ответы. Частный курс
 Скачать 211.31 Kb.
|
|
Закрытые:По ст-ни поврежд гол м 3 осн формы ЧМТ: 1)Сотрясение,2)Ушиб, 3)Сдавление,4)диффузное аксональное повреждение(лейкоареоз вокруг проводников, б-е живут за счёт ствола и подкорки) Сотрясение- гол м легк ф ЧМТ, сопровожд-ся только функц-ми расст-ми без разруш-я в-ва гол м. обратимый хар-р. Морфологический - мелкие кровоизл-я на гр-це сер и бел в-ва гол м. Только Общемозговой с-м! Ушиб– более тяжтравма при к-й разруш-е какого-то локального уч-ка в-ва м=>выпадение ф-ций, ассоциир-х с разруш-ми мозг стр-ми. Выпадение ф-ций при ушибе гол м носит стойкий хар-р, хотя мб со временем компенсир-ся др отд м. Морф субстрат - имбибиция кровью или размозжение в-ва м. По тяжести 3 ст-ни. Сдавление Осн ее проявлением -несоот-е внутричер-х объемов имеющемуся объему=> критическое повыш ВЧД и вклинение гол м в for.magnum=> наруш продолг м и смерти. Сдавление гол м может возникнуть при различных клинических ситуациях: •Сдавление на фоне ушиба гол м. В зоне ушиба отек тканей мозга, к-й вскоре распр-ся и на неповрежд-е уч-ки мозга, =>объем мозга значит увелич-ся. Наруш-е венозн оттока=>гипоксия и метаб-й ацидоз. В этих усл-х меняется гидрофильность коллоидов, образ-х осн-е в-во тканей м, к-е начинает акт притягивать воду из сосудов. - «отек-набухание» гол м. -внекл-я и внутрикл-я гидратация. В-во м начинает «выдавливаться» в for.magnum=> мозжечок вклинивается в него, ущемляя продолг м. Данная травма отличается от простого ушиба гол м - в клинике доминирует и опред-т опасность для жизни с-м сдавления гол м. •Сдавление гол м при вдавленных (импрессионных) переломах костей свода черепа. •Сдавление гол м внутричерепной гематомой. Закрытая+отурытая-перелом основания черепа. 22.Сотрясение гол м. Клиника. Лечение. ЧМТ - травма мозга, сочетающаяся с повреждением внутричерепных сосудов и костей черепа. 3 осн формы ЧМТ: •Сотрясение гол м, •Ушиб гол м, •Сдавление гол м Сотрясение- гол м легк ф ЧМТ, сопровожд-ся только функц-ми расст-ми без разруш-я в-ва гол м. обратимый хар-р. Морфологический - мелкие кровоизл-я на гр-це сер и бел в-ва гол м. Только Общемозговой с-м!Ударная ликворная волна.Повреждения в-ва м нет. Анамнез при ЧМТ– удар по голове или головой. Однако, при сотрясении гол м возможен непрямой мех-м травмы при резком торможении транспорта (особенно если пострадавший был пристегнут ремнем и находился в состоянии алкогольного опьянения), при падении с высоты на ноги или на таз. Только общемозговые с-мы ум-но выраж-е: потеря сознания до 2-3 мин, потливость, тахикардия, наруш сна, пониж или незначит-е повыш T0С. Мб слабо выраж-е очаговые с-мы поражения VII и XII пары ЧМН (условно очаговые с-мы), проходящие в теч-е 3-х сут с м-та травмы. Общемозговые с-мы Из общемозговых с-мов наибольшее значение имеет классическая тирада, часто именуемая «диагностическими критериями ЧМТ», «достоверными признаками ЧМТ»: •Потеря сознания. доли сек- неск сут. чем продолжит-е потеря созн-я, тем тяжелее и опаснее для жизни травма. «потемнело в глазах», «полетели искры из глаз» - пр-ки кратковр-й потери сознания, то есть с-м ЧМТ. •Ретроградная и антеградная амнезия. •Тошнота и рвота разв-ся ч-з ½ до 3-4 ч после травмы и св-ны с изм-м ВЧД, влияющим на гипоталамич-е ц-ры, формир-е рвотный р-с. Тошнота и рвота «центрального» генеза св-ны с гол болью, усиливаются при изм-и полож-я тела. Рвота возн-т внезапно. Тошнота после рвоты не уменьшается. Чем быстрее после