Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Грыжи Грыжи. Понятие. Классификация. Элементы грыж. Этиология и патогенез - выход внутренних органов из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела, в другую полость. В клинической практике чаще всего - наружные брюшные грыжи. Они представляют реальную опасность для жизни больного из-за возможных осложнений (ущемления, воспаления), а при неосложненном течении значительно ограничивают трудоспособность пациента и снижают качество его жизни. Любая грыжа имеет следующие составные части: - грыжевые ворота, - грыжевой мешок, - грыжевое содержимое; - оболочки грыжи. Грыжевые ворота - врожденные / приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в изначально слабых участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретенные дефекты возникают в результате травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза. Размеры и форма грыжевых ворот могут быть самыми разнообразными (круглыми, овальными, треугольными, щелевидными и др.). Наиболее опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличивает риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значительными их размерами. Грыжевой мешок - париетальная брюшина, вышедшая через грыжевые ворота и образовавшая своеобразный карман. - врожденный - незаросший эмбриональный карман, остаток отростка брюшины. - приобретенный - вновь образованное выпячивание брюшины. • Устье - часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной полостью. • Шейка - наиболее узкий его отдел, находится в грыжевых воротах. • Тело грыжевого мешка - самая большая его часть. • Дистальный отдел - дно. Грыжевое содержимое - внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего это большой сальник и тонкая кишка, т.к. они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Оболочки грыжи - ткани, покрывающие грыжевое содержимое. Это фасциальные листки, клетчатка, иногда истонченные мышечные волокна. Брюшные грыжи делятся на: наружные - выхождение внутренних органов через дефект в брюшной стенке в ПЖК при сохранении кожных покровов; - паховые (inguinalis); - бедренные (femoralis); - пупочные (umbilicalis); - белой линии (lineae albae); - поясничные; - запирательные; - седалищные боковые; - промежностные и мечевидного отверстия. внутренние - формируются внутри брюшной полости в результате проникновения органов в нормально существующие / патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в которых при нормальных соотношениях они не содержатся (диафрагмальная грыжа). - внутрибрюшные; - брюшно-грудные; Эвентрация – выход внутренних органов, не покрытых брюшиной. Выпадение – выход внутренних органов/стенки, не покрытых брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки). По происхождению: Врожденные (congenitalis); Приобретенные (acquisita); Травматические (traumatica); Послеоперационные (postoperatia); Искусственные (arficialis). Кроме того различают грыжи: - полные и неполные; - вправимые и невправимые; - осложненные и неосложненные. Cтадии грыжи: I. Начинающаяся (incipiens); II. Неполная (incompleta); III. Полная (completa); IV. Огромных размеров (per magna). V. Скользящая грыжа – грыжевым содержимым является орган, частично не покрытый брюшиной и, следовательно, часть грыжевого мешка представлена стенкой органа. Этиология: Внутрибрюшныое давление = способность стенок живота ему противодействовать. Местные причины образования грыж: - наличие «слабых» мест брюшной стенки (паховый канал, бедренное и пупочное кольца, белая линия живота, спигелевая линия и др.). Предрасполагающими общими факторами являются: - наследственность (слабость соединительной ткани), - пол (таз и бедренное кольцо большое у женщин, меньшая прочность паховой области у мужчин); - возраст (слабая брюшная стенка у новорожденных, атрофия у стариков); - особенности телосложения (астеники, высокий рост), - степень упитанности (у худых чаще). Производящие причины (факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и ослабления брюшной стенки): - тяжелый физический труд, - беременность, - запоры, - затруднение мочеиспускания, - кашель - плач и крик у ребёнка и др. Факторы, определяющие внутрибрюшное давление: 1. Напряжение мышц брюшной стенки. 2. Давление диафрагмы. 3. Степень переполнения желудка и кишечника. 