Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Диагностика 1. Общеклинические исследования 2. Серологические маркеры - альфа-фетопротеин - дезкарбоксипротромбин 3. Ультразвуковое исследование 4. Радионуклидная диагностика 5. Компьютерная томография (КТ) 6. Магнито-резонансная томография (МРТ) 7. Ангиография печени - селективная артериография - артериопортография 8. Лапароскопия 9. Пункционная биопсия печени Лечение Консервативное: химио-, лучевая и симптоматическая терапия. Хирургическое лечение. Следует отметить, что хирургическое удаление опухоли — чаще анатомическая резекция печени — является единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени. К хирургическому методу относят следующие: I. Радикальные операции. 1. Резекция печени: а) правосторонняя гемигепатэктомия; б) правосторонняя расширенная гемигепатэктомия (удаление «классической» правой доли печени, правосторонняя лобэкто- мия); в) левосторонняя гемигепатэктомия; г) левосторонняя расширенная гемигепатэктомия; д) левосторонняя кавальная лобэктомия — иссечение левой «классической» доли. 2. Тотальная гепатэктомия с ортотопической пересадкой печени. II. Паллиативные операции. 1. Резекции печени любого типа с заведомым осталением метастазов в самой печени или других органах (санационная). 2. Деартериализация печени: а) перевязка печеночной артерии; б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены. 3. Операции, направленные на ликвидацию осложнений: а) операции при распаде, разрыве и кровотечении; б) желчеотводящие операции при механической желтухе. 4. Вмешательства для проведения последующей химиотерапии: а) внебрюшинное канюлирование сосудов печени; б) внутрибрюшное канюлирование сосудов печени; в) перфузия печени. Брюшная полость Перитонит. Классификация по распространенности, причинам, характеру экссудата, стадии. Анатомические особенности брюшины Брюшина (peritoneum) – состоит из париетальной (peritoneum parietalis), выстилающей стенки живота, и висцеральной (peritoneum visceralis), покрывающей органы брюшной полости. Брюшина является слоем полигональной формы плоских клеток, тесно соприкасающихся друг с другом и получивших название мезотелия. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Она обильно пронизана сетью лимфатических и кровеносных сосудов, которые в глубоком решетчатом слое. Кровеносные сосуды сопровождаются большим числом нервных стволов с нервными ганглиями. Брюшина не только исполняет роль покрова, но, главным образом, несет защитную, резорбционную, выделительную и пластическую функции. Даже при тяжелых гнойных перитонитах, если устраняется источник воспаления, происходит рассасывание больших количеств гноя из брюшной полости. Общая площадь брюшины колеблется от 17000 до 20400 см2. Брюшина человека за сутки может всосать до 70 л жидкости. Это ее ведущая защитная функция. Перитонит - воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Этиология Основная причина развития перитонита - инфекция. 1. Микробный (бактериальный) перитонит a) неспецифический, вызванный микрофлорой органов пищеварения. 2. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит - воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча - асептический некроз внутренних органов 3. Особые формы перитонита: - канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости) - паразитарный - ревматоидный Патогенез: типичное бактериальное воспаление. Патогенные микробы, попавшие в брюшную полость, их токсины и другие токсические вещества приводят к нарушению целостности мезотелия, раздражению огромного рецепторного аппарата брюшины. В ответ на это развивается воспаление брюшины и отек брюшины, происходит повышение проницаемости сосудов, в брюшную полость выделяются экссудат, появляются фибринозные налеты. Позднее, из-за нарушения капиллярного кровотока, всасывательная способность брюшины резко нарушается, что, наряду с усилением экссудации, приводит к накоплению экссудата в брюшной полости. Развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к увеличению концентрации в организме токсинов как бактериального, так и не бактериального (эндогенного) происхождения, способных как избирательно, так и в различных сочетаниях вызывать резкую иммунологическую перестройку организма. Классификация По этиологическому фактору: • первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный); • вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический); • третичный (персистирующий или вялотекущий). По распространённости: • отграниченный (инфильтрат или абсцесс); • неотграниченный: - местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости); - распространённый (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости). По характеру патологического содержимого в полости брюшины: • серозный; • серозно-фибринозный; • фибринозно-гнойный; • гнойный; • каловый; • геморрагический; • химический. Основываясь на общепризнанном делении брюшной полости на 9 анатомических областей (подреберье, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, пупочная, лобковая и т. д.), выделяют распространенные и местные формы заболевания. Виды перитонита: - местный, если он локализуется не более чем в 2/9 анатомических областей брюшной полости, - распространённый, во всех остальных случаях - 3/9. Местные: - неограниченные и ограниченные формы (абсцессы брюшной полости). Распространенные перитониты подразделяют на: - диффузный (воспалительный процесс занимает от 2 - 5 анатомических