Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
По отделам Клиника: - Триада Мондора (боль, вздутие, рвота). - Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (например, после употребления жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, она носит интенсивный характер, без светлых промежутков. Наиболее типичная ее локализация - эпигастральная область, что соответствует анатомическому положению поджелудочной железы. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь, плечи, левый реберно-позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча. - многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Ее провоцирует прием пищи или воды. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера. - Температура тела в начале заболевания чаще носит субфебрильный характер, а при развитии инфицированных форм панкреатита возникает гектическая лихорадка. - Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота - симптом Грея Тернера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица (калликреиновое лицо). - вздутие, преимущественно в верхних отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. Пальпация. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. Пальпация поясничной области, особенно в левом реберно-позвоночном углу, резко болезненна (симптом Мейо-Робсона). - невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки (симптом Воскресенского). - положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Дифференциальный симптом Джанелидзе. Цель: отдифференцировать инфаркт миокарда от острого панкреатита. Методика: синхронно дыханию погружают кончики пальцев пальпирующей руки вглубь эпигастральной области. Оценка: усиление болей при глубокой пальпации свидетельствует о панкреатите, ослабление болей наблюдается при инфаркте миокарда. Диагностика Увеличение сывороточной активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы. - определение активности амилазы в моче; - лейкоцитоз; - гипергликемия; - синдром холестаза; Лечение: Консервативное: отёчный и стерильный - паранефральная блокада / спазмолитики / новокаин / кроме фентанила и морфия; - голод 3 дня; - подавление желудочной секреции (Ранитидин, Омез). - коррекция водно-солевого баланса; - АБ терапия; - Октреотид – боль; - креон Хирургия: Показания: - инфицированный панкреонекроз; - панкреатогенный абсцесс; - билиарный панкреатит; Обычным доступом: 1) лапаротомия без вмешательств на ПЖ; 2) простое дренирование; 3) декапсуляция железы; 4) оментопанкреатопексия; 5) абдоминизация железы; 6) панкреатонекрэктомия и панкреатосеквестрэктомия; 7) некрэктомия; 8) гемипанкреатэктомия; 9) корпорокаудальная резекция ПЖ 10) дренирование гнойного очага; 11) криодеструкция ПЖ; Лапароскопия: а) Диагностическая лапароскопия б) Санация и дренирование брюшной полости. В) Дренирование сальниковой сумки. Г) Декомпрессия желчного пузыря (микрохолецистостомия, лапароскопическая холецистостомия). Д) Эндоскопические программированные некро- и секвестрэктомии при оментобурсостомии; Фиброгастродуоденоскопия: а) Назобилиарное дренирование. Б) Папиллотомия. В) Папиллотомия и удаление камня. Осложнения:
Желчный пузырь Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря. Острый холецистит. Понятие. Этиология. Патогенез. Классификация. Желчный пузырь (vesica fellea / biliaris) - тонкостенный полый мышечный орган пищеварительной системы, в котором происходит накопление желчи и её выделение - лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. - имеет грушевидную форму. Длина желчного пузыря в среднем составляет 6-10 см, его ширина достигает 2,5-4 см, а емкость 30-70 мл. Анатомические части: дно - наиболее широкую часть, тело - среднюю часть, шейку - суженную часть. Стенка из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. У шейки слизистая и мышечная оболочки формируют сфинктер, который предотвращает выход желчи вне приема пищи. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток. После приема пищи желчный пузырь в области дна и тела начинает сокращаться, а его шейка в это время расширяется. Затем наступает сокращение всего желчного пузыря, в нем повышается давление, и порция желчи выбрасывается в общий желчный проток Функции желчного пузыря: накопление, концентрация желчи и её выделение. Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря. Полиэтиологическое заболевание!! Этиологические факторы: инфекция камни желчного пузыpя паpазитаpные пpоцессы биохимические пpоцессы (лизолецитин) феpменты поджелудочной железы сосудистый фактоp аллеpгия (антиген кишечной палочки) Патогенез: 1. Желчная гипертензия 2. Нарушение кровообращения 3. Бактериальная флора (преим. гематогенным путём). Ведущая роль в развитии острого холецистита принадлежит желчной гипертензии и нарушению кровообращения. Высокое внутрипузырное давление ведёт к прогрессирующему ухудшению кровоснабжения в стенке желчного пузыря, возникновению в ней некробиотических изменений и проникновению инфекций. При ЖКБ: обтурация камнем шейки желчного пузыря / пузырного протока. Внезапное повышение внутрипузырного давления и растяжение желчного пузыря приводят к механическому сдавлению сосудов и нарушениям микроциркуляции в его стенке. Ишемия, желчь действует на протоки Классификация: По времени: - первичный; - вторичный (травма, операция). По клинико-морфологической форме: • катаральный; • флегмонозный; • гангренозный. По развитию осложнений: - осложнённый; - неосложнённый. По наличию камней: - калькулёзный; (с обтурацией / без). - безкаменный; (сосудистый, ферментативный, паразитарный, бактериальный). По развитию осложнений: • перфорация; • разлитой перитонит; • перипузырный инфильтрат и абсцесс; • гнойный холангит; • механическая желтуха; • желчные свищи (наружные и внутренние). + ферментативный холецистит (поджелудочная). + тромбоз пузырной артерии – первичный гангренозный. Клиника: Внезапно, остро 1. Боль - в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда - в область сердца, что можно расценить как приступ стенокардии. 