 Mb.
|
|
Органы пищеварения имеют тесную структурнофункциональную связь и представляют единую физиологическую систему. Именно поэтому поражение какоголибо отдела системы пищеварения, как правило, приводит к расстройствам её функционирования в целом. ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ ПРИЧИНЫ Причины, вызывающие патологию ЖКТ, подразделяют на повреждающие органы пищеварения непосредственно и опосредованно. • Факторы, непосредственно повреждающие органы пищеварения, многочисленны (рис. 24–1).  Рис. 24–1. Основные причины нарушения пищеварения в желудке и кишечнике: факторы, непосредственно повреждающие органы пищеварения. • Факторы, повреждающие органы пищеварения опосредованно, приведены на рис. 24–2.  Рис. 24–2. Основные причины нарушения пищеварения в желудке и кишечнике: факторы, опосредованно повреждающие органы пищеварения. † Патогенные факторы, поражающие другие физиологические системы. ‡ При почечной недостаточности мочевина и ряд других веществ выводится из организма кишечником, что сопровождается повреждением его слизистой оболочки. ‡ При кортикостеромах высокая концентрация в крови минерало и кортикостероидов приводит к образованию «стероидных» язв на поверхности слизистой оболочки желудка и/или кишечника. ‡ При поражении печени нарушается выработка жёлчи, необходимой для пищеварения. † Нарушения нервной и эндокринной регуляции функций ЖКТ (дефицит или избыток БАВ и/или нейрогенных эффектов) имеют исключительно важное значение в патогенезе заболеваний ЖКТ. Органы пищеварения, помимо общей соматической и вегетативной иннервации, имеют собственную нервную систему (энтеральная нервная система и собственный эндокринный аппарат (энтероэндокринная система). ‡ Нервный аппарат ЖКТ. Энтеральная нервная система — совокупность собственных нервных клеток (интрамуральные нейроны) пищеварительного тракта, а также отростков вегетативных нейронов, расположенных за пределами пищеварительной трубки (экстрамуральные нейроны). Регуляция двигательной и секреторной активности ЖКТ — главная функции энтеральной нервной системы. ‡ Энтероэндокринная система. Включает эндокринные (энтероэндокринные) клетки слизистой оболочки и желёз пищеварительной трубки. Сюда же относят некоторые нейроны энтеральной нервной системы, секретирующие гормоны (в ряде случаев те же, что и энтероэндокринные клетки). По этой причине эндокринную систему ЖКТ часто называют нейроэндокринной системой. § Энтероэндокринные клетки находятся в слизистой оболочке кишечного типа среди эпителиальных клеток крипт в кишечнике, в железах желудка и двенадцатиперстной кишки (см. статью «Клетки энтероэндокринные» в приложении «Справочник терминов»). Клетки слюнных и бруннеровых желёз двенадцатиперстной кишки секретируют эпидермальный фактор роста (EGF). При поступлении пищи в просвет ЖКТ различные эндокринные клетки под действием растяжения стенки, под влиянием самой пищи или изменения pH в просвете пищеварительного канала начинают выделять гормоны в ткани и в кровь. Активность энтероэндокринных клеток находится под контролем вегетативной нервной системы. § Интрамуральные нейроны пищеварительного тракта выделяют нейропептид Y, относящийся к кальцитониновому гену пептид, вещество P, гастрин, гастрин-рилизинг гормон, нейротензин, метионин-энкефалин, секретин и другие пептиды. ‡ Функции БАВ в пищеварительном тракте. Адреналин и норадреналин подавляют перистальтику кишечника и моторику желудка, сужают просвет кровеносных сосудов стенки пищеварительного канала. Ацетилхолин стимулирует все виды секреции в желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, а также моторику желудка и перистальтику кишечника. Брадикинин стимулирует моторику желудка. Вазодилататор. VIP стимулирует моторику и секрецию в желудке, перистальтику и секрецию в кишечнике. Мощный вазодилататор. Выделяется в ответ на стимуляцию блуждающего нерва. Вещество P вызывает незначительную