травмы разв-ся тошнота и рвота, тем тяжелее и опаснее для жизни ЧМТ. +легкая мелкоочаговая симптоматика. С-мы: •Головная боль. ноющий, разлитой хар-р, засв-т о полож-я тела. усилив-ся в полож лежа с опущенным гол концом. Вынужденное полусидячее положение. •Головокр-е, усилив-ся при изм-и полож тела. •С-м Манна-Гуревича. Врач просит больного проследить глазами не поворачивая головы за каким-либо предметом, находящимся у него в руке, и совершает несколько колебательных движ-й предметом во фронт-й пл-ти. Если при этом усиливается гол боль, головокр-е, учащ-ся пульс, то с-м считается положит-м. Леч-е напр-но на норм-цию функц-го сост-я гол м, снятие гол боли, головокр-я, беспокойства, бессонницы: 7-8 дн постельный режимв нейрохирургии.2 недели амб лечение. Анальгетики (анальгин, пенталгин),головокр- церукал, Седативные-настои трав (валериана, пустырник), препараты, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин), транкв-ры (элениум, сибазон, феназепам, нозепам).Курсовая сосудистая и метаб-я терапия для более быстрого и полного восст-я наруш-й мозговых ф-ций и предупр-я различных посткоммоционных с-мов. Сочетание вазотропных (кавинтон, теоникол) и ноотропных (ноотропил, аминолон, пикамилон) пр-в только ч-з 5-7 дн после травмы. Ежедневный 3-хразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 1 капс. (0,4) в теч 1 мес. 23.Ушиб гол м. Клиника. Диагностика. Лечение. ЧМТ - травма мозга, сочетающаяся с повреждением внутричерепных сосудов и костей черепа. 3 осн формы ЧМТ(закр): Сотрясение гол м,Ушиб гол м, Сдавление гол м. Ушиб гол м – более тяж травма при к-й происх-т разруш-е какого-то локального уч-ка в-ва мозга, что приводит к выпадению ф-ций, ассоциированных с разрушенными мозг стр-ми. Выпадение ф-ций при ушибе гол м носит стойкий хар-р, хотя в нек-х случаях м со временем компенсироваться др отд-ми мозга. Морфология: имбибиция кровью или размозжение в-ва м. По тяжести ушибы гол м 3 ст-ни: легк, ср и тяж.легкая - мб перелом костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние; потеря созн-я до 10мин; гол боль;головокр;тошнота и рвота;мб тахи- и брадикардия;арт-я гипертензия.Средняя- потеря сознания до 7 ч; повыш Т0С, наруш зрит ф-ций; субарахноидальные кровоизл-я, переломом основания и свода черепа; сильн гол боль;многокр рвота;мб наруш психики; мб бради-, тахикардия, тахипноэ, повыш АД; в ЦСЖ мб кровь.Тяжелая- Чел-к м долго пребывать в коме;+ асимметр-я или симметричная децеребрация, когда нек-е ф-ции гол м отключены; Наруш-ся ритм и ЧДД, гипергидроз, повыш АД, растет Т0С; Потеря сознания до неск нед;выражено двиг-е возб-е;наруш глотания, миоз; парезы кон-тей; выражены менингеальные с-мы.Мб перелом костей черепа, субарахноидальное кровоизл-е. Очень часто лет исх. Общемозговые с-мы: классическая триада- «диагностические критерии ЧМТ», «достоверными признаками ЧМТ»: 1)Потеря сознания. Доли сек -неск сут. Чем продолжительнее потеря сознания, тем тяжелее и опаснее для жизни травма. «потемнело в глазах», «полетели искры из глаз» - пр-ки кратковр-й потери сознания.2)Ретроградная и антеградная амнезия. 3)Тошнота и рвота разв-ся ч-з нек-е время после травмы (½ -3-4 ч), св-ны с изм-м ВЧД, влияющим на гипоталамич-е ц-ры, формирующие рвотный р-с. Тошнота и рвота «центрального» генеза св-ны с гол болью, усиливаются при изм-и положения тела. Рвота возникает внезапно. Тошнота после рвоты не уменьш. Чем быстрее после травмы разв-ся тошнота и рвота, тем тяжелее и опаснее для жизни ЧМТ. + с-мы:Гол боль. ноющий, разлитой хар-р, зав-т о полож-я тела. При ЧМТ ВЧД повыш-ся=> гол боль усилив в полож лежа с опущенным головным концом. Пострадавшие занимают вынужденное полусидячее полож-е. Головокр-е, усилив-ся при изм-и положения тела. При отсут субъективного головокр-я - неустойчивость в позе Ромберга.