Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
о. аднексит – ноющие боли внизу живота, температура, анамнез, нарушение менструально цикла, боль при половом акте. Производится исследование per vaginum. апоплексия яичника – внезапное и бурное начало, резкая боль, иррадация в промежность, поясницу, тошнота, рвота, плохое самочувствие вплоть до обморока. Температура в норме. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен или сомнителен. Симптомы внутрибрюшного кровотечения (бледность, тахикардия, снижение АД). Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Жендринского (надавливание в т. Кюммеля – 2 см ниже и вправо от пупка лёжа и не отнимая руки сидя – при гинекологии – боль стихнет). правосторонняя внематочная беременность – внезапная острая боль, иррадиирующая в промежность, обморок или коллапс, начала болевого синдрома в эпигастрии нет. Бледность кожных покровов, цианоз, тахикардия. Живот поддут в нижних отделах. При его пальпации мышечного напряжения не определяется, боль сильная над лобком, симптом Щеткина-Блюмберга выражен слабо. Больная отмечает ложные позывы к дефекации. Симптом Промптова +. 5. Почечная колика, правосторонний пиелонефрит правосторонняя почечная колика - чрезвычайно острые боли в правой поясничной или правой подвздошной области, иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. На фоне болей рвота, которая носит рефлекторный характер. Во время физикального исследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. правосторонний пиелонефрит – повышение температуры, общая симптоматика, факторы и анамнез, симптом покалачивания и Пастернацкого +. 6. Заболевания сердца и лёгких (инфаркт миокарда, плевропневмония, диафрагмальный плеврит). Свои симптомы и особенности. Атипичные формы: Эмпиема (утолщение аппендикса при пальпации). Ретроцекальный – усиление боли при пальпации в треугольнике Пти, симптом Образцова. Тазовый – позывы к дефекации и дизурические расстройства. Подпечёночный. Левосторонний. Лечение Хирургическое: Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.  - типичная (неосложнённый вариант) - ретроградная (невозможно вывести аппендикс в рану) - ретроперитонеальная (при распространении в забрюшинном пр-ве). - лапароскопическая (малоинвазивность, желание пациента) Хирургические доступы: косой разрез Волковича-Мак-Бурнея (кверху от точки на 1/3 вверх, 2/3 вниз), параректальный разрез Леннандера (середина линии т. соединяющая верхние передние подвздошные ости, поперечный разрез Колесова, Пирогова (при вскрытии и дренировании аппендикулярного абсцесса), срединная лапаротомия (при распространённом аппендикулярном перитоните). Противопоказания к открытой операции: плотный аппендикулярный инфильтрат (отграничивающая тампонада и дренирование), абсцедирование инфильтрата (только вскрытие доступом по Пирогову, отграничивающая тампонада и дренирование). Аппендэктомия при них проводится планово через 6 недель (плотный) и 6 месяцев (абсцесс) после выписки. Противопоказания лапароскопии: при сроке заболевания более суток, когда существенно возрастает риск осложнений аппендицита; при выявлении выраженного тифлита, при наличии распространенного перитонита, требующего тщательной санации и дренирования брюшной полости, при наличии сопутствующих заболеваний, на поздних сроках беременности, при наличии тяжелой коагулопатии. Лапароскопическая аппендэктомия Первый (предпочтительно атравматичный) троакар вводят в верхней параумбиликальной точке, второй – в левой подвздошной области, третий – в правом мезогастрии по среднеключичной линии на уровне пупка. После выполнения ревизии и верификации острого деструктивного воспаления червеобразного отростка, последний с помощью зажима приподнимают по направлению к передней брюшной стенке. Брыжеечку обрабатывают с помощью электрокоагуляции, клипирования, лигирования или с помощью сшивающего аппарата, после чего на основание червеобразного отростка накладывают две лигатуры и отсекают его. Слизистую культи червеобразного отростка коагулируют. Лигатурный способ обработки культи отростка применяют чаще всего, иногда применяют сшивающие аппараты/погружной способ обработки, сходный с таковым при традиционной аппендэктомии. Далее червеобразный отросток извлекают из брюшной полости через троакар, и после контрольной ревизии брюшной полости и извлечения троакаров ушивают раны. Типичная лапароскопия Через точку Волковича-Мак-Бурнея, кожа, ПЖК, апоневроз наружной косой, разводят наружную, внутреннюю косую м. вдоль волокон, обнажают брюшину. Отграничивают, рассекают брюшину, находят купол слепой кишки и аппендикс и выводят в рану. Брыжеечку пересекают на зажимах, перевязывают сосуды. Аппендикс пережимают зажимом, накладывают кетгутовой лигатурой, через 1,5 см от основания накладывают на купол кисетный шов. Аппендикс отсекается выше лигатуры, культя обрабатывается йодом и затягивается кисетный шов. Поверх кисетного накладывается Z-образный. Ретроградная аппендэктомия При невозможности вывести аппендикс, культю погружают в купол слепой кишки, её вправляют в брюшную полость. Далее обработка брыжеечки. Ретроперитонеальная аппендэктомия Расширяют оперативный доступ за счет максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц, а также путем надсечения края влагалища прямой мышцы живота. Затем под основание червеобразного отростка