Патфиз ч.3. Патфиз ч. Частнаяпатология

• Название: Частнаяпатология
• Анкор: Патфиз ч.3.docx
• Дата: 23.12.2017
• Размер: 13.12 Mb.
• Имя файла: Патфиз ч.3.docx
• Тип: Документы; #12666
• страница: 23 из 29

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона — хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, возникает при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т.е. уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. В 80% случаев причина заболевания — аутоагрессивный процесс, за ним по частоте следует туберкулёз. Как синдром, хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний. Характеристика заболевания приведена в статье «Болезнь Аддисона» в приложении «Справочник терминов».

Различают первичную, вторичную и ятрогенную формы болезни Аддисона.

• Первичная форма (железистая, надпочечниковая) болезни Аддисона обусловлена поражением надпочечников, сопровождающимся гибелью его клеток (преимущественно коркового вещества) и дефицитом кортикостероидов. Причины первичной формы болезни Аддисона изложены в статье «Болезнь Аддисона» (приложение «Справочник терминов») и приведены на рис. 27–22.



Рис. 27–22. Основные причины хронической тотальной недостаточности надпочечников.

• Вторичная форма (центрогенная, гипоталамогипофизарная) форма вызвана центрогенными расстройствами в системе нейроэндокринной регуляции — поражением гипоталамуса и/или гипофиза. Это сопровождается дефицитом кортиколиберина и/или АКТГ.

• Ятрогенная форма болезни Аддисона является следствием прекращения введения в организм кортикостероидов после длительного их применения с лечебной целью. Развивающееся при этом состояние обозначают как «синдром отмены кортикостероидов» или ятрогенная надпочечниковая недостаточность. Обусловлена продолжительным угнетением функции гипоталамогипофизарнонадпочечниковой системы и атрофией коры надпочечников. Главным провоцирующим фактором ятрогенной надпочечниковой недостаточности является стресс, особенно затянувшийся.

Проявления ятрогенной формы болезни Аддисона представлены на рис. 27–23.



Рис. 27–23. Основные проявления хронической надпочечниковой недостаточности.

† Мышечная слабость, утомляемость.

Механизмы.

‡ Дисбаланс ионов в биологических жидкостях и мышцах: уменьшение [Na⁺], избыток K⁺; нарушение транслокации Ca²⁺ через плазматическую мембрану, мембраны саркоплазматической сети и митохондрий в мышцах. Причина: недостаточность альдостерона.

‡ Гипогликемия, дефицит глюкозы в миоцитах, недостаточность их энергообеспечения. Причина: недостаточность глюкокортикоидов.

‡ Уменьшение массы миоцитов, дистрофические изменения в них. Причина: недостаточность анаболического эффекта надпочечниковых андрогенов.

† Артериальная гипотензия.

Механизмы развития артериальной гипотензии при надпочечниковой недостаточности рассмотрены в разделе «Эндокринные артериальные гипотензии» главы 22 и представлены на рис. 27–24.



Рис. 27–24. Основные механизмы артериальной гипотензии при надпочечниковой недостаточности.

† Полиурия. Механизм: снижение реабсорбции жидкости в канальцах почек вследствие гипоальдостеронизма.

† Гипогидратация организма и гемоконцентрация. Причина этих проявлений — снижение объёма жидкости в сосудистом русле, приводящее к гиповолемии.

† Нарушение полостного и мембранного пищеварения, нередко приводящее к развитию синдрома мальабсорбции.

‡ Причины: недостаточность секреции желудочного и кишечного сока, обусловленная нарушениями кровоснабжения стенок желудка и кишечника, а также дефицитом кортикостероидов и профузные поносы.

‡ Механизмы: экскреция избыточного количества Na⁺ в просвет кишечника в связи с гипоальдостеронизмом, повышение осмоляльности кишечного содержимого, что вызывает транспорт жидкости в кишечник и так называемый «осмотический» понос. При этом теряется не только жидкость, но и питательные вещества, не всосавшиеся через стенку кишечника.