С-м Манна-Гуревича. Врач просит больного проследить глазами, не поворачивая головы за каким-либо предметом, нах-ся у него в руке, и совершает неск-ко колебат-х движ-й предметом во фронт пл-ти. Если при этом усилив-ся гол боль, головокр-е, учащается пульс, с-м положит. Очаговые с-мы обусл-ны пораж уч-ка гол м и выпадением ф-ции в зоне его ин-ии. -парезы, параличи, расст-ва чувст-ти, афазия, анизокория, сглаженность носогубной складки, девиация языка. С-матика поражения VII и XII пары ЧМН - "условно очаговая с-матика" Стволовые с-мы (синдромы) По сути – локальные с-мы, указывающие на пораж стволовых стр-р. - наличие ушиба ствола – очень тяж форму ЧМТ. Различают верхнестволовой, нижнестволовой и дислокационный синдромы. •Верхнестволовой (мезодиэнцефальный) синдром- расст-во созн-я в виде оглушения или сопора; тахипное, тахикард до 120 в мин; повыш АД до 200/100 мм рт.ст. Глазодвиг расст-ва: «плавающий взор», девиация взора в вертикальной или горизонтальной пл-ти, конвергенция, парез взора. Двиг-е расст-ва выражаются в гипертонусе ск м-ры, 2-хсторонних пат двиг-х с-мах Бабинского, Гордона, Оппенгеймера. Глотание не нарушено. Т0С повышена. •Нижнестволовой (бульбарный) синдром -развитие комы, угнетение дых-я и падение АД. Зрачки широкие, р-ция на свет вялая. Глотание нарушено. •Дислокационный синдром - быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому в рез-те вклинения и ущемления продолг м. Диагн-ка:Анамнез при ЧМТ– удар по голове или головой. Доп м-ды иссл-я и м-ды инструм диагн-ки:•Иссл гл дна - диагн-ка наруш-я внутричер-й гемодинамики и на ран ст диагностика отека и отека-набухания гол м. - всем пострадавшим с ЧМТ.•R-графия черепа (краниография) в 2-х проекциях- при всех ЧМТ, хотя никакой существенной доп инфы при этом не несёт. •Эхоэнцефалогафия (М-эхо) опред-т локал-ю щели м-у БП=>диагностика объемных процессов в полости черепа (гематомы).•КТ– наиб информ-й м-д визуализации, -диагностика пат процессов внутри черепа. +ЭЭГ, МРТ, отоневрологическое иссл-е. Леч-е: Обязат госп-ция! Пост режим.Длит-ть пост режима при ушибе легк ст-ни-7-10 сут., при ушибе ср ст-ни до 2 нед. в зав-ти от клинич теч-я и рез-в инструм-х иссл-й.При тяж ЧМТ (очаги размозжения, диффузное аксональное поврежд-е) - реанимационные меропр-я начинают на догосп-м эт и продолжают в усл-х стационара. С целью норм-ции дых-я обесп-т своб проходимость верхних дыхат путей (освоб-е их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), исп-т ингаляцию кислор-возд смеси, ИВЛ.Хир леч - при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто в обл полюсов лобн и височн долей). Суть операции: костнопластическая трепанация и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% р-ра NaCl, остановка кровотеч-я. Нейропротекторы – церебролизин, цераксон, кортексин; антиоксиданты –актовегин, милдронат, вит Е, мексидол; венотонич-е ЛС – L-лизина эсцинат; сосудистые пр-ты для улучш микроцирк – кавинтон, трентал; седат-е пр-ты, вит гр В, антибиотики. В тяж случ - профилактика обр-я пролежней и развития гипостатической пневмонии. При открытых ЧМТ мб присоед-е инфекции и развитие менингита, энцефалита, что значительно утяжеляет течение травмы и ухудшает прогноз. . 