подводят лигатуру и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув таким путем в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из нее дистальную часть отростка. Особое внимание обращают на гемостаз, так как лишенный серозного покрова червеобразный отросток интимно сращен с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и артерия червеобразного отростка, ее обязательно нужно отыскать и наложить на нее лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассеченную париетальную брюшину. Клиническая картина острого аппендицита в зависимости от вариантов расположения червеобразного отростка. Нисходящее – обычные симптомы Эмпиема червеобразного отростка схожа с флегмонозным аппендицитом, но в клинике имеет существенные отличия. Боли не имеют характерного смещения с эпигастрия (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области, достигают максимума лишь к 3-5-му дню заболевания, принимают пульсирующий характер; характерен озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С. При объективном обследовании брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда удается прощупать резко утолщенный, болезненный червеобразный отросток. Количество лейкоцитов в первые сутки остается нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х109/л и выше с нарастанием сдвига лейкоцитарной формулы влево. Пpи pетpоцекальном - боли в большинстве случаев сразу локализуются в правой подвздошной области, нередко в сочетании с болью в правой поясничной области. Зона воспалительного пpоцесса локализуется ближе к задней бpюшной стенке. Мышечное напpяжение и pаздpажение бpюшины в пpавой подвздошной области - встpечаются pеже, чем при типичном pасположении отpостка. Необходима пальпация поясничной области, мышцы котоpой также могут быть pигидны в случаях pетpогpадного pасположения чеpвеобpазного отpостка. При подпечёночном расположении червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита напоминает клинику острого холецистита или печёночную колику. При расположении в малом тазу - боли внизу живота. Характерны учащенное мочеиспускание, позывы на стул, появление болей в правой подвздошной области и во всей нижней части живота, усиливающиеся во время ротационных движений в тазобедренном суставе при согнутой в коленном и тазобедренном суставах правой нижней конечности (симптом Коупа). Исследование per rectum выявляет болезненность передней стенки прямой кишки. Левосторонний острый аппендицит наблюдают при обратном расположении внутренних органов/в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной области. В случае истинного обратного расположения внутренних органов при аппендэктомии разрез проводят в левой подвздошной области. Особенности течения острого аппендицита у детей, лиц пожилого возраста, беременных. Клиника, диагностика, лечение. У детей: - заболевший ребёнок не может дать каких-либо анамнестических сведений, а сообщения родителей в большинстве случаев неточны; - часто дети не могут локализовать боль, уточнить характер; В основном начало с капризности, разлитой боли, отказа от пищи, тошнотой, рвотой. Далее боль становится более локализованной. Вынужденное положение с согнутыми и приведёнными ногами к животу. Выключение брюшной стенки из акта дыхания. - с самого начала заболевания общие явления часто преобладают над местными; - боли нередко имеют схваткообразный характер, а не постоянный; - диспепсия (рвота, понос) встречается чаще, чем у взрослых; - температура тела уже с самого начала заболевания достигает высоких цифр; Можно спутать с энтероинфекцией, ротавирусом. У лиц пожилого и старческого возраста клиническая картина обычно стёрта и не соответствует патологоанатомическим данным: основные симптомы ослаблены (боль, диспепсия, дисф-ция кишечника, общие симптомы). Снижена реактивность организма, + преобладание атеросклеротических поражений сосудов – быстрый некроз и гангрена. Часто первично гангренозный аппендицит! Основной симптом - боль, вследствие повышения порога болевой чувствительности в этом возрасте, в самом начале заболевания больным часто совершенно не ощущается/ощущается очень слабо. Защитное напряжение мышц живота выражено слабо/совершенно отсутствует. Рвота наблюдается реже, чем у лиц среднего возраста. Температура тела нередко нормальная. Лейкоцитоз не выражен. Большое диагностическое значение имеют нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Повышение ЧСС. Парез кишечника с динамической кишечной непроходимостью. У беременных - более тяжёлое течение (гиперемия тазовых органов во время беременности, высокое положение оттесненного кверху и свободно перемещающегося между петлями тонких кишок отростка, + неадекватная реакция организма на заболевание и медикаменты). В первом триместре беременности клиническая картина острого аппендицита обычно такая же, как и при отсутствии беременности, но обилие жалоб, свойственных ранним срокам беременности, может маскировать начало острого аппендицита. Во втором и третьем триместрах беременности перерастяжение брюшной стенки и смещение слепой кишки, увеличенной маткой значительно уменьшает дифференциально диагностическое значение важнейших пальпаторных симптомов. Часто – внезапность болей. - боль в правой половине живота, значительно выше правой подвздошной ямки; - редко определяются специальные симптомы и симптомы