деполяризацию нейронов в ганглиях межмышечного сплетения, сокращение ГМК. Гастрин стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, ферментов, соляной кислоты в желудке, подавляет эвакуацию из желудка, стимулирует перистальтику кишечника и секрецию инсулина, стимулирует пролиферацию клеток в слизистой оболочке. Гастрин-рилизинг гормон стимулирует секрецию гастрина и гормонов поджелудочной железы. Гистамин стимулирует секрецию в железах желудка и перистальтику. Глюкагон стимулирует секрецию слизи и бикарбоната, подавляет перистальтику кишечника. Желудочный ингибирующий пептид подавляет желудочную секрецию и моторику желудка. Мотилин стимулирует моторику желудка. Нейропептид Y подавляет моторику желудка и перистальтику кишечника, усиливает вазоконстрикторный эффект норадреналина во многих сосудах, включая чревные. Панкреатический полипептид угнетает секрецию сока поджелудочной железы. Пептид, связанный с кальцитониновым геном, подавляет секрецию в желудке, вазодилататор. Простагландин Е стимулирует секрецию слизи и бикарбоната в желудке. Секретин подавляет перистальтику кишечника, активирует эвакуацию из желудка, стимулирует секрецию сока поджелудочной железы. Серотонин стимулирует перистальтику. Соматостатин подавляет все процессы в пищеварительном тракте. Холецистокинин стимулирует перистальтику кишечника, но подавляет моторику желудка; стимулирует поступление жёлчи в кишечник и секрецию в поджелудочной железе, усиливает высвобождение инсулина. Холецистокинин имеет значение для процесса медленной эвакуации содержимого желудка, расслабления сфинктера Одди. Эпидермальный фактор роста (EGF) стимулирует регенерацию клеток эпителия в слизистой оболочке желудка и кишечника. ‡ Влияние гормонов на основные процессы в ЖКТ. Секреция_пепсина_и_соляной_кислоты_в_желудке'>Секреция_слизи_и_бикарбоната_в_желудке'>Секреция слизи и бикарбоната в желудке. Стимулируют: гастрин, гастрин-рилизинг гормон, глюкагон, ПгЕ, эпидермальный фактор роста (EGF). Подавляет соматостатин. Секреция пепсина и соляной кислоты в желудке. Стимулируют ацетилхолин, гистамин, гастрин. Подавляют соматостатин и желудочный ингибирующий пептид. Моторика желудка. Стимулируют ацетилхолин, мотилин, VIP. Подавляют соматостатин, холецистокинин, адреналин, норадреналин, желудочный ингибирующий пептид. Перистальтика кишечника. Стимулируют ацетилхолин, гистамин, гастрин (подавляет эвакуацию из желудка), холецистокинин, серотонин, брадикинин, VIP. Подавляют соматостатин, секретин, адреналин, норадреналин. Секреция сока поджелудочной железы. Стимулируют ацетилхолин, холецистокинин, секретин. Подавляют панкреатический полипептид, соматостатин. Секреция инсулина. Стимулируют ацетилхолин, гастрин-рилизинг гормон, холецистокинин, VIP, увеличение концентрации глюкозы. Подавляют соматостатин, адреналин, норадреналин. Желчеотделение. Стимулируют гастрин, холецистокинин. ФАКТОРЫ РИСКА К условиям, способствующим реализации действия причинных агентов (факторы риска) относится множество факторов. • Нарушение реактивности организма (расстройства системы пищеварения часто наблюдаются при гиперреактивных состояниях, например, на фоне сенсибилизации или длительного эмоционального перенапряжения). • Пол (например, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чаще выявляется у мужчин). • Возраст (расстройства пищеварения значительно чаще наблюдаются в зрелом и пожилом возрасте). • Наследственная предрасположенность (например, пептические язвы желудка часто обнаруживаются семейную предрасположенность). ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО–КИШЕЧНОГО ТРАКТА Основные расстройства и наиболее клинически значимые типовые формы патологии ЖКТ приведены на рис. 24–3.  