Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Клиника: На ранних стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, чувство онемения, парестезии и усталость пораженной конечности. Патогномоничен для этого синдрома симптом перемежающейся хромоты. Он заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определенной группе мышц нижних конечностей и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения метаболических потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается и больной вновь может пройти определенное расстояние. Дистанция, проходимая до начала боли в конечности, поразительно повторяется. боль в покое. Она обычно ощущается в пальцах и стопе. Часто боль появляется ночью. В горизонтальном положении происходит потеря компонента гидростатического давления, вызванного силой тяжести столба крови между сердцем и зоной сужения сосуда. Связанное с этим снижение регионарного АД может вызывать уменьшение кровотока через стенозированный участок сосуда до критического порога, после чего возникает болевой синдром. Он приводит к пробуждению пациента. Боль в покое - грозный симптом, предвестник развития гангрены конечности. Трофические расстройства дистальных отделов конечности проявляются развитием язв. Язвы считают ишемическими, если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения артерий и не поддаются лечению в течение 6 нед. Их чаще обнаруживают на подошвенной поверхности стопы или между пальцами, пальцы также могут подвергаться некрозу целиком. Это происходит в результате травмы кожи, даже незначительной. На ишемизированной конечности малейшее повреждение не поддается местному лечению и часто прогрессирует. Последняя стадия артериальной недостаточности проявляется некрозами кожи и гангреной. Присоединение вторичной инфекции может привести к влажной гангрене и стать источником сепсиса. Диагностика В первую очередь пациенту следует выполнить ультразвуковое доп-плеровское исследование ангиография Ангиографические симптомы облитерирующего тромбангиита: равномерное сужение артерий, вовлечение в патологический процесс сосудов малого и среднего калибра, сегментарные окклюзионные поражения, развитие штопорообразных коллатералей вокруг участков окклюзии, отсутствие признаков атеросклероза, коническая форма культи сосуда.  • Средства, улучшающие реологические свойства крови, и анти-агреганты (ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, препараты пентоксифиллина, тиклопидин, клопидогрел и др.). • Лечение дислипопротеинемии при атеросклерозе включающее диету, гиполипидемическую терапию (правастатином, ловастатином или симвастатином, препаратами никотиновой кислоты и др.). • Средства, активирующие метаболические процессы в тканях пораженной конечности (солкосерил*, актовегин*, гинкго двулопаст-ного листьев экстракт, витамины). • Простагландины (простагландин Е1 - алпростадил). • Глюкокортикоиды, НПВС и иммунотерапию при обострениях тромбангиита. Антивирусную и противохламидийную терапию (ацикловиром, азитромицином) при тромбангиите. Физиотерапевтическое лечение включает диатермию на область поясницы, диадинамические токи, магнитные поля, гипербарическую оксигенацию. Санаторно-курортное лечение - сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойные, жемчужно-кислородные ванны; грязевые аппликации на поясничную область, лечебную физкультуру. Хирургическое лечение Оперативное лечение включает эндоваскулярные вмешательства, открытые реконструктивные операции и ампутации конечностей. Эндоваскулярные вмешательства В настоящее время широко используют баллонную ангиопластику и стентирование стенозированных (окклюзированных) артерий. Методика заключается в чрескожном пункционном введении внутрь пораженной артерии двухпросветно-го баллонного катетера Грюнцига и раздувании баллона внутри просвета пораженной артерии. Это приводит к увеличению просвета посредством разрыва интимы, «запрессовывания» атеросклеро-тической бляшки и растягивания сосудистой стенки. Метод успешен при стенозах и протяженных окклюзиях (рис. 39-3). Дополнительное внутрипросветное стен-тирование улучшает результаты баллонной ангиопластики и снижает риск развития повторного стеноза зоны дилатации. Опухоли и кисты средостения. Клиника, диагностика, лечение. Опухоли и кисты средостения - новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области – в средостении. Клиническое обследование В клинической картине опухолей и кист средостения выделяют два периода: скрытый (бессимптомный) и выраженных клинических проявлений. Наиболее часто заболевание манифестирует болями в грудной клетке, затруднением дыхания, кашлем, лихорадкой. Местные клинические проявления включают болевой синдром, синдром компрессии органов и тканей средостения, признаки воспалительных, деструктивных или геморрагических осложнений. Боль при опухолях и кистах средостения носит неинтенсивный характер, локализована за грудиной или на стороне поражения, нередко иррадиирует в плечо, шею, межлопаточную область. При расположении образования слева болевой синдром может