ответы. Частный курс
 Скачать 211.31 Kb.
|
30.Субтенториальные опухоли головного мозга. Клиника. Диагностика ЛечениеОпухоли задней черепной ямки 1)внутримозговые -пухоли мозжечка и IV желудочка, первичные опухоли ствола мозга. 2) внемозговых -невриномы VIII пары черепных нервов, менингиомы. У всех опухолей первым развивается 1)Общемозговой, потом 2)очаговый, 3)дислокационный синдромы. Опухоли мозжечка и IV желудочка. Эти опухоли могут быть как добро(астроцитомы), зло инфильтративно растущими (медуллобластомы). У детей чаще. Приводят к нарушению оттока ЦСЖ, закрывая выход из IV желудочка или сдавливая водопровод мозга. Гидроцефалия боковых и III желудочков приводит к дислокации мозга с опасностью острого ущемления ствола мозга в области тенториального отверстия. Опухоль мозжечка может вклинится в тенториальное, затылочное отверстие (Мозжечковая атаксия ) При ущемления ствола мозга в затылочном отверстии - нарушения дыхания,брадикардия, повышение АД. Астроцитомы мозжечка (опухоли с четкими контурами и содержащиеся в них кисты- удаляются хиругически не пророщенные-выздоровление, а инфильтративно растущие опухоли мозжечка, прорастают в ствол мозга- частичная резекция – на мрт размытые края. Гемангиобластомы (ангиоретикулемы) – богато васкуляризированные опухоли, при образовании кисты появление симптомов сдавления ствола мозга. Медуллобластомы – злокачественные, быстро растущие опухоли, у детей. Медуллобластома развивается из червя, заполняет IV желудочек, может инфильтрировать его дно и врастать в ствол, приводит к нарушению оттока цереброспинальной жидкости из IV желудочка и гидроцефалии. Метастазирует ч/з ликвор. (мозжечковая атаксия + бульбарный синдром, чувствительные, глазодвигательные нарушения при прорастание в дно 4желудочка) Первичные опухоли IV желудочка (эпендимомы, хориоидпапилломы) – симптомы нарушения ликвороциркуляции и сдавления ствола мозга. Эпендимомы могут инфильтрировать дно IV желудочка, распространяться в затылочную цистерну и краниоспинально. Хориоидпапилломы- отграниченные опухоли, которые могут быть удалены тотально. Опухоли ствола мозга. -поражение ядерных образований, проводящих путей ствола мозга. Альтернирующие синдромы с преобладанием двигательных и чувствительных расстройств на противоположной стороне, на стороне опухоли поражение ч.м.н. и мозжечка. Невринома VIII черепного нерва. возникает из клеток шванновской оболочки преддверно-улиткового нерва. Клиника-снижение слуха, координационные нарушения, изменение походки, нарушение чувствительности, боли в лице, поражение лицевого нерва. Может нарушатся отток ЦСЖ из 4 жел-ка, вторичная гидроцефалия, повеышение ВЧД, отеком диска зрительных нервов и снижением зрения. Менингиомы задней черепной ямки. из твердой мозговой оболочки конвекситальной поверхности мозжечка, намета мозжечка, в области пирамиды височной кости, ската, большого затылочного отверстия. Мозжечковая атаксия Менингиомы поверхности мозжечка и намета- мозжечковая атаксия Базальные менингиомы поражение ч.м.н, (сдавление ствола). Хордомы - из остатков первичной хорды, разрушают кости основания черепа в области ската, турецкого седла, поражают черепные нервы и сдавливают ствол мозга. Гломусные опухоли луковицы яремной вены. Эти опухоли развиваются из так называемых гломусных телец, чаще в области луковицы яремной вены. Инфильтрируют пирамиду височной кости, вызывают поражение VII, VIII, IX, XI, XII парч.м.н. Клиника – пульсирующий шум в ухе, снижение слуха, головокружение, атаксия и симптомы поражения нервов. Они могут прорастать барабанную перепонку. При осмотре в наружном слуховом проходе видна ярко-красная опухоль. Невринома V черепного нерва. из корешков тройничного нерва, располагается (субтенториально) и над наметом мозжечка.Клиника- нарушениями чувствительности на лице, поражением глазодвигательных нервов, симптомами сдавления ствола мозга.. Лечение: Удаление опухолей трепанация ЗЧЯ, доступ-срединный разреза мягких тканей в шейно-затылочной области. Добро-радикальное удаление, выздоровление; Зло- частичная резеция, лучевая, химиотерапия.для удаления опухолей используют гаамманож. 31.Опухоли туберо-селлярной (оптико-хиазмальной) области. Клиника. Диагностика. Лечение. Опухоли турецкого седла и зрительного перекреста (хиазмы)-внемозговые опухоли: менингиомы бугорка турецкого седла, опухоли гипофиза краниофарингиомы, холестеатомы и др. Опухоли гипофиза. 