† Гипогликемия. Причина: дефицит глюкокортикоидов, приводящий к торможению глюконеогенеза.

† Гиперпигментация кожи и слизистых. Характерны для первичной надпочечниковой недостаточности, при которой гипофиз не поражён. Механизм: повышение (в условиях дефицита кортизола) секреции аденогипофизом как АКТГ, так и меланоцитостимулирующего гормона.

† Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на лобке. Причина: недостаточность надпочечниковых андрогенов.

НАДПОЧЕЧНИКОВЫЙ КРИЗ

К острой недостаточности коры надпочечников относятся гипоадреналовый (надпочечниковый) криз и аддисонов криз — осложнение болезни Аддисона.

• Причины.

† Разрушение обоих надпочечников при травме (например, при автомобильной катастрофе, падении с большой высоты, попадании под завалы).

† Двустороннее кровоизлияние в мозговое вещество и ткань коры надпочечников (например, в родах, при передозировке гепарина, остро или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят о синдроме УотерхаусаФридериксен.

† Удаление надпочечника, поражённого гормонопродуцирующей опухолью. Недостаточность развивается в результате гипо или атрофии коркового вещества второго надпочечника.

• Проявления острой недостаточности коры надпочечников представлены на рис. 27–25.



Рис. 27–25. Основные проявления надпочечниковой недостаточности.

† Острая гипотензия. Причины: острая недостаточность катехоламинов, дефицит минералокортикоидов и гиповолемия. Указанные факторы вызывают снижение сердечного выброса, тонуса сосудов и ОЦК.

† Гипогидратация организма. Причины: недостаток минералокортикоидов (обусловливает потерю организмом натрия и воды), рвота (особенно выражена при тяжёлых инфекциях и интоксикациях).

† Нарастающая недостаточность кровообращения (центрального, органнотканевого, микрогемоциркуляции). Причины: острая сердечная недостаточность, снижение тонуса ГМК стенки артериальных сосудов, уменьшение ОЦК. Каждое из названных изменений само по себе и особенно в совокупности нередко приводит к коллапсу и обморокам. Острая тяжёлая недостаточность кровообращения является главной причиной смерти большинства пациентов с гипоадреналовым кризом.

ГИПОАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Характеристика парциальной надпочечниковой недостаточности — гипоальдостеронизма — приведена в статье «Гипоальдостеронизм» в приложении «Справочник терминов».

Проявления гипоальдостеронизма представлены на рис. 27–26.



Рис. 27–26. Основные проявления гипоальдостеронизма.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны (трийодтиронин — Т₃ и тироксин — Т₄) и пептидный гормон кальцитонин.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывают светлые клетки щитовидной железы. Функциональный антагонист кальцитонина — паратиреокрин (паратиреоидный гормон, ПТГ) синтезируется в главных клетках паращитовидных желёз. Эндокринные регуляторы обмена Ca²⁺ и фосфатов рассмотрены в разделе «Нарушения функций паращитовидных желёз» главы 27, а также в статьях «Кальцитонин» и «Паратиреокрин» приложения «Справочник терминов».

ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ГОРМОНЫ

Йодсодержащие гормоны вырабатывают эпителиальные клетки стенки фолликулов. Фолликулярные клетки щитовидной железы и секретируемые ими гормоны относятся к системе «гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа». Регуляторные взаимоотношения в этой системе представлены на рис. 27–27.



Рис. 27–27. Регуляция синтеза гормонов в гипоталамогипофизарнотиреоидной системе.  — стимулирующий эффект;  — тормозящий эффект.

• Тиреоидный статус.

† Эутиреоидия — отсутствие отклонений.

† Заболевание щитовидной железы можно предположить при появлении симптомов недостаточности эндокринной функции (гипотиреоз), избыточных эффектов тиреоидных гормонов (гипертиреоз) либо при очаговом или диффузном увеличении щитовидной железы (зоб).