областей) и разлитой (свыше 5 анатомических областей). В течении острого гнойного перитонита выделяются несколько стадий (фаз): - ранняя стадия - до 12 ч, - поздняя - 3 - 5 дней - конечная - 6 - 21 день от момента заболевания. Наиболее целесообразной считается классификация перитонитов с выделением реактивной, токсической и терминальной фаз: Характеристика стадий заболевания острого гнойного перитонита: 1. реактивная (первые 24 ч) - стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений; 2. токсическая (24 - 72 ч) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации; 3. терминальная (свыше 72 ч) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости. Патогенетическая сущность перехода от реактивной фазы перитонита к токсической состоит в прорыве биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка), переход к терминальной фазе перитонита определяется истощением защитно- компенсаторных механизмов. Клиника I стадия (первые 24 часа). Выпот в животе мутный серозный, в брюшной полости бактерии, фибринозные наложения. Клиника: боли в животе, повышение температуры, сухость языка. Болезненность и мышечная защита выражены умеренно. В большинстве случаев клиника определяется основным заболеванием. Признаки сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока регистрируются редко. Общие проявления - рвота, возбуждение, тахикардию (до 100- 120 сердечных сокращений в 1 минуту), незначительное повышение артериального давления, тахипное (24-28 дыханий в 1 минуту), повышение температуры тела в пределах 38°С, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. II стадия (до 24-72 часов). Диффузный или распространенный перитонит. В брюшной полости появляется гной, фибрин в виде массивных, не отделяющихся от тканей наложений. Возможно, начало формирования на фоне распространенного перитонита отграниченных гнойных полостей. Нарушено кровообращение в кишечнике (застой в капиллярах, открытие артериовенозных шунтов), увеличивается экссудация, транссудация. Выражены проявления паралитической тонкокишечной непроходимости и синдрома интраабдоминальной гипертензии. Клиника: боли в животе, выраженная интоксикация, пульс и дыхание значительно учащены, язык сухой, живот вздут, нарастает парез кишечника с задержкой кала и газа. Рвота фекалоидная в виде срыгивания. Клиника основного заболевания стерта, преобладает общая симптоматика, связанная с развитием абдоминального сепсиса. Выраженные гемодинамические и микроциркуляторные нарушения. III стадия (свыше 72 часов). Распространенный перитонит. Эндотоксикоз нарастает. Сознание смутное, возбуждение, лицо Гиппократа. Прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нарастает почечная недостаточность. Развивается полиорганная недостаточность и септический шок. Острый перитонит. Клиника в зависимости от стадии. Диагностика. Современные принципы лечения. Задачи оперативного вмешательства. С диагностической целью при перитоните применяются: 1. Диагностическая пункция брюшной полости, лучше с использованием «шарящего катетера», пункция заднего свода влагалища (редко). 2. Лапароскопия (диагностический эффект приближается к 100%). 3. УЗИ брюшной полости. 4. Рентгенологическое исследование брюшной полости без контраста в положении стоя. Рентгенография позволяет обнаружить газ в брюшной полости (при прободной язве), чаши Клойбера (при кишечной непроходимости). При наличии гнойников в верхнем этаже брюшной полости можно выявить высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в плевральной полости. Наконец, при перитоните можно выявить и затемнения в легких. 5. Компьютерная томография позволяет уточнить данные рентгенологического исследования и позволяет выявить достоверные признаки ограниченных гнойников в брюшной полости. Методом выбора является диагностическая лапароскопия. Определение тяжести состояния больного по интегральной шкале оценки тяжести состояния (APACHE – II, SOFA, MODS и др.) является обязательным. Лечение перитонита Перитонит является абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству. Лечение перитонита включает: - предоперационную подготовку; - оперативное вмешательство (доступ, ревизия, устранение источника); - санацию брюшной полости; - декомпрессию кишечника - дренирование брюшной полости; - послеоперационная терапия. Разлитой гнойный перитонит. Понятие. Причины. Клиника. Появляется на II стадии перитонита (24 – 72 часа). В брюшной полости появляется гной, фибрин в виде массивных, не отделяющихся от тканей наложений. Возможно начало формирования на фоне распрстраненного перитонита отграниченных гнойных полостей (поддиафрагмальные, межпетельные). Фагоцитоз ослаблен. Нарушено кровообращение в кишечнике (застой в капиллярах, открытие артерио-венозных шунтов), увеличивается экссудация, транссудация. Выражены проявления паралитической тонкокишечной непроходимости и синдрома интраабдоминальной гипертензии. - боли в животе - выраженная интоксикация - повышение температуры - сухость языка - тахикардия, тахипноэ значительные - живот вздут - нарастание пареза кишечника с задержкой кала и газа - рвота фекалоидная в виде срыгивания - клиника основного заболевания стерта - преобладает общая симптоматика, связанная с развитием абдоминального сепсиса - выраженные гемодинамические и микроциркуляторные нарушения III стадия (свыше 72 часов) – Распространенный перитонит. - эндотоксикоз нарастает - сознание смутное - возбуждение - лицо Гиппократа - прогрессируют явления СС и дыхательной недостаточности, нарастает почечная недостаточность - нарастает глубокая полиорганная недостаточность и септический шок Отграниченный перитонит: понятие, виды. Подпеченочный абсцесс: клиника, диагностика, лечение. Абсцесс Виды: - поддиафрагмальный; - Дугласова пространства; - подпечёночный - межкишечный - илеоцекальный Признаки отграниченного перитонита 1. Боли локальные с нарастанием. 