Рис. 24–3. Типовые формы патологии системы пищеварения. РАССТРОЙСТВА ВКУСА Расстройства вкуса (ощущений горького, сладкого, кислого, солёного) подразделяют на агевзии, гипогевзии, гипергевзии, парагевзии и дисгевзии (термины происходят от гр. geusis — вкус). АГЕВЗИИ И ГИПОГЕВЗИИ Отсутствие или снижение вкусовых ощущений —а- или гипогевзия соответственно. Причины: функциональные расстройства и поражение структур вкусового анализатора: • Рецепторных (например, при химических ожогах или глосситах); • Нервных стволов, проводящих импульсы от рецепторов к нервным центрам (например, при повреждении, разрыве, невритах, нейродистрофиях, язычного и/или языкоглоточного нервов, а также альтерации области таламуса); • Нейронов коркового анализатора вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, кровоизлияниях, неврозах, нервнопсихических болезнях). ГИПЕРГЕВЗИЯ Патологическое усиление вкусовых ощущений — гипергевзия. Основные причины: • Гиперсенситизация рецепторов (например, при трансмембранном дисбалансе ионов или расстройстве КЩР интерстициальной жидкости ткани языка). • Поражение корковых нейронов, участвующих в формировании вкусовых ощущений (например, при неврозах или психических расстройствах). НАРУШЕНИЕ АДЕКВАТНОСТИ ВКУСОВЫХ ОЩУЩЕНИЙ РЕАЛЬНОМУ РАЗДРАЖИТЕЛЮ Различают парагевзии и дисгевзии. • Парагевзия — качественное отличие вкусового ощущения от тех, которые данное вещество вызывает в норме (т.е. ложное ощущение). Например, кислое воспринимается как горькое, сладкое — как солёное. • Дисгевзия — патологическое изменение (извращение) вкусовых ощущений и склонностей (например, употребление пищевых продуктов, испорченных или опасных для здоровья веществ — травы, бумаги, песка, экскрементов). Основные причины парагевзий и дисгевзий: расстройства в центральных нервных структурах, участвующих в формировании вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, шизофрении, неврозах). Возможные последствия расстройств вкуса: нарушения аппетита и функций желудка и кишечника и в целом — пищеварения. НАРУШЕНИЯ АППЕТИТА К нарушениям аппетита — субъективного ощущения, связанного с потребностью организма в качестве и количестве пищи — относят анорексию, гипорексию, гиперрексию и парарексии (термины происходят от гр. orexis — аппетит). АНОРЕКСИЯ И ГИПОРЕКСИЯ К основным причинам отсутствия или значительного снижения аппетита (анорексии и гипорексии соответственно) относятся острые заболевания различных органов и их систем, тяжёлые и длительные страдания (например, онкологические), а также нейро и/или психогенные расстройства (например, неврогенная анорексия, её характеристика приведена в статье «Анорексия» приложения «Справочник терминов»). • В патогенезе анорексий существенное значение имеют нарушения метаболизма орексинов, кахектина (ФНО • Примеры состояний, при которых наблюдается снижение или отсутствие аппетита: патология органов системы пищеварения (например, гастриты, энтероколиты, опухоли), интоксикации экзо и эндогенными веществами (например, этанолом, препаратами ртути, никотином; бактериальными ядами; продуктами нарушенного метаболизма или распада опухолевых тканей), нейро и психопатии (например, при травмах мозга, энцефалитах, инсультах в области гипоталамуса, неврозах, ряде психических болезней), эндокринопатии (например, болезнь Симмондса или гипокортицизм). • Последствия: снижение массы тела, вплоть до истощения (кахексии), расстройства пищеварения, дистрофии, в тяжёлых случаях — иммунодефицит. ГИПЕРРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ Патологическое повышение аппетита — гиперрексия, вплоть до булимии. Эти состояния сочетаются с полифагией (избыточное потребление пищи) и акорией (снижением или отсутствием чувства насыщения) и рассмотрены в статье «Булимия» приложения «Справочник терминов». ПАРАРЕКСИЯ Патологически изменённый аппетит — парарексия — проявляется употреблением в пищу несъедобных веществ (например, мела, смолы, угля, золы и др.) вследствие нарушений центральных (нейрогенных) механизмов формирования аппетита (например, в связи с травмой мозга, ростом