• Оценка тиреоидного статуса.

Оценку тиреоидного статуса и функции щитовидной железы проводят по многим параметрам.

† Радиоиммунологический анализ. Позволяет прямо измерять содержание Т₃, Т₄, ТТГ. При этом следует учитывать соотношение между свободными и связанными формами гормонов.

† Поглощение гормонов смолами. Широко используемый непрямой метод определения связывающих гормоны белков.

† Индекс свободного тироксина. Показатель уровня свободного Т₄ с учётом содержания связывающих гормоны белков.

† Тест стимуляции ТТГ тиролиберином. Позволяет определить секрецию в кровь тиротропина в ответ на внутривенное введение тиролиберина.

† Тесты по определению АТ к рецепторам ТТГ. Выявляют гетерогенную группу Ig, связывающихся с рецепторами ТТГ эндокринных клеток щитовидной железы и изменяющих её функциональную активность. Аутоантитела обнаружены и к другим белкам щитовидной железы (например, к тиропероксидазе). Имеются также наследуемые формы аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

† Сканирование щитовидной железы при помощи изотопов технеция (^99mТс). Позволяет выявить области пониженного накопления радионуклида (холодные узлы), обнаружить эктопические очаги щитовидной железы или дефект паренхимы органа. ^99mТс накапливается только в щитовидной железе, период полувыведения составляет всего 6 часов.

† Исследование поглощения радиоактивного йода при помощи йода-123 (¹²³I) и йода-131 (¹³¹I).

† Содержание йода в питьевой воде. Проводится йодирование воды на водопроводных станциях или добавление йода к поваренной соли, предназначенной для продажи населению.

• Типовые формы патологии. Многочисленные заболевания щитовидной железы, характеризующиеся изменением уровня и/или эффектов йодсодержащих гормонов отнесены к двум группам: гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) и гипотиреоидные состояния (гипотиреозы).

ГИПЕРТИРЕОЗЫ

Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) характеризуются избытком эффектов йодсодержащих гормонов в организме.

• Нередко эти состояния называют также тиреотоксикозами.

• Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обозначения сходных, но всё же иных состояний: резко выраженного гипертиреоза и гипертиреоза, вызванного избытком экзогенных тиреоидных гормонов (например, в результате неправильно рассчитанной дозы лечебных препаратов или по ошибке).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРТИРЕОЗОВ

Различные факторы вызывают повреждения на разных уровнях нейроэндокринной регуляции (гипоталамогипофизарнотиреоидная система), синтеза, транспорта и реализации действия тиреоидных гормонов. В связи с этим выделены причины первичного, вторичного и третичного гипертиреоза.

ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРТИРЕОЗА

Причинные факторы первичного гипертиреоза поражают самоё щитовидную железу или эктопическую тиреоидную ткань. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза приведены на рис. 27–28.



Рис. 27–28. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза.

• Зоб (увеличение массы и размеров щитовидной железы).

† Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза.

† Узловой токсический зоб (болезнь Пламмера) — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы (в т.ч. множественных аденом).

• Тиреоидит подострый (болезнь Де Кервена). Сопровождается разрушением фолликулов железы и поступлением тиреоидных гормонов в кровь.

• Т₃- и T₄–секретирующие эктопические опухоли (тератомы яичника, метастазы фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах).

• Тиреотоксикоз, вызванный йодом (феномен «йодБазедов»).

• Причиной тиреотоксикоза нередко является передозировка тиреоидных гормонов. Обычно это является либо врачебной ошибкой, либо результатом приёма гормонов с целью похудания.

ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРТИРЕОЗА

Наиболее значимые причины вторичного гипертиреоза ТТГ–секретирующая аденома гипофиза и селективная резистентность аденогипофиза к гормонам щитовидной железы (в крови существенно повышены уровни T₃ и T₄, но в силу низкой чувствительности и/или уменьшения числа рецепторов к T₃ и T₄ в тиреотрофах аденогипофиза не происходит адаптивного уменьшения синтеза ТТГ).

