Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Способ Мейо – нахлёст апоневрозов прямой мышцы на друг друга. Выделяют и иссекают грыжевой мешок. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут подшивается к нижнему в виде дибликатуры. Нижний к верхнему, верхний к нижнему в виде дубликатуры. Способ Сапежко – нахлёст апоневрозов прямой мышцы к их влагалищам. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто. Апоневроз одной стороны к влагалищу прямой мышцы другой стороны, а её стороны – к первой. Грыжи белой линии живота: анатомические данные. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Методы операций. Белая линия живота - соединительнотканная пластинка, образованная косонаправленными сухожильными волокнами, перекрещивающимися по средней линии апоневрозов наружной, внутренней косой, прямых мышц живота и поперечной мышцы от мечевидного отростка по срединной линии до лонного симфиза. При этом образуется своеобразная сетка, в которой существуют различных размеров щелевидные промежутки, заполненные жировой клетчаткой. В верхних 2/3 живота шире - слои: - кожа, пжк, апоневроз наружной косой, поверхностный листок внутренней косой, прямая мышца, глубокий листок внутренней косой, апоневроз поперечной м. В нижней 1/3 плотнее и уже: - кожа, пжк, апоневроз наружной косой, поверхностный листок внутренней косой, глубокий листок внутренней косой, прямая мышца, апоневроз поперечной м. Причина: расширение, разрежение волокон и щели с ПЖК увеличиваются (у мужчин – ожирение, у женщин – беременность). Предбрюшинная клетчатка проникает в щели и ущемляется – предбрюшинная липома. Дефект увеличивается – проникает париетальный листок брюшины. 3 типа: 1. Надпупочная; 2. Околопупочная; 3. Подпупочная. Стадии образования: А. Предбрюшинная липома; Б. Выпячивание брюшины; С. Сформированная грыжа. Клиника: - нередко бессимптомно и их обнаруживают только при общем осмотре. - болевые ощущения в области выпячивания, усиливающимися при нагрузке. При напряжении больного, при натуживании над или под пупком образуется длинное валикообразное выпячивание. - отмечать тошноту, отрыжку, изжогу, чувство тяжести в эпигастрии. Диагностика: Осмотр, УЗИ, КТ, ФГДС, проверка ЖКТ Диффдиагностика: с пупочной грыжей доброкачественные новообразования, в том числе липомы хронический гастрит синдром раздражения толстой кишки (иригоскопия, УЗИ) хронический панкреатит (УЗИ, КТ) хронический холецистит (УЗИ, холецистография) Лечение Консервативное: Ношение бандажа Хирургическое: I. Грыжесечение II. Пластика а) ушивание краев апоневроза б) по Мейо в) по Сапежко Бедренная грыжа: виды, механизм возникновения. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Виды операций. В бедренном треугольнике (сверху – паховая связка, снаружи – портняжная мышца (m. sartorius), снутри – длинная приводящая мышца). Подвздошно-гребенчатая дуга делит треугольник на мышечную и сосудистую лакуны. Мышечная лакуна: Сверху – паховая связка, латерально – подвздошная кость, медиально - подвздошно-гребенчатая дуга. В ней: подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Сосудистая лакуна: Латерально - подвздошно-гребенчатая дуга, медиально – лакунарная связка, снизу – гребенчатая связка, сверху – паховая связка. Бедренная А, В, лакунарная связка. Бедренный канал: - в норме нет, создан грыжей. Глубокое кольцо соответствует сосудистой лакуне, только латерально – бедренная вена. Поверхностное кольцо (подкожная щель) ограничено бедренной веной, лакунарной связкой, паховой связкой и поверхностный листок широкой фасцией бедра, сзади – глубокий листок. Виды: 1. Сосудисто-лакунарные бедренные грыжи: • Типичная; • Предсосудистая; • Позадисосудистая; • Латеральная; • Межсосудистая; • Грыжа куперовской связки. 2. Бедренная грыжа лакунарной связки (грыжа Ложье); 3. Мышечно-лакунарная бедренная грыжа (грыжи Гессельбаха). Клиника: - боль в паху, бедре, усиливающиеся при физнагрузке; - жалобы, связанные с грыжевым содержимым; - ущемления! Диффдиагностика: с паховой грыжей: по паховой связке выше или ниже. варикоз - приустьевый отдел вена сафена (осмотр нижних конечностей); аневризма бедренной артерии (систолический шум); натёчный абсцесс при туберкулёзе. Корона смерти!! Лечение 1. Грыжесечение 2. Пластика (по Бассини, Руджи-Райху, Палавеччо). Врожденная паховая грыжа: механизм возникновения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. У новорожденных брюшина в боковой паховой ямке образует пальцевидный выступ, проникающий через паховой канал в мошонку при опускании яичка. В норме этот отросток брюшины вскоре после рождения облитерируется и виден только тонкий рубцовый тяж. Если же этот отросток на всем своем протяжении остается открытым, то это приводит к образованию грыжи, получившей название врожденной паховой грыжи. Врожденная грыжа не проходит стадий! Клиника: 1. Боли в области наружного пахового кольца. 