2. Тошнота и повторная рвота (желудочное содержимое + желчь) - не приносящая больному облегчения. 3. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, ее характер зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре. Для деструктивных форм характерен озноб. 4. Механическая желтуха может быть 5. Нарушение общего состояния, тахикардия, беспокойство. Дыхание учащено, поверхностное, преимущественно грудное. При послойной пальпации определяется болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Иногда удается определить увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный / слабо положительный в правом подреберье и четко проявляется при деструктивном холецистите, когда воспалительный процесс вышел за пределы стенки желчного пузыря и перешел на брюшину. Специфические симптомы: • Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти; • Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья; • Кера - боль на высоте вдоха во время пальпации точки (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота и рёберной дуги); • симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой Г-К-С м.; Диагностика: Специфические симптомы - клинический анализ крови и мочи, определение содержания билирубина в крови, анализ мочи на амилазу (диастазу) УЗИ Лапароскопия Катаральный холецистит - наиболее легкая форма заболевания, характеризуемая умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и одно или двукратной рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом, при пальпации живота возникает нерезко выраженная боль в правом подреберье. Знаковые признаки заболевания (симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского) выражены слабо или отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Желчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненна. В анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз (9-11х109/л). Неярко выраженную клиническую картину катарального холецистита можно ошибочно расценить как купировавшийся приступ желчной колики, обусловленной холецистолитиазом. Для правильной диагностики следует обращать внимание на признаки воспаления (гипертермию, тахикардию, лейкоцитоз). При стихании воспалительного процесса, если микрофлора погибает, но сохраняется обтурация пузырного протока, развивается водянка желчного пузыря.В этом случае в нем происходит всасывание составных компонентов желчи, содержимое его становится бесцветным, носит слизистый характер. При пальпации живота удается определить дно увеличенного, растянутого и безболезненного желчного пузыря. Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой: боли носят интенсивный, постоянный характер, усиливаются при дыхании и перемене положения тела. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота. Резко выражены слабость и недомогание, отмечаются ознобы. Температура тела повышается до 37,8-38 °С и более, сохраняется в течение нескольких дней. Состояние больных средней тяжести, пульс учащен до 100 в минуту. Язык сухой, живот вздут, значительно болезнен в правом подреберье, здесь же определяются выраженная мышечная защита и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Как правило, положительны симптомы острого холецистита: Ортнера, Кера, Мерфи. Количество лейкоцитов в крови достигает 12-15х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Гангренозный холецистит в большинстве случаев бывает результатом прогрессирования воспалительного процесса и расстройства кровообращения в стенке желчного пузыря. Эту форму воспаления чаще всего обнаруживают у больных пожилого и старческого возраста со снижением реактивности организма и у страдающих атеросклерозом висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. В клинической картине: симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в желчном пузыре. Состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены или, напротив, возбуждены. Температура тела повышается до 38-39 °С. Пульс учащается до 110-120 в минуту, дыхание поверхностное и частое. Язык сухой. Живот становится вздутым за счет пареза кишечника, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтика угнетена. Ярко выражены признаки раздражения брюшины - защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови количество лейкоцитов возрастает до 16-18х109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда можно наблюдать выраженную интоксикацию и тахикардию в сочетании с нормальной температурой тела (симптом токсических ножниц), что указывает на глубокие патоморфологические изменения стенки желчного пузыря с образованием участков некроза различной величины вплоть до его тотальной гангрены. Лапароскопически: - флегмонозный: - желчный пузырь увеличен, напряжен; - серозная оболочка лишена блеска; - сосуды в стенке отчетливо видны; - на стенке пузыря налет фибрина; - в отлогих местах — наличие жидкости. - гангренозный: - может быть напряжен, а чаще, вследствие повышения проницаемости его стенки, напряжение отсутствует. - Серозная оболочка синюшная или багровая, имеются участки темного цвета, иногда вся стенка черного цвета, на стенке и окружающих тканях фибрин, над печенью жидкость с примесью желчи. Диффдиагностика С острым аппендицитом: когда желчный пузырь расположен низко или при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците - однократная, при остром холецистите - повторная. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения. С острым панкреатитом: анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются: опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженная в правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||