ПРИЧИНЫ ТРЕТИЧНОГО ГИПЕРТИРЕОЗА

Причинные факторы третичного гипертиреоза воздействуют на нейроны гипоталамуса.

• Невротические состояния, сопровождающиеся избыточным образованием тиролиберина.

• Состояния, вызывающие длительную активацию норадренергических нейронов гипоталамуса. При этом происходит стимуляция синтеза T₃ и T₄ через нисходящие пути симпатической нервной системы.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГИПЕРТИРЕОЗА

Основные клинические формы гипертиреоза в виде диффузного и узлового токсического зоба рассмотрены в статьях «Гипертиреоз», «Подострый тиреоидит» и «Зоб» приложения «Справочник терминов».

ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТИРЕОЗОВ И ИХ МЕХАНИЗМЫ

Признаки гипертиреоидных состояний при разных клинических формах сходны, хотя каждое конкретное заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов, имеет специфику. Кроме того, особенности проявлений в определённой мере зависят от тяжести и продолжительности заболевания, а также от преимущественно поражённой физиологической системы, органа или ткани.

Наиболее характерные проявления гипертиреозов приведены в статье «Гипертиреоз» (приложение «Справочник терминов») и рассмотрены ниже.

• Нервная система и ВНД (рис. 27–29).



Рис. 27–29. Наиболее характерные признаки нарушения функции нервной системы и психической деятельности при гипертиреозе.

• Сердечно-сосудистая система (рис. 27–30).



Рис. 27–30. Наиболее характерные признаки сердечнососудистых расстройств при гипертиреозе.

† Синдром «тиреотоксическое сердце».

‡ Нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия более 130–150 ударов в минуту, мерцательная аритмия, трепетание предсердий).

‡ Гиперфункция и гипертрофия миокарда (при длительном течении тиреотоксикоза), нередко сочетающиеся с мелкоочаговым кардиосклерозом.

‡ Сердечная недостаточность. Особенностью является относительно высокий сердечный выброс вследствие тахикардии.

† Увеличение линейной и объёмной скорости кровотока.

† Повышение систолического АД (обусловлено высоким сердечным выбросом). Часто — систолическая артериальная гипертензия.

† Снижение диастолического АД. Вызвано компенсаторным расширением резистивных сосудов (в ответ на повышение сердечного выброса).

• Система пищеварения.

† Изменения аппетита.

‡ Повышение у многих молодых пациентов. Обусловлено активацией окислительных процессов, возрастанием основного обмена и теплопродукции.

‡ Снижение вплоть до анорексии. Нередко наблюдается у пожилых пациентов.

† Нарушение пищеварения в желудке и кишечнике: усиление перистальтики желудка и кишечника, частый стул, нарушение желчеобразования и желчевыделения.

Указанные изменения (наряду с другими физиологическими и метаболическими эффектами повышенного уровня тиреоидных гормонов) приводят к похуданию.

• Офтальмологическая симптоматика (рис. 27–31). Относится к числу патогномоничных для гипертиреоза. Однако, может встречаться также у некоторых пациентов с гипотиреозом (например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хасимото).



Рис. 27–31. Наиболее характерные «глазные симптомы» гипертиреоза.

† Офтальмопатия Грейвса. Выявляется более чем у 45% пациентов. В основе патогенеза офтальмопатии лежат реакции иммунной аутоагрессии.

Проявления.

‡ Экзофтальм — смещение глазного яблока вперёд. Причины: отёк ретроорбитальной клетчатки, лимфоцитарная инфильтрация тканей глазницы (среди лимфоцитов обнаруживаются множество CD8⁺–клеток — Tкиллеры и CD4⁺–клеток — Tхелперы), мукоидный отёк, фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц (эти изменения, помимо экзофтальма, вызывают диплопию — двоение предметов при взгляде на них, а также ограничение подвижности глазного яблока).