2. Появляющееся и исчезающее образование. 3. Наличие дефекта в брюшной стенке. 4. Симптомы, связанные с грыжевым содержимым. 5. Может сочетаться с крипторхизмом, водянкой яичка или семенного канатика Диагностика: Жалобы на выпячивание, вызывающие факторы в анамнезе, пальпация. Инструментальная диагностика – УЗИ, КТ Дифференциальная диагностика гидроцеле (водянка оболочек яичка). Отличие гидроцеле заключается в плотноэластической консистенции, гладкой поверхности. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является просвечивание. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Лечение I.Консервативное (бандаж) II.Хирургическое: 1. Грыжесечение - на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врожденной грыже - выделение грыжевого мешка, так как семенной канатик на всем протяжении интимно сращен с его стенкой. В этом случае основная цель операции - не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью. После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего завязывают кисетный шов. Таким путем сообщение с брюшной полостью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных выше методов. 2. Пластика пахового канала: а) передней стенки: - по Жирару - по Жирару-Спакокукоцкому - по Жирару-Кимбаровскому б) задней стенки: - по Бассини - по Постемскому Прямая и косая паховая грыжа: механизм образования, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. На внутренней стороне передней брюшной стенки по средней линии живота от пупка до верхушки мочевого пузыря располагается средняя пузырно-пупочная складка, образованная заросшим мочевым протоком. Далее от пупка к боковой стенке мочевого пузыря отходит медиальная пупочная складка, образуемая облитерированной пупочной артерией. Еще более кнаружи, образуется латеральная пупочная складка, соответственно нижней надчревной артерии. Эти складки брюшины с каждой стороны образуют углубления, которые называются паховыми ямками – медиальная и латеральная. Медиальная – проекция поверхностного пахового кольца, латеральная – глубокого. Виды: Косая (obligua); Прямая (directa); Надпузырная (supravesicalis); Скользящая грыжа. Косая - повторяет тот путь, который проделало яичко вместе с влагалищным отростком брюшины. врождённая - если отросток брюшины не облитерирован, то содержимое грыжи лежит вместе с яичком, разделённые листком брюшины. приобретённая – слабость задней стенки пахового канала. В косой паховой грыже мешок располагается всегда в толще семенного канатика, находясь под общей влагалищной оболочкой. Постепенно приобретает прямую форму. Стадии косой паховой грыжи: 1. Начальная форма грыжи – определяется при кашле / напряжении брюшной стенки; 2. Канальная / неполная грыжа – дно грыжевого мешка не выходит за пределы наружного пахового отверстия; 3. Полная / канатиковая грыжа - грыжевое выпячивание, располагаясь по ходу канатика, выходит за пределы наружного отверстия пахового канала; 4. Пахово-мошоночная грыжа – грыжевое выпячивание спускается в мошонку; 5. Гигантская паховая грыжа - растягивает мошонку до огромных размеров. Диагностика: - пальцевое исследование пахового канала (в норме кончик пальца). - симптом кашлевого толчка; - семенной канатик латерально!! Лечение Прямая - выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая поперечную фасцию. - никогда не бывает врожденной, чаще ее встречают у пожилых. Поскольку задняя стенка паховых каналов у этих пациентов всегда ослаблена, грыжи часто бывают двусторонними и обычно небольших размеров. Клиника - боль в области грыжи, - чувство неудобства при движении и опухолевидного образования; - дизурические явления. Диагностика - пальцевое исследование пахового канала - Грыжевое выпячивание у медиальной части паховой связки. - Поперечная фасция, даже измененная, препятствует опусканию прямой грыжи в мошонку, что случается исключительно редко. Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря. - медиальнее семенного канатика, который имеет нормальный размер, не связан с грыжей и только прилежит к ней. Лечение 1. Доступ к паховому каналу: параллельно и на 2 см выше проекции паховой связки. Длина стандартного разреза - от 5 до 8 см. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон. Верхний лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика. Обнажают желоб паховой связки до лонного бугорка. 2. Выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. !!! При косой грыже его обнаруживают среди элементов семенного канатика, выделяют до шейки, вскрывают и вправляют грыжевое содержимое в брюшную полость. Прошивание грыжевого мешка у шейки выполняют кисетным швом под визуальным контролем. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. При прямой грыже семенной канатик берут на держалку, отводят в сторону и при ревизии задней стенки пахового канала обнаруживают грыжевой мешок и дефект в поперечной фасции. При небольших вправимых прямых паховых грыжах грыжевой мешок можно не иссекать, а инвагинировать и ушить над ним дефект в поперечной фасции. 3. Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров, укрепление задней стенки пахового канала. 4. Пластика пахового канала По современным рекомендациям пластика только задней стенки. по Бассини – разнородные элементы – мышцы и связку сшивают – плохая прочность. - под семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик. Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком «край в край», реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо. по Постемпскому – паховый канатик в подкожной клетчатке. по Кукуджанову Передняя: по Мартынову – подшивание апоневроза, мышцы не берутся по Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому – подшивание мышц к апоневрозу, а апоневроз на связку. Осложнения грыж. Воспаление грыжи: причины, клиника, диагностика, лечение. Невправимаягрыжа - хроническое осложнение грыжи, когда вследствие длительного нахождения грыжевого содержимого в грыжевом мешке между ними развивается спаечный процесс: между компонентами грыжевого содержимого, между грыжевым содержимым и грыжевым мешком, между грыжевым мешком и окружающими тканями. В результате грыжа перестаёт вправляться, но кровообращение и иннервация в грыжевом содержимом не нарушаются. Ущемленная грыжа - органы и/или ткани брюшной полости, выходя в подкожную клетчатку, невправляются и при этом происходит нарушение кровоснабжения и иннервации. Воспаление грыжи - возникает вследствие проникновения гнойной микрофлоры в грыжевой мешок со стороны брюшной полости или со стороны кожи и подкожной клетчатки. Признаки воспаления: местные – припухлость, гиперемия, боль в области грыжевых ворот, общие – повышение температуры тела, ознобы и др. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника); 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости; 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.). Клиника: - общее состояние больных быстро ухудшается, прогрессируют признаки перитонита, нарастает интоксикация. - грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей, в последующем появляется гиперемия кожи. Оболочки грыжи могут воспалиться в результате первичного повреждения кожных покров (фурункулы, ссадины, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает незначительно. - появление в области грыжевого выпячивания постоянно усиливающейся боли. - грыжевое выпячивание увеличивается в объеме. Ткани над ним становятся отечными, инфильтрированными. Постепенно появляется флюктуация. Вправление грыжевого содержимого становится невозможным. Состояние больных прогрессивно ухудшается: повышается температура тела, наблюдаются озноб, рвота, неотхождение стула и газов. Лечение С помощью экстренной операции устраняют источник перитонита и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже. Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Во всех остальных – грыжесечение. Копростаз Копростаз, как осложнение грыж. Механизм возникновения, отличие от калового ущемления. Клиника, диагностика, лечение копростаза. - скопление в просвете кишки каловых масс с формированием конкрементов без нарушения кровоснабжения и иннервации. - содержимое грыжевого мешка - толстая кишка. |