1)на гормонально-активные 2)гормонально-неактивные опухоли. Клиника симптомы нарушения функции гипофиза (гипер– или гипофункции), снижения зрения -сдавления зрит.н., хиазмы. Большие опухоли нарушают отток ЦСЖ, сдавление III желудочка. Гормонально-активные опухоли от типа эндокринно активных клеток делится на *пролактинсекретирующие аденомы; *аденомы, продуцирующие гормон роста; *АКТГ-секретирующие и некоторые другие опухоли. Пролактинсекретирующие аденомы (пролактиномы) вызывают лакторею, нарушение менструального цикла. Аденомы, продуцирующие гормон роста –гигантизм у детей, у взрослых акромегалии. При АКТГ-секретирующих аденомах развивается синдром Кушинга: повышение артериального давления, характерные отложения жира на туловище, гирсутизм. При гормонально-неактивных аденомах, сдавливающих гипофиз, отмечаются симптомы пангипопитуитаризма (ожирение, снижение половой функции, снижение работоспособности, бледность кожных покровов, низкое артериальное давление). Диагностика.-рентгенография, компьютерная томография, МРТ, исследования уровня различных гормонов. Типичный диагностический признаков – баллоновидное расширение турецкого седла(КТ,МРТ) Лечение. Препараты – агонистов допамина (бромокриптнн). Хир.лечение (трансназально-транссфеноидальный доступ, лобный или лобно-височный доступ)иПри частичном удалении- лучевая терапия.. Краниофарингиомы – дизэмбриогенетические опухоли, у детей. Развивается карман Ратке – выроста эмбрионального глоточного эпителия, формирующий переднюю долю гипофиза. Опухоли плотные, содержат петрификаты(обызствления), и кисты(которые содержат бурую или ксантохромную жидкость, богатую холестерином) Клиника. эндокринные наршения: отставание в росте (нанизм), ожирение, нарушение менструального цикла, несахарный диабет, вялость, адинамия, истощение, кахексия; нарушения зрения, вплоть до слепоты; внутричерепная гипертензия-при опухолях, проникающих в III желудочек. Наличие петрификатов над турецким седлом Лечение. пункции кист и опорожнения их содержимого или с помощью дренирования желудочков в случае гидроцефалии, вызванной сдавлением III желудочка. Радикальное удаление опухоли (транссфеноидального или субфронтального доступов). Менингиомы бугорка турецкого седла. Клиника- прогрессирующее снижение зрения. Зрительных нервов и зрительного перекреста у детей. прогрессирующим снижением зрения до полной слепоты. 32.Опухоли мосто-мозжечкового угла. Клиника. Диагностика. Лечение. Поражение 7,8,6,5пары ч.м.н. Невринома VIII черепного нерва пердверно улитковый. возникает из клеток шванновской оболочки преддверно-улиткового нерва. Клиника-снижение слуха, координационные нарушения, изменение походки, нарушение чувствительности, боли в лице, поражение лицевого нерва. Может нарушатся отток ЦСЖ из 4 жел-ка, вторичная гидроцефалия, повеышение ВЧД, отеком диска зрительных нервов и снижением зрения. (Дислокационный синдром) VII пара,лицевой п.. Поражение. вызывает периферический паралич мимической мускулатуры (prosopoplegia)-резкая асимметрия лица,маскообразное, складки лба и носогубная складка сглажены, глазная щель шире, угол рта опущен. при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла)1. При лагофтальме усиленное слезотечение, затруднена речь, реакция перерождения, утрачен или ослаблен надбровный рефлекс (и корнеальный). V пара, п. trigeminus. Состоит из трех ветвей: п. ophthalmicus, п. maxillaris и п. mandibularis. Nucleus tractus spinalis поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Двигательное ядро — nucleus motorius, на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше скуловой дуги после того, как стиснет челюсти, при открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (m. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения. VI пара, п. abducens — двигательный нерв.При поражении нерва или корешка на его основании возникает изолированный паралич m. recti externi, (что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы. Лечение.Хир.опер. доступ: со стороны ЗЧЯ. Тотальное удаление опухоли, сохраняя лицевой нерв, при небольших опухолях и неповрежденном слухе возможно удаление опухоли с сохранением слухового нерва. 33.Аденомы гипофиза. Клиника. Диагностика. Лечение Опухоли гипофиза. 