‡ Сухость, эрозии и изъязвления роговицы глаза. Причины: нарушение смыкания век в связи с их отёком и экзофтальмом и расстройства образования и оттока слезной жидкости.

‡ Слезотечение, резь в глазах, светобоязнь. Являются результатом изменённой роговицы глаза и кератита, описанных выше.

‡ Слепота. Причины: сдавление зрительного нерва отёчной тканью, дистрофические изменения в зрительном нерве, кератит.

† Симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей и появление полоски склеры между верхним веком и радужной глаза).

† Симптом КохераГрефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз).

† Симптом Штельвага (редкое мигание).

Описанные симптомы придают лицу характерное выражение испуга, а фиксация взора имитирует «гневный взгляд».

• Метаболизм (рис. 27–32).



Рис. 27–32. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипертиреозе.

† Повышение основного обмена и теплопродукции. Это сопровождается потливостью и плохой переносимостью тепла.

† Отрицательный азотистый баланс, увеличение уровня остаточного азота в крови и моче.

† Усиление катаболизма белков (в связи с активацией протеаз), сочетающееся с усилением глюконеогенеза с участием аминокислот.

† Повышенная мобилизация жира из депо, активация липолиза и последующего окисления его продуктов.

† Активация обмена холестерина (синтеза, утилизации тканями, транспорта в гепатоциты и выведения печенью).

† Усиление гликогенолиза и торможение глюкогенеза, сочетающееся с повышенной адсорбцией углеводов в кишечнике. В целом, это приводит к гипергликемии. Последняя потенцируется в связи с активацией симпатикоадреналовой системы.

• Опорнодвигательный аппарат.

† Тиреотоксическая миопатия. Характеризуется слабостью, гипотрофией мышц, дистрофическими изменениями в них. Это обусловливает трудности при длительной ходьбе, переносе тяжестей, подъёме по лестнице. Иногда развивается преходящий (через несколько часов или суток) «тиреотоксический мышечный паралич».

† Остеопороз — разрежение костной ткани. У пациентов с тиреотоксикозом резорбция костной ткани доминирует над её образованием. Это, как правило, сопровождается гиперкальциемией и кальциурией.

• Кожа и подкожная клетчатка.

† Кожа тёплая, влажная, особенно на ладонях. В существенной мере это связано с повышением основного обмена, теплопродукции и потливостью.

† Претибиальная микседема — одно или двусторонний локальный слизистый отёк мягких тканей передней поверхности голеней. Характеризуется утолщением (отёк), гиперпигментацией кожи с контурированными волосяными фолликулами (вид апельсиновой кожуры).

• Тиреоидные гормоны и ТТГ.

† Общие и свободные фракции T₃ и T₄ повышены (за редким исключением, когда имеется патологически высокая чувствительность тканей к T₃ и T₄).

† ТТГ.

‡ Содержание значительно снижено при первичном гипертиреозе.

‡ Содержание повышено (в сочетании с высокой концентрацией T₃ и T₄) при вторичном (гипофизарном) и третичном (гипоталамическом) тиреотоксикозе.

† Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой:

‡ Повышено при усиленном образовании тиреоидных гормонов (т.е. при первичном, вторичном и третичном гипертиреозе).

‡ Снижено при введении избытка тиреоидных гормонов в организм и при их поступлении в кровь из распадающейся ткани железы (например, при тиреоидитах или опухоли).

• Тиреоспецифические Ig.

В крови пациентов с болезнью Грейвса выявляются АТ к различным Аг щитовидной железы.

† Тиреостимулирующие Ig — маркёры диффузного токсического зоба.

† Ig к Аг тиреоцитов (к белкам микросом, йодидпероксидазе).

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ

Тиреотоксический криз — наиболее тяжёлое, чреватое смертью проявление (осложнение) тиреотоксикоза. Характеризуется прогрессирующим («взрывообразным») усугублением течения гипертиреоза.