4. Положение тела. Причинами вентральных грыж чаще всего являются: 1. Нагноение раны. 2. Шов брюшной стенки рассасывающими нитками. 3. Ранее вставание, физические нагрузки. 4. Факторы, повышающие внутрибрюшное давление. 5. Кахексия, нарушение белкового и жирового обмена. Патогенез: Врожденных грыж: - недоразвитие брюшной стенки во в/у периоде (эмбриональные пупочные грыжи) или незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок к моменту рождения ребенка уже сформированы, и лишь затем (иногда через годы после рождения) в результате физического усилия и повышения внутрибрюшного давления внутренние органы проникают в грыжевой мешок. Приобретённых грыж: - сочетание предрасполагающих и производящих факторов -> органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брюшину, и проникают далее, чаще всего по ходу сосудистого пучка или существующего канала. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления формирующийся грыжевой мешок с грыжевым содержимым раздвигает перед собой слои брюшной стенки. Грыжа увеличивается посредством растяжения и прогрессивного выпячивания париетальной брюшины, и в образующийся мешок проникает все большее количество грыжевого содержимого. В связи с этим приобретенная грыжа клинически проявляется с самого начала ее формирования. Лечение грыж брюшной полости. Показания к консервативной терапии. Этапы операции при плановом грыжесечении. !! Повлиять на предрасполагающие нельзя, но можно убрать производящие причины. Основной метод лечения – хирургический. Но консервативное лечение у пациентов с «очень»: очень больные, пожилые, полные, + беременность, онкология. Консервативные методы: Избавляет только у новорожденных детей, у других – паллиативная мера (утсранение боли, ущемления). - ношение бандажа; при невправимых – противопоказан. - диета; - предотвращение запоров; => всё это борьба с этиологией. Хирургическое лечение: Неосложнённая грыжа: в плановом порядке после консервативных методов по устранению фактора. Доступ: открытый закрытый Открытым доступом этапы: 1. рассечение тканей над грыжевым мешком; 2. выделение грыжевого мешка до шейки; 3. вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость; 4. прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение; 5. пластика грыжевых ворот местными тканями / аллопластическими материалами. Эндовидеохирургическая герниопластика Осложнения грыж: • Невправимая грыжа (hernia irreponibilis s. fixata) • Ущемленная грыжа (hernia incarcerata) • Воспаление грыжи (hernia inflammata) • Копростаз (coprostasis) Ущемленная грыжа: понятие, виды ущемления. Механизм изменений в ущемленном органе. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. - остро возникающее осложнение грыж, при котором органы и/или ткани брюшной полости, выходя в подкожную клетчатку, не вправляются и при этом происходит нарушение кровоснабжения и иннервации. По механизму: Эластическое ущемление – под влиянием резкого повышения внутрибрюшного давления через грыжевые ворота выходят органы брюшной полости, объём которых больше размеров грыжевого мешка. Последующее сокращение грыжевых ворот приводит к ущемлению тканей в грыжевых воротах. Это осложнение чаще наблюдается у молодых людей при наличии небольших грыжевых ворот – узкие грыжевые ворота. Каловое — происходит из-за переполнения приводящей петли кишки в грыжевом мешке каловыми массами. Приводящий отдел кишки при этом растягивается и сдавливает в грыжевых воротах отводящую петлю (и её сосуды и нервы). Этот вид ущемления чаще встречается у пожилых людей и при больших дефектах брюшной стенки – широкие грыжевые ворота. Патогенез: ущемление органа -> венозный стаз – отёк всех слоёв кишки – транссудация плазмы наружу и внутрь. Далее сдавление артерий – некроз слизистой и других слоёв. Признаки ущемления: 1. внезапные интенсивные боли в области грыжевого выпячивания; 2. остро возникшее не вправление грыжевого мешка. Легко вправимая грыжа внезапно становится невправимой, резко болезненной. 