2. Напряжение мышц не разлитое, а ограниченное или отсутствует. 3. Появление опухолевидного образования, определяемого при пальпации живота. 4. Притупление перкуторного звука над «опухолью» (при поддиафрагмальном абсцессе может быть тимпанический звук). 5. Температура тела — постоянно ступенеобразно повышается (иногда сразу), с высокими вечерними подъемами и ознобами (гектическая лихорадка). 6 Пульс соответствует температуре. 7. Кровь — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. 8. Вялое течение наблюдается на фоне антибиотикотерапии, у ослабленных больных, при маловирулентной инфекции. Отграниченный перитонит чётко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фиброзными налётами, большим сальником и др. органами. Клиническая картина подпеченочного абсцесса зависит от тяжести процесса и основного заболевания. Наиболее частым признаком является боль в правом подреберье, иррадиирующая в область спины, лопатки или плеча, интенсивность которой увеличивается при глубоком вдохе. Также типична гипертермия (лихорадка имеет интермиттирующий характер), ознобы, тахикардия, возможна артериальная гипотензия. В тяжелых случаях развивается системная реакция на воспаление вплоть до сепсиса и полиорганной недостаточности. Подпеченочный абсцесс может протекать и без выраженной симптоматики. В таких случаях заподозрить данную патологию позволяет субфебрильная температура тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ в анализах крови, а также болезненность при пальпации в области правого подреберья. К симптомам подпеченочного абсцесса относятся тошнота, метеоризм, запор; при больших размерах гнойника возможны признаки кишечной непроходимости. Если имеет место вторично отграниченный абсцесс, в клинической картине ему предшествуют признаки разлитого перитонита. При этом на фоне постепенного улучшения состояния пациента формирование гнойника приводит к усилению абдоминальной боли и интоксикации. Диагностика подпеченочного абсцесса Консультация гастроэнтеролога и хирурга позволяет выявить характерные анамнестические данные и симптомы подпеченочного абсцесса. При осмотре пациента может определяться бледность кожных покровов. При пальпации в правом подреберье характерна болезненность. Абсцесс определяется как округлое флюктуирующее образование. В области его проекции кожа пастозна. Диагностика данного заболевания иногда весьма затруднительна, поскольку подпеченочный абсцесс может протекать со скудной симптоматикой, а связь с первичным патологическим процессом не всегда удается выявить. Именно поэтому насторожить врача должен недавно перенесенный перитонит, холецистит и другие деструктивные гнойные заболевания брюшной полости. В лабораторных анализах выявляются характерные признаки воспаления. В общем анализе крови имеет место лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускоренная СОЭ. При проведении рентгенографии органов брюшной полости визуализируется округлое образование с уровнем жидкости, может быть правосторонний плевральный выпот. Более информативные методы исследования при подозрении на подпеченочный абсцесс – УЗИ органов брюшной полости и компьютерная томография (МСКТ ОБП). Данные диагностические методики позволяют выявить наличие гнойника, определить его размеры и анатомическое взаимоотношение с окружающими органами. Лечение подпеченочного абсцесса Все пациенты с диагностированным подпеченочным абсцессом подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение. Основным методом лечения является дренирование полости гнойника. С этой целью в настоящее время чаще применяются малоинвазивные методики. Чрескожная пункция проводится под ультразвуковым контролем; выполняется аспирация содержимого гнойника и дренирование. Через дренаж осуществляется многократное промывание полости абсцесса, введение антибактериальных препаратов. В тяжелых случаях, когда невозможно выполнить малоинвазивное вмешательство, проводится открытая хирургическая операция, предпочтительно из внебрюшинного доступа. Лечение также включает системную антибиотикотерапию, дезинтоксикационные мероприятия. Виды отграниченного перитонита. Абсцесс Дугласова пространства: клиника, диагностика, лечение. Абсцессы чаще развиваются на 4—11-й день после операции, а также бывают одним из остаточных явлений при обратном развитии перитонита. Жалобы на боли около прямой кишки, обычно ноющие, давящие, вызывающие позыв к дефекации. Боль при акте дефекации в тазу. Частые позывы на стул, слизь в кале, позднее недержание кала, газов и зияние сфинктера. Рези при мочеиспускании или частые болезненные позывы к мочеиспусканию; выявление инфильтрата или флюктуирующего болезненного участка выбухающей слизистой оболчки прямой кишки; повышение температуры при измерении в подмышечной ямке и особенно (на 1-2 выше) в прямой кишке; ознобы, учащение пульса в анализах крови - признаки гнойного воспаления, лейкоцитурия При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при большом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении появляется мышечная защита. |