• Наиболее частые причины: травмы и хирургические вмешательства (нередко даже удаление зуба), стрессовые ситуации, инфБ и/или интоксикации, физическое перенапряжение, роды.

• Главные звенья патогенеза.

† Острое и значительное увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов.

† Нарастающая острая надпочечниковая недостаточность (как результат сопровождающей тиреотоксический криз стрессреакции).

† Избыточная активация симпатикоадреналовой системы. Приводит к гиперкатехоламинемии и реализации её цитотоксических эффектов.

• Проявления (рис. 27–33):



Рис. 27–33. Главные проявления тиреотоксического криза.

Исход тиреотоксического криза зависит от своевременности его диагностики и эффективности лечения. Летальность при нём достигает 60%.

ГИПОТИРЕОЗЫ

Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Клинически различают первичный и вторичный гипотиреоз.

• Первичный гипотиреоз (90% случаев гипотиреоза) развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ.

• Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы.

Частота гипотиреоза: до 10 случаев на 1000 в общей популяции (у новорождённых — 0,025%, у лиц старше 65 лет — 3%). Преобладающий возраст — cтарше 40 лет. Преобладающий пол — женский (7,5:1).

ПРИЧИНЫ ГИПОТИРЕОЗА

Различные причинные факторы могут вызывать развитие разных форм гипотиреоза, действуя либо на щитовидную железу (первичный гипотиреоз, железистый), либо на гипофиз (вторичный гипотиреоз, гипофизарный), либо на гипоталамические центры (третичный гипотиреоз, гипоталамический, центрогенный), либо на транспорт, метаболизм, рецепцию тиреоидных гормонов (постжелезистый гипотиреоз).

В клинической практике принято различать первичный и вторичный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Основные причины первичного гипотиреоза рассмотрены в статье «Гипотиреоз» приложения «Справочник терминов». Среди них клинически важным является феномен ВольфаЧайкоффа.

Феномен ВольфаЧайкоффа — гипотиреоз, вызванный введением в организм препаратов йода (обычно в большой дозе). Наблюдается у пациентов с гипертиреозом (например, при тиреоидите Хасимото, диффузном токсическом зобе), а также у детей, матери которых во время беременности принимали препараты йода.

Механизм развития феномена ВольфаЧайкоффа включает несколько взаимосвязанных звеньев (рис. 27–34).



Рис. 27–34. Основные механизмы развития феномена ВольфаЧайкоффа (гипотиреоз вследствие острой передозировки йода).

• Подавление окисления йодидов в их более реакционноспособную форму вследствие угнетения активности йодидпероксидазы.

• Торможение связывания йодида с тирозильными остатками в молекуле тиреоглобулина и, как следствие — образование моно и дийодтирозина.

• Ингибирование окислительной конденсации моно и дийодтирозина в три и тетрайодтиронин вследствие ингибирования активности йодидпероксидазы.

• Снижение интенсивности гидролиза тиреоглобулина в тироцитах в результате подавления кинетических свойств протеаз и пептидаз.

ВТОРИЧНЫЙ И ПОСТЖЕЛЕЗИСТЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Причины гипофизарного, гипоталамического и постжелезистого гипотиреоза приведены на рис. 27–35.



Рис. 27–35. Основные причины вторичного и постжелезистого гипотиреоза.

• Гипопитуитаризм различного происхождения (для развития гипотиреоза существенно уменьшение секреции ТТГ).

• Гипоталамический гипотиреоз. Основная причина: дефекты синтеза, транспорта или взаимодействия тиролиберина с его рецепторами

• Постжелезистый гипотиреоз. Основные причины:

† Инактивация циркулирующих в крови T₃ и T₄, ТТГ (Ig, протеазами, чрезмерной связью с транспортными белками и др.).

† Низкая чувствительность тканей к тиреоидным гормонам (например, при уменьшении числа рецепторов к ним и/или их чувствительности к T₃ и T₄).

† Образование гормонально неактивного rT₃ (реверсивный T₃).