раздражения брюшины, но есть симптом Образцова, Михельсона и обратный - Ситковского - нетрофилёз со сдвигом формулы влево. Лечение острого аппендицита. Показания и противопоказания к операции. Виды операций, послеоперационные осложнения. Показания: острый аппендицит. Противопоказания к открытой операции: плотный аппендикулярный инфильтрат (отграничивающая тампонада и дренирование), абсцедирование инфильтрата (только вскрытие доступом по Пирогову, отграничивающая тампонада и дренирование). Аппендэктомия при них проводится планово через 6 недель (плотный) и 6 месяцев (абсцесс) после выписки. Противопоказания лапароскопии: при сроке заболевания более суток, когда существенно возрастает риск осложнений аппендицита; при выявлении выраженного тифлита, при наличии распространенного перитонита, требующего тщательной санации и дренирования брюшной полости, при наличии сопутствующих заболеваний, на поздних сроках беременности, при наличии тяжелой коагулопатии. Послеоперационные осложнения: Гематома послеоперационной раны. • Серома послеоперационной раны. • Инфильтрат послеоперационной раны. • Нагноение послеоперационной раны. • Внутрибрюшное кровотечение. • Несостоятельность швов культи аппендикса. • Продолжающийся послеоперационный перитонит. • Инфильтраты и абсцессы брюшной полости различной локализации (дугласова пространства, межпетельный, подпеченочный, поддиафрагмальный и др.). • Пневмония. • Послеоперационный парез кишечника. • Острая задержка мочеиспускания Осложнения острого аппендицита. Пилефлебит: понятие, клиника, диагностика, лечение. перфорация; разлитой перитонит; аппендикулярный инфильтрат; абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный); забрюшинная флегмона; пилефлебит. Пилефлебит - острый неспецифический восходящий гнойный тромбофлебит (воспаление и тромбоз) воротной вены. Возникает часто при флегмонозной или гангренозной форме аппендицита -> тромбофлебит вен брыжейки отростка, далее на нижнюю брыжеечную вену и воротную вену. Клиника: - на 2-3 день после острой боли; - симптоматика неспецифична, отражает клинику воспалительного процесса в брюшной полости. - общие: слабость, интоксикацию, высокую лихорадку с ознобом; - местные: боль в животе, вздутие, тошнота, рвота, иногда поносы. Боль выраженная, чаще всего в правом подреберье, нижней половине грудной клетки справа, может иррадиировать в спину, лопатку. Иногда приводит к развитию портальной гипертензии, проявляющейся кровотечениями из желудка и кишечника, рвотой алой кровью, меленой, асцитом. Формирование абсцессов в печени ведет к развитию желтухи. Диагностика: - анамнез: наличие воспалительного процесса в брюшной полости (острый аппендицит), признаках нарушения оттока крови от тонкой кишки (парез кишечника, небольшое количество свободной жидкости по данным УЗИ), а затем и от селезёнки (боли в левом подреберье, увеличение размеров селезенки по УЗИ) на фоне нарастающего токсического синдрома. - ОАК: признаки генерализованного воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом влево); - б/х: печёночные пробы – повышение уровня билирубина, усиление активности ЩФ и ГГТП. Бакпосев крови положителен. - КТ – золотой стандарт. Лечение: оперативное - экстренная аппендэктомия, санация очага инфекции, массивной АБТ на фоне инфузионно-трансфузионной терапии. Сочетание антибактериальной терапии с антикоагулянтами гораздо эффективнее, чем монотерапия антибиотиками. Обычно начинают лечение с низкомолекулярных препаратов гепарина, в последующем возможен переход на пероральные формы лекарственных средств. Аппендэктомия и перевязка v. ileocolica, при наличии диагностированного абсцесса или множественных абсцессах печени, вскрытие и дренирование абсцесса. Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат: понятие, клиника, диагностика, лечение. перфорация; разлитой перитонит; аппендикулярный инфильтрат; абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный); забрюшинная флегмона; пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат - конгломерат инфильтрированных петель кишок и участка сальника, спаянных фибрином между собой, с париетальной брюшиной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспалительно-измененный червеобразный отросток. Фазы течения аппендикулярного инфильтрата: - прогрессирования процесса; - отграничения инфильтрата; - образования периаппендикулярного абсцесса/регресса инфильтрата при благоприятном течении; - генерализации перитонита. Классификация аппендикулярных инфильтратов: по локализации — подвздошный, тазовый, надлобковый, межкишечный, подпеченочный, ретроцекальный; по степени плотности — плотный, умеренно плотный, рыхлый (мягкий); по степени мобильности в брюшной полости — неподвижный, подвижный; Клиника: При формировании инфильтрата боли стихают, общее состояние больных улучшается. При осмотре живота в правой подвздошной области определяется плотное, малоподвижное, умеренно болезненное образование, занимающее всю правую подвздошную область - боль: постоянная локализованная в правой подвздошной области. - диспепсия: тошнота, рвота (чаще однократная). - дисфункция кишечника (задержка стула и газов). - пальпаторно в правой подвздошной области определяется образование с четкими границами (при плотном аппендикулярном инфильтрате) или без четких границ (при рыхлом аппендикулярном инфильтрате). |