3. прогрессирующее увеличение грыжевого выпячивания и болей; прекращение перистальтики в грыжевом мешке; усиление перистальтики в брюшной полости; признаки острой странгуляционной непроходимости (тошнота, рвота, вздутие живота, сухость языка и др.). Виды ущемлений: 1. Пристеночное (Рихтеровское) - ущемление части окружности кишки. Пассаж по кишке не нарушается. Клиническая картина ущемления не выражена, общая симптоматика выражена слабо, а через 2-4 дня после ущемления развивается картина разлитого перитонита; 2. Ущемление дивертикула Меккеля (Литтре); 3. Антеградное - нарушение кровообращения и иннервации в грыжевом содержимом; 4. Ретроградное (Мeйдля) - содержимое грыжевого мешка передавливает участок брыжейки петли кишки, находящейся в брюшной полости, которая и подвергается некрозу; 5. Мнимое (ложное) - постепенно нарастающая боль, часто пульсирующего характера, повышение температуры тела. В области болезненного ранее грыжевого выпячивания появляется уплотнение, отечность, напряженность грыжи, достигающая «каменистой плотности», как при ущемлении. Доказано (клинически и лабораторно) наличие очага воспаления в брюшной полости / на коже в непосредственной близости от грыжи. Эффективность противовоспалительной терапии основного заболевания. Клиника ущемленной грыжи: • Боль; • Невправимость грыжи; • Напряжение грыжевого выпячивания; • Отсутствие передачи кашлевого толчка. В конце – флегмона грыжевого мешка и перитонит. Диагностика Симптоматика Осмотр, пальпация Перкуссия, аускультация (шум плеска, перистальтика в брюшной полости усилена). Rg органов брюшной полости – кишечная непроходимость. Диффдиагностика невправимая - не напряжена, не очень болезненна, хорошо передает кашлевый толчок; копростаз - при невправимых грыжах у пациентов преклонного возраста с физиологическим замедлением перистальтики и склонностью к запорам (застой содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Нарастает постепенно, без предшествовавшего физического напряжения, с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. паховый лимфаденит, о. орхоэпидидимит. ложное ущемление (острая патология брюшной полости). Лечение Экстренная госпитализация, показание к срочному хирургическому лечению. Противопоказание: агональное состояние. Вправлять нельзя! Вводить спазмолитики и обезбол нельзя! (может вправиться) Отличия от планового: - более быстрое обнажение и фиксация ущемлённого органа, пока не ускользнул; - ликвидация ущемления; - осмотр и оценка жизнеспособности органа. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, осторожно вскрывают его дно. Обычно при этом изливается грыжевая вода желтоватого или темно-бурого цвета. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган (наиболее часто - петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т.е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном по отношению к окружающим органам и тканям направлении. При бедренных грыжах ликвидация ущемления возможна лишь в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной связки. При невозможности устранить ущемление таким путем пересекают паховую связку. Если сомнительно: в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора прокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Признаки жизнеспособности: розовая окраска, перистальтика, сосуды брыжейки пульсируют. Если удаление: 30-40 см приводящего и 15-20 см отводящего. При флегмоне – срединная лапаротомия. Скользящая грыжа: механизм возникновения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. - грыжевым содержимым является орган, частично покрытый брюшиной, часть грыжевого мешка представлена стенкой органа. широкие грыжевые ворота!!! Грыжевой мешок и вовсе может отсутствовать, тогда выпячивание будет образовано частями соскользнувшего органа, не покрытыми брюшиной. При прямых паховых грыжах чаще можно встретить скользящие грыжи мочевого пузыря, а при косых– толстой и слепой кишки. По механизму возникновения: - врожденные – когда органы, в силу различных причин (в эмбриональном периоде), некоторыми своими отделами, которые не покрыты брюшиной, постепенно могут спуститься (соскользнуть) по рыхлой забрюшинной клетчатке к области внутренних ворот грыжи, выходят из брюшной полости и становятся составной частью грыжи без грыжевого мешка; - приобретенные – возникают из-за механического стягивания брюшиной тех сегментов мочевого пузыря или кишки, которые прилежат к ней и лишены серозного покрова. При вскрытии такого грыжевого мешка легко можно повредить стенку полого органа. Клиника: - боль (иррадиация в крестец, прямую кишку, область ануса), усиление боли при натуживании и сиденье. Частичная (неполная) вправляемость