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГИПОТИРЕОЗА

Основные клинические формы гипотиреоза (например, хронический аутоиммунный тиреоидит — болезнь Хасимото, микседематозная кома) рассмотрены в статьях «Гипотиреоз», «Кома» и «Тиреоидит» приложения «Справочник терминов».

Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото) — наиболее частая клиническая форма гипотиреоза. К другими формам относят кретинизм, микседему, гипотиреоидную (микседематозную) кому и проявления гипотиреоза при аутоиммунном полигландулярном синдроме.

КРЕТИНИЗМ

Различают спорадический (врождённый) и эндемический кретинизм (эндемический зоб).

• Врождённая форма. Наиболее частые причины спорадического кретинизма изложены в разделе «Генетические аспекты» статьи «Гипотиреоз» и представлены на рис. 27–36.



Рис. 27–36. Наиболее частые причины спорадического кретинизма.

• Эндемический зоб.

† Наиболее частые причины.

‡ Дефицит йода в воде и пище. Наблюдается на определённых территориях. Наиболее часто — в горных (Альпы, Гималаи, Кавказ, Кордильеры, Карпаты, ТяньШань), а также в некоторых равнинных районах (Центральной Африки, Южной Америки, Восточной Европы).

‡ Избыток в среде обитания (воде, продуктах питания) веществ, тормозящих или блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Эти вещества называют тиреостатическими. К ним относятся производные тиоурацила, тиомочевины, тиоцианаты, роданиты. Важно, что при попадании в организм тиреостатических веществ даже добавка йода в пищу не предотвращает развития гипотиреоза.

‡ Недостаток в организме ряда микроэлементов, необходимых для синтеза и реализации эффектов йодсодержащих тиреоидных гормонов. К наиболее важным из них относят кобальт, молибден, цинк и медь.

† Наличие зоба является важным признаком эндемического кретинизма. Причина: избыточная продукция ТТГ (как результат дефицита T₃ и T₄). Однако, эффект ТТГ на щитовидную железу в условиях дефицита йода проявляется лишь стимуляция её роста (гиперплазия): железа увеличивается, а уровень T₃ и T₄ по-прежнему низок.

• Патогенез кретинизма. Инициальным и основным патогенетическим звеном обоих разновидностей кретинизма является дефицит T₃ и T₄.

• Проявления кретинизма и их механизмы. Они во многом сходны при спорадическом и эндемическом его вариантах. Однако, имеются и существенные отличия.

† Для эндемического кретинизма обычно свойственны зоб, значительные колебания степени проявлений расстройств жизнедеятельности (включая и интеллект: от несколько пониженного IQ до кретинизма), глухота, сочетающаяся с немотой (оба расстройства имеют центрогенное происхождение, обусловленное нарушением развития нервной системы в условиях гипотиреоза).

† Общие проявления кретинизма (их выраженность зависит от возраста ребёнка, в котором диагностирован гипотиреоз и своевременного начала его лечения).

‡ Отставание физического развития как в период новорождённости, так и на последующих этапах жизни. Это характеризуется малым ростом (нередко — карликовым), грубыми чертами лица (что обусловлено отёчностью мягких тканей), большим языком (часто он не вмещается во рту), широким плоским («квадратным») носом с западанием его спинки, далеко расставленными друг от друга глазами (глазной гипертелоризм), большим животом (нередко с наличием пупочной грыжи), задержкой роста и смены зубов, длительным незаращением родничков черепа.

‡ Нарушения психического развития (более или менее выраженное нарушение интеллекта, вплоть до идиотии, а у детей старшего возраста — плохая успеваемость в школе).

МИКСЕДЕМА

Микседема — тяжёлая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у взрослых и подростков. Характерным признаком микседемы является слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки, при котором отсутствует ямка при надавливании.

• Инициальное звено патогенеза — недостаточность эффектов тиреоидных гормонов, чаще в результате первичного гипотиреоза (около 95% случаев).