внутричерепных опухолей, кровоизлияниями в ткань мозга, развитием психических болезней). РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА Расстройства пищеварения в полости рта связаны с нарушениями образования и выделения слюны (саливации) и пережёвывания пищи. НАРУШЕНИЯ САЛИВАЦИИ Различают гипосаливацию и гиперсаливацию. • Гипосаливация (гипосиалия), вплоть до прекращения образования и выделения слюны в полость рта. † Наиболее частые причины. ‡ Поражение слюнных желёз (например, при их воспалении; разрушении растущей опухолевой тканью; хирургическим удалением; атрофии паренхимы; воздействии на неё токсинов или проникающей радиации). ‡ Сдавление протоков слюнных желёз извне и/или закрытие их изнутри (опухолью окружающих тканей, отёчной жидкостью, рубцовой тканью; камнем, густым секретом). ‡ Значительная и длительная гипогидратация организма (приводит к уменьшению жидкой части слюны). ‡ Нарушения нейрогуморальной регуляции процесса образования слюны (например, при поражении нейронов гипоталамуса, коры, а также нервных стволов, иннервирующих железы; при гипертиреоидных состояниях). † Последствия. ‡ Недостаточное смачивание и набухание пищевого комка. ‡ Затруднения пережёвывания и глотания пищи в результате её недостаточного увлажнения и сухости слизистой рта (ксеростомия). ‡ Частое развитие стоматитов, гингивитов, глосситов, кариеса зубов. Это обусловлено дефицитом лизоцима и других бактерицидных веществ в малом количестве слюны и повреждением сухой слизистой оболочки плохо смоченными кусочками пищи. ‡ Недостаточная обработка углеводов пищи в связи с дефицитом амилазы в слюне. Однако, это компенсируется амилазами кишечника и к существенным нарушениям переваривания пищи в целом не приводит. • Гиперсаливация (гиперсиалия) — повышенное образование и выделение слюны в ротовую полость. † Наиболее частые причины: активация нейрогенных парасимпатических влияний на слюнные железы (например, при повышении возбудимости нейронов блуждающего нерва под влиянием ЛС, токсинов, при неврозах, энцефалитах), острые стоматиты и гингивиты, интоксикации организма соединениями ртути, никотином, эндогенными веществами (при уремии, комах, токсикозе беременных), инфП в полости рта, глистные инвазии. † Последствия. ‡ Разведение и ощелачивание желудочного содержимого избытком слюны. Это снижает пептическую активность желудочного сока, бактериостатическую и бактерицидную его способность. ‡ Ускорение эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. ‡ Гипогидратация организма при сплёвывании избытка слюны или стекании её изо рта у тяжело больных пациентов. НАРУШЕНИЯ ПЕРЕЖЁВЫВАНИЯ ПИЩИ † Основные причины: заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты, глосситы, пародонтиты, пародонтоз и др.), сопровождающиеся болевыми ощущениями; недостаток или отсутствие зубов, патология суставномышечного аппарата нижней челюсти (например, переломы костей, атрофия мышц, их гипертонус), привычное недостаточное пережёвывание пищи (например, при еде «на ходу», во время чтения и др.). † Возможные последствия: механическое повреждение слизистой оболочки желудка плохо пережёванной пищей, нарушение желудочной секреции и моторики. РАССТРОЙСТВА ГЛОТАНИЯ К расстройствам глотания и движения пищи по пищеводу относятся дисфагии, афагия (от гр. dys — расстройство, phagein — поедать) и различные дисфункции пищевода. ДИСФАГИИ И АФАГИИ • Дисфагии — состояния, характеризующиеся затруднениями проглатывания твёрдой пищи и воды, а также попаданием пищи или жидкости в носоглотку, гортань и верхние дыхательные пути. • Афагия — состояние, характеризующееся невозможностью проглатывания твёрдой пищи и жидкости. Наиболее частые причины. • Сильная боль в полости рта (в результате воспалительных процессов, изъязвлений слизистой оболочки, повреждений или переломов костей черепа, и др.). • Патология суставов нижней челюсти и/или жевательных мышц (например, артрозы, артриты, а