является характерным признаком врожденных грыжах слепой кишки. Медиальная часть грыжевого содержимого вправляется полностью, а латеральная остается невправляемой (симптом Тревса). - пальпационно - мягкое, пастозное образование, обусловлено наличием стенки толстой кишки, лишенной серозной оболочки. Больной жалуется на постоянную боль в грыже, которая усиливается при напряжении. Скользящие грыжи мочевого пузыря проявляют себя дизурическими расстройствами. Мочеиспускание за два раза: сначала больной освобождает мочевой пузырь, а затем, при надавливании на грыжевое выпячивание, снова появляется позыв на мочеиспускание, пациент мочится еще раз. Для диагностики выполняется катетеризация мочевого пузыря и проводится цистография, которая выявляет размер и форму грыжи, наличие камней в самом мочевом пузыре. Диагностика: Цистоскопия Ирригоскопия Диффдиагностика гидроцеле, варикоцеле, бедренная грыжа Преимущественно постоянная боль в области грыжевого выпячивания, которая усиливается при ходьбе и напряжении, пожилой и старческий возраст больных; болеют преимущественно мужчины, грыжа больших размеров, почти всегда с широкими грыжевыми воротами, умеренным, широким и "мягким" отверстием пахового канала; живот имеет отвисшую форму. Лечение Только хирургическое. Особенность заключается в том, что делать операцию необходимо крайне осторожно, так как, не зная ее анатомических особенностей, можно вместо грыжевого мешка вскрыть стенку мочевого пузыря или кишки. Грыжевой мешок отсекают по краю выпятившегося органа. Ворота закрывают по обычному способу для пахового канала. Пупочная грыжа: анатомия пупочного кольца. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Методы операций. - выпячивание внутренних органов в области пупочного кольца. Пупок (umbilicus) - втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо (anulus umbilicalis) - отверстие в белой линии с ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Находится в мезогастрии в пупочной области. После рождения ребенка и перевязки пупочного канатика остаток его отпадает, а пупочное кольцо заполняется рубцовой тканью. Слои в области пупочного кольца: - кожа; - поперечная фасция; - париетальная брюшина. Плотно сращены между собой, но тонкие! Нет ПЖК и предбрюшинной клетчатки. Наиболее часто выявляют в первые месяцы жизни ребенка. Второй пик заболеваемости приходится на возраст около 40 лет. У женщин пупочную грыжу встречают значительно чаще, чем у мужчин (растяжение пупочного кольца во время беременности). Виды: I. Врожденные: 1.Эмбриональные; 2.Пупочного кольца; 3.Пупочного канатика. II. Приобретенные: У маленьких детей; У взрослых. Эмбриональные: порок развития сочетается часто с расщеплением грудины, недоразвитием лобкового сочленения, дефектами диафрагмы, эктопией сердца, эктопией мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита, пневмонии, сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны. Операция при эмбриональных грыжах состоит в удалении оболочки, покрывающей грыжевое выпячивание и ушивание дефекта. У детей: в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Грыжи у детей чаше бывают небольших размеров. Характерны боль в животе, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Диагностика: осмотр хирурга - выпячивание пупка. Оно увеличивается при крике или натуживании. УЗИ (оценить состояние тканей околопупочного кольца). Лечение: самоизлечение в период до 3-6 лет. - консервативное лечение: если грыжа не причиняет беспокойства. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевой мешок. Если к 3—5 годам самоизлечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет. В этом случае показано хирургическое лечение. Способ по Лексеру: После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка под контролем введенного в грыжевые ворота пальца накладывают кисетный шов вокруг отверстия прочной, нерассасывающейся синтетической нитью. При затягивании кисетного шва пупочное кольцо закрывается. У взрослых: характерное выпячивание в пупочной области при натуживании больного. При этом через истонченную кожу нередко контурируются кишечные петли и может быть видна их перистальтика. Диагностика: УЗИ, ирригоскопия. Диффдиагностика: с грыжей белой линии живота, с метастазами рака желудка в пупок и эндометриозом пупка. Оперативное лечение: |