• Проявления и их механизмы. Указанные ниже признаки характерны для всех разновидностей гипотиреоза. Однако, их комбинация и выраженность у конкретных пациентов может быть разной.

† Нервная система и ВНД (рис. 27–37).



Рис. 27–37. Наиболее характерные признаки нарушения функций нервной системы и психической деятельности при гипотиреозе.

Недостаточность эффектов тиреоидных гормонов тормозит дифференцировку нервных структур и ВНД, особенно у детей. В связи с этим развиваются:

‡ Гипотиреоидная энцефалопатия. Она характеризуется снижением интеллекта, психической активности, замедлением мышления и речи, заторможенностью, сонливостью, медлительностью, нарушениями памяти, частыми депрессивными состояниями и гипорефлексией (например, снижением выраженности сухожильных рефлексов).

‡ Парестезии.

‡ Мозжечковая атаксия.

‡ Понижение тонуса симпатикоадреналовой системы (обусловливает, помимо прочего, снижение моторики ЖКТ, запоры и уменьшение потоотделения).

† ССС (рис. 27–38).



Рис. 27–38. Наиболее характерные признаки сердечно сосудистых расстройств при гипотиреозе.

‡ Брадикардия, снижение сердечного выброса, сердечная недостаточность.

‡ Кардиомегалия за счёт дилатации полостей сердца в связи со снижением сократительной функции миокарда (вызвано дистрофическими изменениями в миокарде в связи с недостаточностью метаболических эффектов тиреоидных гормонов), скопления жидкости в полости перикарда (является результатом сердечной недостаточности).

‡ Боли в сердце (кардиалгии), обусловленные недостаточностью коронарного кровотока и нарушениями обмена веществ в миокарде.

‡ Снижение линейной и объёмной скорости кровотока.

‡ Нарушения микрогемоциркуляции в тканях. Вызваны в основном сердечной недостаточностью.

† ЖКТ.

‡ Снижение аппетита, нередко тошнота.

‡ Нарушение пищеварения вследствие гипоацидного гастрита, гипотонии и гипокинезии кишечника и жёлчных путей (приводят к расстройствам полостного и мембранного пищеварения, частым запорам, иногда формируется кишечная непроходимость).

† Почки и мочевыводящие пути.

‡ Снижение экскреторной функции, вызванное уменьшением объёма перфузии почек кровью и, как следствие — фильтрационного давления, а также гипонатриемией.

‡ Инфицирование мочевыводящих путей. Обусловлено их мышечной гипотонией, гипокинезией и, как следствие — замедлением оттока мочи. В этих условиях, как правило, развиваются инфекционные уретриты, циститы, воспаления мочеточников и лоханок почек.

† Метаболизм (рис. 27–39).



Рис. 27–39. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипотиреозе.

‡ Снижение интенсивности окислительных процессов и основного обмена. Это сопровождается падением теплопродукции и гипотермией, что проявляется у пациентов зябкостью даже при нормальной температуре воздуха.

‡ Торможение процессов протеосинтеза, сочетающееся с активацией протеолиза.

‡ Развитие гиперлипопротеинемии с повышением содержания в крови холестерина и триглицеридов (что способствует прогрессированию атеросклероза). Указанные изменения обусловлены в значительной мере снижением активности ЛПЛазы.

‡ Гипогликемия вследствие снижение интенсивности всасывания глюкозы в кишечнике и нарушений мобилизации гликогена в гепатоцитах (вызвано подавлением активности фосфорилазы).

‡ Накопление избытка кислых гликозаминогликанов в коже, подкожной клетчатке, сердце, лёгких, почках, а также в жидкости серозных полостей.

‡ Увеличение содержания в клетках и интерстициальной жидкости Na⁺.

‡ Повышение содержания жидкости в тканях. Три последних изменения лежат в основе развития особого отёка, характерного для гипотиреоза — микседемы.

† Кожа, её производные, подкожная клетчатка, слизистые оболочки, серозные полости.

‡ Развитие микседемы.

Причины.