1)на гормонально-активные 2)гормонально-неактивные опухоли. Клиника симптомы нарушения функции гипофиза (гипер– или гипофункции), снижения зрения -сдавления зрит.н., хиазмы. Большие опухоли нарушают отток ЦСЖ, сдавление III желудочка. Гормонально-активные опухоли от типа эндокринно активных клеток делится на *пролактинсекретирующие аденомы; *аденомы, продуцирующие гормон роста; *АКТГ-секретирующие и некоторые другие опухоли. Пролактинсекретирующие аденомы (пролактиномы) вызывают лакторею, нарушение менструального цикла. Аденомы, продуцирующие гормон роста –гигантизм у детей, у взрослых акромегалии. При АКТГ-секретирующих аденомах развивается синдром Кушинга: повышение артериального давления, характерные отложения жира на туловище, гирсутизм. При гормонально-неактивных аденомах, сдавливающих гипофиз, отмечаются симптомы пангипопитуитаризма (ожирение, снижение половой функции, снижение работоспособности, бледность кожных покровов, низкое артериальное давление). Диагностика.-рентгенография, компьютерная томография, МРТ, исследования уровня различных гормонов. Типичный диагностический признаков – баллоновидное расширение турецкого седла(КТ,МРТ) Лечение. Препараты – агонистов допамина (бромокриптнн). Хир.лечение (трансназально-транссфеноидальный доступ, лобный или лобно-височный доступ)иПри частичном удалении- лучевая терапия.. 34.Абсцессы головного мозга. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Абсцесс головного мозга – ограниченное скопление гноя в веществе мозга. (внутримозговые, эпидуральные, субдуральные). Этиология и патогенез. Инфекции (стрептококками, стафилококками, пневмококками, менингококками, кишечная палочка, протей, смешанная флора.) Абсцессы мозга 1) контактные часто втречаемые (связанные с близко расположенным гнойным очагом-отиты,риниты,менингиты); 2) метастатические(пневмония, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс,эмпиема) 3) травматические(ЧМТ). Клиника.Синдромы1) общеинфекционные 2) общемозговые 3) очаговые, от локализации абсцесса в лобных, височных долях, мозжечке. Абсцессы, вне двигательной зоны, могут протекать без локальной симптоматики. Иногда Дилокационный-сдавление, Менингиальные –рядом с оболочками когда. ЦСЖ плеоцитоз лимфоцитарный, повышение уровня белка (0,75—3 г/л) и давления. Течение. Три стадии образования абсцесса 1) ст. формирования 2) псведотуморозная(псведоопухолевая)3)разрыв. Начало острое, с бурное, через 5—30 дней болезнь переходит в латентную стадию, соответствующую осумкованию абсцесса. осложнением абсцесса, является его прорыв в желудочковую систему или субарахноидальное пространство-смерть. Диагностика. Анмнез, наличии очаговых, общемозговых симптомов, Эхоэнцефалография-смещение срединных структур мозга при абсцессах полушарий. Рентгенография черепа,исследование глазного дна (застойные диски или картина неврита зрительных нервов), люмбальная пункция .КТ,МРТ. .Лечние Хир.опер. 35.Синдром височно-тенториального вклинения.(верхнее) Смещение височных долей, гиппокампа, миндалин мозжечка,лимбической извилины в тенториальное и большое затылочное отверстия называется вклинением.приводит к очень опасным,иногда смертельным осложнениям. При вклинении в первую очередь начинают сдавливаться вены, что приводит к увеличению объема вклинившихся структур и их ущемлению. На этом фоне нередко возникают кровоизлияния в стволе мозга. При тенториальной дислокации и вклинении в наиболее тяжелых случаях может сдавливаться и задняя мозговая артерия с развитием ишемического инфаркта затылочной доли. Возможно непосредственное повреждение структур ствола мозга вследствие придавливания его к неподатливым краям тенториального и большого затылочного отверстий. Ущемление мозга приводит к нарушению ликвороциркуляции, вызывает сдавление водопровода мозга (сильвиева).. Клиника:головная боль, нарастания оглушенности, сонливость,симптомы поражения четверохолмия – ограничение взора вверх, парез конвергенции, расширение и неравномерность зрачков, ослабление их реакции на свет,вертикальный нистагм,экстензорные тонические судороги, нарушения дыхания. При латеральных смешениях одним из начальных проявлений ущемления:парез одноименного глазодвигательного нерва (расширение зрачка, ограничение подвижности глазного яблока, опущение века). но в отдельных случаях в первую очередь может нарушаться функция противоположного глазодвигательного нерва вследствие его придавливания к жесткому краю тенториального отверстия. КТ,МРТ позволяют выявлять дислокацию мозга и его ущемление в большом затылочном и тенториальном отверстиях. В этих случаях отмечается полная блокада ликворных цистерн на уровне этих отверстий. Еще эти методы выявляют состояние ликворной системы, в частности острое расширение желудочковой системы в результате блокады путей оттока ЦСЖ из вентрикулярной системы.