24.Эпи- и субдуральные травматические внутричерепные гематомы. Клиника. Диагностика. Лечение. Внутричерпные гематомы: эпидур-я, субдур-я, паренх-я, желудочк-я, субарахноид-е кровоизлияние. Эпидур-я гем-ма: потеря сознания, мб амнезия(в самом начале похожа на сотряс)-ст мнимого благополучия-светлый промежуток-накапливается гематома-2-3ч. синдром сдавления-очаговый синдром- парезы, параличи, дислокац-й с-м-наруш-е сознания.(вообще синдромы)Ист-к-артерии.Односторонняя г-ма.Тип повторного наруш-я сознания - стволовой(оглушение, сопор, кома). Внутричерепные г-мы разв-ся при поврежд внутр пл-ки компактного в-ва костей свода ч-па (стекл-я пл-ка - lamina vitrea) без поврежд-я наружной пл-ки компак-го в-ва. Такой перелом не диагн-ся клинически и при обзорной R-графии. Источник кр-я: губчатое в-во поврежд-й кости или ветвь оболоч-й арт (a.meningia media), к-я поврежд-ся отломком кости ч-з тв мозг об-ку. Соот-но этому обр-ся эпидур-е и субдур-е г-мы, чаще в височно-теменных обл. Синдром сдавления головного мозга. =>экстр-е хир-е леч-е. Если кр-е быстро ост-ся и сдавления гол м не наступает- субарахноид-е кровоизл-е. Необх-мо леч-е, жизни не угрожает. Внутримозг-е и внутрижелуд-е г-мы: ствол-й с-м, отсут-т типичная для эпи- и субдур-х г-м фазность теч-я. Осн опасность клиники эпи- и субдуральных г-м: после ЧМТ наступает п-д «мнимого улучшения» или «светлый промежуток»(неск ч-10сут). 4 стадии: 1)светлый промежуток, 2)ст возб-я,3) тормож-я и 4)мозговой комы. Клиника г-мы(сдавления гол м):2)усиления гол боли, распирающего хар-ра, усилив-ся при опускании гол вниз, усиления тошноты, рвоты, усиления головокр-я. В этот п-д пострадавшие испыт-т неосозн-ю тревогу, возб-ны, говорливы, не м найти для себя удобного положения. Наиб ран достоверными с-мами разв-ся внутричерепной г-мы: урежение ЧСС и расширение зрачка со стороны гематомы. (т.к. оттеснение г-мой височной доли назад и натяжением блуждающего и глазодвиг-го нервов). Мб и урежение ЧДД. 3) Состояние прогрессивно ухудш-ся. Заторможенность, постепенно переходящая в сопор и кому. Нараст-т брадикардия, дых-е становится частым и шумным (коматозное), появляется спастический гемипарез с преимущ-м пораж-м руки со стороны, противоп-й г-ме. Мб и др очаговые с-мы: сглаж-ть носогубной складки, девиация языка. М появиться менингеальные с-мы.4)ст мозговой комы вызвана перемещ-м и ущемл-м мозга. Дислокационные пр-ки: переход бради- в тахикардию (120 уд./мин. и выше), тахипноэ в патологические типы дых-я, АД сниж (ниже 60 мм рт.ст.), расст-во глотания, с-м плавающего взора, грубые анизокария и диссоциация менинг-х с-мов, мыш тонуса и р-сов по оси тела. Двухсторонний мидриаз с отсут-м р-ции зрачков на свет, арефлексия.Височная доля продолжает смещаться кзади нарастающей г-мой. Ее задний полюс вклинивается в for.magnum, ущемляя продолг м. Наступает смерть. Леч-е:декомпресс-я трепанация ч-па(чем раньше, тем лучше).К-ль витальных ф-ций. Субдур-я г-ма- это огранич-е скопление крови между тв и паутин об-ми гол м. С переломами костей ч-па. Лобн, зат, теменная. Мб 2-сторонние г-мы.Общемозг с-мы более выражены. Тип повторного наруш сознания - корковый(делирий, аменция, анероид, лобная психика).Часто выражены застойные явления в гл дне. Нижнее вклинение(зат-окципит):в б.з.