протекать под маской стенокардии. При опухолях заднего средостения боли возникают в межлопаточной области. Синдром сдавления верхней полой вены: шум и тяжесть в голове, боль в груди и одышка, цианоз, отек верхней половины тела, особенно лица и верхних конечностей, усиление рисунка подкожных вен, телеангиэктазии грудной стенки кровотечения (носовые, пищеводные, легочные, трахеальные), отечность голосовых связок с осиплостью голоса, признаки венозного застоя в головном мозге (головные боли, приливы к голове при наклонах, снижение остроты зрения, слуховые галлюцинации). Компрессия дыхательных путей сопровождается кашлем, одышкой, кровохарканьем, а затем появлением стридорозного дыхания, развитем дыхательной недостаточности, снижением функции внешнего дыхания. Сдавление пищевода опухолями и кистами средостения приводит к дисфагии, регургитации, выраженной потере массы тела. Сдавление легочной артерии проявляется возникновением над ней систолического шума, расширением правого желудочка, эпигастральной пульсацией. Компрессия блуждающих нервов образованиями верхнего отдела заднего средостения приводит к появлению приступов кашля, бронхоспазму, а иногда и к стойкому пилороспазму. Сдавление симпатического нервного ствола проявляется синдромом Горнера (птозом, миозом, энофтальмом), нарушениями потоотделения, изменением местной температуры и дермографизма. Повреждение диафрагмальных нервов приводит к релаксации диафрагмы. К местным проявлениям новообразований средостения кистозного характера относят прорывы кист в плевральную полость и дыхательные пути (бронхи, легкие), внутрикистозные геморрагии и кровотечения в плевральную полость и средостение, пенетрации кист из проксимального кишечного зачатка в органы средостения. Интоксикационные синдромы наблюдают в поздних стадиях злокачественных новообразований, а также при инфекционных осложнениях. Наиболее часто возникает синдром нарушения общего состояния (слабость, гиподинамия, повышение температуры тела, похудание и др.), миастенический синдром Злокачественные опухоли средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются, метастазируют, вызывают компрессию органов средостения, нередко сопровождаются появлением выпота в плевральных полостях, для них характерно повышение температуры тела.. Лучевая диагностика Флюорография в двух проекциях, рентгеноскопия (многопроекционная), рентгенография (в двух-трех прекциях) и линейная томография позволяют выявить новообразование в средостении, локализовать. Признаки образования в средостении на прямой проекции – сглаживание дуг, формируемых сердцем и сосудами по контурам средостения, а также дополнительные выпячивания. На боковых рентгенограммах образования выявляют в виде дополнительных теней. КТ является методом выбора уточнения. Ультрасонография позволяет выявить новообразования небольших размеров, дифференцировать солидные опухоли от полостных (кистозных) образований и крупных сосудов. С помощью УЗИ можно осуществить прицельную биопсию. Рентгенконтрастная ангиография показана для исключения инвазии или компрессии крупных сосудов, дифференциальной диагностики с аневризмами. Радионуклеидное исследование остается приоритетным в диагностике внутригрудного зоба и рака щитовидной железы, лимфом, аденом и карцином паращитовидной железы. Эндоскопическая и морфологическая диагностика Бронхоскопия позволяет выявить прорастание либо сдавление трахеи и бронхов. Можно провести биопсию путем прямого забора материала из дыхательных путей или транстрахеобронхиальной пункции. Эзофагоскопия дает возможность определить сдавление, отклонение или прорастание пищевода, а также провести прямую биопсию. Трансторакальная пункция новообразования (под контролем УЗИ или КТ) позволяет верифицировать морфологический диагноз. Если указанные методы не позволяют установить гистологический диагноз, используют парастернальную медиастинотомию и торакоскопию Лечение Показания к хирургическому лечению– доброкачественная или злокачественная опухоль или киста средостения независимо от выраженности клинической симптоматики, локального или местно-распространенного характера, кроме лимфом. При злокачественных опухолях средостения хирургическое вмешательство можно сочетать с лучевой, химио-, иммунотерапией, симптоматическим лечением. При локализованных медиастинальных лимфомах возможно первым этапом удалить опухоль хирургическим путем, а затем применить химиолучевую терапию. При прорастании лимфомы в окружающие органы и ткани, а также при генерализации процесса целесообразно сразу начинать химиолучевую терапию. При радиочувствительных опухолях проводят комбинированное лечение (операция в сочетании с лучевой терапией). Основные виды хирургических операций • Открытые оперативные вмешательства (метод выбора при инвазивных опухолях). • Видеоторакоскопические операции (при доброкачественных опухолях и кистах). • Мини-торакоскопия с видеоподдержкой (при кистах и небольших доброкачественных новообразованиях). • Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозирующих растворов). |