Меры:дренирование желудочков, срочное удаление гематомы, опухоли, пункцию абсцесса и пр. в поздних стадиях вклинения поражение ствола мозга становится необратимым и устранение причин, вызвавших дислокацию мозга, уже не может существенно повлиять на состояние больного 36.Синдром затылочно-окципитального вклинения. Смещение гиппокампа, миндалин мозжечка,лимбической извилины в тенториальное и большое затылочное отверстия называется вклинением.приводит к очень опасным ,иногда смертельным осложнениям. При вклинении в первую очередь начинают сдавливаться вены, что в свою очередь приводит к увеличению объема вклинившихся структур и их ущемлению. На этом фоне нередко возникают кровоизлияния в стволе мозга.. Возможно повреждение структур ствола мозга вследствие придавливания его к неподатливым краям тенториального и большого затылочного отверстий. Ущемление мозга приводит к нарушению ликвороциркуляции.Вклинение в затылочное отверстие нарушает отток цереброспинальной жидкости из IV желудочка. Обусловленное этим быстрое увеличение объема желудочков усиливает явления дислокации, замыкая порочный круг патологических явлений. .Клиника: резкая головная боль с иррадиацией в затылок, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение головы.затруднения глотания. Далее нарушения дыхания, брадикардия, угнетение сознания.КТ,МРТ позволяют выявлять дислокацию мозга и его ущемление в большом затылочном и тенториальном отверстиях. В этих случаях отмечается полная блокада ликворных цистерн на уровне этих отверстий. Еще эти методы выявляют состояние ликворной системы, в частности острое расширение желудочковой системы в результате блокады путей оттока ЦСЖ из вентрикулярной системы.Меры:дренирование желудочков, срочное удаление гематомы, опухоли, пункцию абсцесса и пр. в поздних стадиях вклинения поражение ствола мозга становится необратимым и устранение причин, вызвавших дислокацию мозга, уже не может существенно повлиять на состояние больного 37.Опухоли спинного мозга. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Опухоли спинного мозга по локализации:экстрамедуллярные,интрамедуллярные.Гистогенез: Менингососудистые,нейроэктодермальные,мезенхимальные,дизонтогенетические,метастатические.хар-р роста:экспансивный,инфильтрирующий. Спинобульбарные,шейного уровная,грудного,пояснично0крестцового,конского хвоста. Передней,боковой,задней локализации Клиника (ведущие синдромы) Болевой синдром. серое вещество- Сегментарный тип расстройства чувствительности,Периферические парезы,Тазовые нарушения по периферическому типу.Белое вещество- Проводниковый тип расстройства чувствительности,Центральные парезы,Тазовые нарушения по центральному типу Методы обследования:МРТ, сцинтиграфия, соматосенсорные вызванные потенциалы Хир лечение. Доброкачественные экстрамедуллярные опухоли (менингиомы, невриномы) могут быть радикально удалены с благоприятным исходом для больного, если операция произведена в той стадии болезни, пока еще не развилось необратимое поражение спинного мозга. Для удаления опухоли соответственно уровню ее расположения производится ламинэктомия. Невриномы , развивающиеся из спинномозгового корешка, имеют овоидную форму, выраженную капсулу и хорошо отграничены от спинного мозга. При больших по размеру опухолях первоначально произвести энуклеацию опухоли для уменьшения ее размера, а затем с меньшей травматичностью отделить ее от спинного мозга.. Большие трудности представляет удаление опухолей, распространяющихся по ходу корешка экстрадурально и за пределы позвоночного канала.. Удаление этих опухолей должно производиться с максимальной осторожностью, чтобы избежать травмирования спинного мозга и его сосудов. Применение ультразвукового аспиратора и лазера позволяет удалять эти опухоли с минимальной травмой. Для предупреждения рецидивов твердая мозговая оболочка, из которой развилась опухоль, должна быть иссечена или тщательно прокоагулирована. При злокачественных опухолях спинного мозга показаны лучевая терапия и применение химиотерапевтических препаратов в комбинации с гормонотерапией 38. Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга относятся: 1) менингиома (арахноидэндотелиома), исходящая из мозговых оболочек; 2) невринома, развивающаяся из шванновских клеток преимущественно задних корешков см3) гемангиобластомы (ангиоретикулемы) – богато васкуляризированные опухоли, которые в отдельных случаях могут быть множественными (болезнь Гиппеля–Линдау); 4) липомы, в сочетании обычно со spina bifida или другими пороками развития. Последние два вида встречаются редко. Клиника. 3 стадии: 1) корешковую; 2) стадию половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара); 3) стадию полного поперечного поражения спинного мозга. корешковые боли и парестезии, вызываемые раздражением заднего корешка опухолью, растущей из его шванновской оболочки (невринома) или расположенной вблизи корешка (менингиома). Вначале боли односторонние, затем часто становятся двусторонними, что обусловлено натяжением корешков на противоположной от опухоли стороне. При опухолях в области корешков шейного и поясничного утолщений боли распространяются продольно в верхних и нижних конечностях; при опухолях в области грудного отдела боли носят опоясывающий характер. Болевой синдром в начале возникает периодически, а в дальнейшем становится постоянным, усиливаясь при кашле, чиханье, иногда в ночное время, при долгом лежании. Корешковые боли обычно бывают длительными, строго локализованными, чтоопределяет их диагностическую ценность. В зоне иннервации пораженных корешков выявляются гипестезии, снижаются и выпадают сухожильные, периостальные и кожные рефлексы, рефлекторные дуги которых проходят через них. Обнаруживаются болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки в месте локализации опухоли.(!) усиление корешковых болей и появление проводниковых парестезии при перкуссии по остистому отростку на уровне опухоли (симптом Раздольского). По мере роста опухоли появляются симптомы, указывающие на сдавление спинного мозга. При локализации опухоли на переднебоковой, боковой, заднебоковой поверхностях спинного мозга формируется синдром Броун-Секара: на стороне опухоли и ниже ее нарушается глубокая чувствительность и возникает центральный парез, а на противоположной стороне нарушается поверхностная чувствительность. Однако вследствие компрессии страдают в большей или меньшей степени обе половины спинного мозга, поэтому обычно речь идет об элементах синдрома Броун-Секара (центральный парез больше выражен на стороне опухоли, а нарушения поверхностной чувствительности – на противоположной).. При дальнейшем росте опухоль дает картину поперечного сдавления спинного мозга: нижняя параплегия или тетраплегия, двусторонние проводниковые расстройства чувствительности (гипестезия или анестезия), нарушение функции тазовых органов. Снижение силы в конечностях и гипестезия вначале появляются в дистальных отделах конечностей, а затем поднимаются до уровня пораженного сегмента спинного мозга. Характерная черта :раннее появление и выраженность блокады субарахноидального пространства и изменений цереброспинальной жидкости. Диагностика исследование ЦСЖ, ликвородинамические пробы. характерно повышение содержания белка в цсж при нормальном числе клеток (белково-клеточная диссоциация). ликвородинамические пробы: искусственный подъем давления цсж выше опухоли путем сжатия сосудов шеи (проба Квекенштедта), наклона головы вперед (проба Пуссепа), надавливания на область живота (проба Стукея. Отсутствие или недостаточное повышение давления свидетельствует о нарушении проходимости субарахноилального пространства. При проведении ликвородинамических проб возможно появление симптома ликворного толчка Раздольского (усиление болей в области пораженного корешка) и проводниковых парестезии После люмбальной пункции может выявляться синдром вклинения (резкое нарастание проводниковых расстройств вплоть до развития полного поперечного сдавления спинного мозга), в основе которого лежит усиление давления сместившейся в дистальном направлении опухоли на нижележащие участки спинного мозга. Симптом ликворного толчка и синдром вклинения имеют также большое диагностическое значение, будучи патогномоничными для опухолей спинного мозга, особенно экстрамедуллярных. 39.Эпилепсия. Этиология. Клиника. Принципы лечения. |