также спазмы, гипертонус или гипотонус жевательных мышц, их парезы и параличи). • Поражение нейронов центра глотания и его проводящих путей (наиболее часто при нарушении мозгового кровообращения). • Нарушение афферентной и эфферентной иннервации жевательных мышц (например, при повреждении и/или воспалении ветвей блуждающего, тройничного, языкоглоточного нервов). • Патологические процессы в глотке и пищеводе (например, рубцы, новообразования, язвы). • Психические расстройства (например, афагия при истерическом эпизоде или сильном стрессе). Последствия дисфагии и афагии. • Нарушения поступления пищи в желудок и (в связи с этим) расстройства пищеварения и питания. • Аспирация пищи с развитием бронхоспазма, бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса лёгкого. • Асфиксия (при попадании большого количества пищи в дыхательные пути, например, у алкоголиков или при выходе из наркоза). ДИСФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА Дисфункции пищевода характеризуются затруднением движения пищи по пищеводу, её прохождения в желудок и забросом содержимого желудка в пищевод (рефлюкс). Наиболее часто дисфункции пищевода развиваются на уровнях верхнего и нижнего его сфинктеров. • Верхний пищеводный сфинктер и тело пищевода. † Причины. ‡ Нейрогенные расстройства регуляции моторики пищевода (например, при энцефалитах, дистрофических и деструктивных изменениях нейронов блуждающего нерва и интрамуральных пищеводных сплетений; при психических расстройствах, в условиях патологического стресса). При этом вагусные влияния усиливают перистальтику пищевода, а интрамуральные сплетения могут как активировать (через холинергические мускариновые m2рецепторы), так и тормозить (через никотиновые и мускариновые m1рецепторы) сокращение продольных и циркулярных слоёв мышц пищевода. ‡ Гуморальные нарушения регуляции тонуса и перистальтики пищевода. Они заключаются в избыточных эффектах VIP и оксида азота. ‡ Склеротические изменения в стенке пищевода (например, после химических или термических ожогов, при дерматомиозите или генерализованной склеродермии, после заживления язв и обширных эрозий). ‡ Спазм стенки пищевода (например, локальный или диффузный эзофагоспазм при невротических состояниях или проглатывании большого куска твёрдой пищи). † Последствия. К числу основных двигательных расстройств тела пищевода относят ахалазию и диффузный спазм пищевода. ‡ Ахалазия — состояние, проявляющееся длительным спазмом ГМК стенки тела пищевода, его нижнего сфинктера, утратой перистальтики и недостаточным расслаблением сфинктера. ‡ Диффузный спазм пищевода. Характеризуется сокращением ГМК всех отделов стенки пищевода при сохранении нормального тонуса (в отличие от ахалазии) нижнего пищеводного сфинктера. • Нижняя часть пищевода и нижний сфинктер пищевода. † Причины. ‡ Нарушение холинергической иннервации стенки пищевода (например, при энцефалитах или невритах с поражением тел нейронов и нервных стволов блуждающего нерва и интрамуральных сплетений). ‡ Снижение или усиление эффектов БАВ, регулирующих тонус мышц пищевода (повышающих тонус: мотилина, гастрина, вещества P и др., снижающих тонус: серотонина, секретина, VIP, соматостатина, дофамина, оксида азота). † Последствия. ‡ Ахалазия кардиального отдела пищевода — состояние, характеризующееся нарушением расслабления нижнего сфинктера пищевода во время процесса глотания. Проявления: пищеводная дисфагия (заключается в замедлении движения пищи по пищеводу после её проглатывания и задержке её эвакуации в желудок), ощущение тяжести и болей в грудной клетке, снижение массы тела (вследствие нарушения поступления пищи в желудок и кишечник). ‡ Гастроэзофагальный рефлюкс — заброс содержимого желудка в пищевод. Частое повторение и длительное сохранение рефлюкса обозначают как гастроэзофагальный рефлюксный синдром (или болезнь). Для этого состояния характерны следующие симптомы: |