отв-е спуск-ся миндалины мозж-ка, сдавл-т продолг м: угнетение сознания,будьб с-м, наруш дых-я, смерть от ост-ки сердца. Верхн вклин(височн-тент):намет мозжечка-тонк костн пл-ка. Височные доли придавл-т мозж-к->сдавл-е ср м: наруш-я, потеря созн-я, наруш-я глазодвиг нервов-расх-ся косогл-е, анизокория(мидриаз на стороне пораж, на свет не реаг). Пункция противопоказ-на(сами м развить нижнее вклинение, больной умирает на игле!)Гемостатики. Хир леч-е. Диагностика: гл.дно(отек и отек-набухание, гемодин-ку), рентген(краниогр-я), эхо-энцефалогр-я, КТ,ЭЭГ,МРТ, отоневрологическое иссл-е. 25.Переломы основание черепа. Клиника. Диагностика. Лечение. Перелом основания черепа — повреждение черепа, являющееся переломом одной или нескольких костей, входящих в основание мозгового отдела черепа — затылочной, височной, клиновидной и решетчатой.(пр-ки откр и закрыт ЧМТ) же при ударах по лицу непоср-но в обл основания носа или нижней челюсти. Чаще всего - перелом основания, к-й переходит со свода. По ямкам: Пер, Ср, Задн.Клиника • Назорея(пер чер ямк)и ушн.ликворея(ср чер ямк) • Гемотимпанум и разрыв наружного слухового прохода • Экхимозы в заушной области (симптом Бэттла) • Двусторонние периорбитальные экхимозы («глаза енота»,с-м очков) при отсутствии указаний на прямую травму глазницы, кровоизл-е в заглазничную кл-ку - повр. пер черепн ямки. Очаговые синдромы, пр-ки пораж-я ЧМН, альтернир-е с-мы •• VII и VIII пар при переломе пирамиды височной кости •• Обонятельного нерва при повреждении основания передней черепной ямки; при переходе перелома на крышу глазницы и на к-лы зрит н-в мб наруш-е зрения •• VI пары при переломе ската.Диагностика: тест пеленки - определяют характер ж-ти из уха, носа( капают - красный круг - кровь,красн, вокруг ободок -ликвор), клиника, ан-з, краниограммы (перелом, косвенные R-пр-ки: пневмоцефалия, ур-нь ж-ти в придат пазухах полости носа). КТ её проводят для уточнения объёма интракраниальной травмы. Леч-е. консерв леч, иммоб ш. отд.,если откр травм - антбиотики, хир леч - пластика вх ворот. симптоматич терапия. 26.Травма позвоночника с повреждением спинного мозга. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Повреждение спинного мозга и его корешков - осложнение травмы позвоночника. такая травма называется - осложненная травма позвоночника. Течение травмы спинного мозга 1.острое (наступает в момент травмы - например, сдавление выпавшим диском, клином Урбана); 2. раннее (спустя часы, дни после травмы - например сдавление гематомой из повреждённых эпидуральных вен); 3. позднее (спустя месяцы, годы после травмы - например сдавление избыточной костной мозолью, сдавление при продуктивном арахноидите, эпидурите). открытые - нарушается целостность кожного покрова и подлежащих мягких тканей, закрытые, при которых эти повреждения отсутствует. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга- ранения с проникновением ранящего предмета в полость позвоночного канала бывают редко. лечение тоже(см ниже), + с хирургической обработкой раны, удалением ранящего предмета и проведением противовоспалительного лечения. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга- Повреждения спинного мозга. Этиология -травмирование спинного мозга и его корешков костным отломком, сместившимся в результате вывиха позвонком, выпавшим межпозвонковым диском, гематомой, образовавшейся на месте перелома, и пр. ВИДЫ:1. сотрясение;2. ушиб;3. сдавление;4. частичный разрыв;5. полный разрыв;6. гематомиелия ;7. эпи - и субдуральное кровоизлияние. |