Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Диагностика: 1. Жалобы, анамнез, физикальное обследование; 2. Лабораторное обследование; 3. УЗИ (в правой подвздошной области визуализируется смешанной эхогенности образование, размеры которого вариабельны). 4. КТ 5. Лапароскопия Лечение: 1) рыхлый – аппендэктомия с дренированием брюшной полости; 2) плотный – отграничивающая тампонада, дренирование области инфильтрата; консервативно до выздоровления: АБТ, инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации, щадящая диета, щадящий режим двигательной активности, аппендэктомия через 6 недель в холодный период. При появлении признаков абсцедирования аппендикулярного инфильтрата (появление гипертермии, усиление болей в области инфильтрата, появление там выраженной локальной болезненности и мышечного напряжения, появление полости в толще инфильтрата по данным УЗИ, нарастание лейкоцитоза) показана срочная операция – под общим обезболиванием вскрытие, дренирование и отграничивающая тампонада абсцесса внебрюшинным доступом по Пирогову. Аппендэктомия не проводится. Плановая аппендэктомия проводится в срок не ранее, чем 6 месяцев после выписки из стационара. Молочная железа Рак молочной железы. Классификация. Пути метастазирования. Клинические формы. - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез. Сказать про важность и распространённость проблемы. Этиология: - многолетнее накопление генетических мутаций в клетках молочной железы, индуцируемых гормональными и иммунологическими факторами. - гормональная (эстрогены). - генетическая (наличие РМЖ у прямых родственниц). Источник образования: 1. Дольки (из эпителия) — дольковый. 2. Протоки — протоковый. 3. Дистопия эпителия — кожный. 4. Апокриновые железы — апокриновый. Этапы развития: 1. Неинвазивный — относится к ранним ракам; он может быть внутридольковый, внутрипротоковый; не выходит за пределы эпителия, не имеет своей структуры, не имеет клиники. 2. Инвазивный — имеет свою структуру: элементы эпителия и соединительной ткани, т. е. имеет гистогенез. Он выходит за пределы дольки или протока. Гистологические типы опухолей: Неинфильтрирующие 1. Внутрипротоковый рак in situ; 2. Дольковый рак in situ; Инфильтрирующие 1. Инфильтрирующий протоковый рак; 2. Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента; 3. Инфильтрирующий дольковый рак; 4. Слизистый (медулярный) рак; 5. Папиллярный рак; 6. Тубулярный рак; 7. Аденокистозный рак; 8. Секреторный рак; 9. Апокриновый рак. 10. Рак с метаплазией: плоскоклеточного типа, веретеноклеточного типа, хондроидного и остеоидного типа, смешанного типа. По TMN Клинические формы: узловая – чаще - наличие одного или нескольких опухолевых узлов на фоне неизмененной окружающей ткани молочной железы. диффузная - изменение всей ткани железы вследствие диффузного опухолевого процесса (возможно наличие/отсутствие узла опухоли). - отёчный, - рожистый, - маститоподобный рак. - панцирный рак. редко - рак Педжета (соска). • Отёчная форма - диффузное утолщение кожи и гиперемия, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого узла. Главный признак - отёк железы - определяется преимущественно при осмотре и пальпации. • Рожистый рак - выраженная гиперемия кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдаленные органы. • Маститоподобный рак - увеличена в объёме за счёт быстрорастущей опухоли, без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В глубине инфильтрат без признаков размягчения. Подвижность железы ограничена. Часто наблюдают повышение температуры тела (необязательно до высоких значений). Не бывает лейкоцитоза. Метастазирование: Лимфогенный путь: I. По глубокой лимфатической системе: 1. Ортоградный: а) a. thoracica suprema (сверху) — в подключичные лимфоузлы Труазье; б) a. diaphragmatica (снизу) — в заднее средостение; в) a. thoracica lateralis: • по краю большой грудной мышцы в лимфоузлы; • подмышечные; • надключичные; • подключичные. г) a. thoracica interna — в переднее средостение; д) a. intercostalis: • между большой и малой грудной мышцей; • заднее средостение. 2. Коллатеральный путь оттока (при блокировании раковыми клетками лимфатических сосудов): а) по a. intercostalis — в плевру (плевриты); б) по a. diaphragmatica; • печень (желтуха, асцит) • ворота • пупок 3. Ретроградный путь оттока: а) по a. thoracica interna. II. Метастазирование по поверхностной лимфатической системе: а) в кожу (лимфатические пути кожи забиваются раковыми клетками, возникает лимфангит) — панцирный рак. Молочная железа находится как бы под панцирем, будет ограничение подвижности руки. б) эмболический путь матастазирования по поверхностной системе. На поверхности кожи появляются черные точки — угреподобный рак. Гематогенный путь — в печень, легкие, кости и другие органы. Рак молочной железы. Узловые формы рака молочной железы. Клиника, диагностика, лечение. Виды операций. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика узловой формы рака молочной железы. Принципы хирургического лечения. - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез. Клинические формы: - узловая; - диффузная. Узловая форма наиболее частая. - возникает на фоне полного здоровья (случайно обнаруживает в молочной железе плотное образование, которое ничем не беспокоит). - характерна плотная, иногда тестоватой консистенции опухоль, неровность её поверхности и нечеткость границ, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. - границы как бы растворяются в ткани молочной железы. Наиболее часто - в верхне-наружном квадранте. Если неинвазивный, то выявить клинически нельзя. Если вышел за пределы дольки, то клиника определяется тем, куда идет инвазия. При больших размерах опухоли и близком расположении к коже происходит фиксация кожи над опухолью («симптом площадки»), или втяжения кожи («симптом умбиликации»), происходит это за счет укорочения связки Купера. Симптом «лимонной корки» - поздний симптом заболевания. 1) Преимущественное поражение выводного протока: симптом Пайра (движение соска вслед за опухолью); деформация соска; умбиликация — втяжение соска. 2) Преимущественное поражение связки Купера: симптом Прибрама (симптом площадки) — при пальпации молочной железы из-за наличия опухоли невозможно сблизить пальцы появляется уплощение; симптом морщинистости кожи — углубление; симптом лимонной корочки – при поражении опухолевыми клетками подкожной лимфатической системы молочной железы, кожа напоминает лимонную корочку; втяжение кожи над опухолью — опухоль растет вдоль куперовской связки, которая укорачивается, молочная железа подтягивается, уменьшается в размерах, становится плотной, появляется в начальной стадии умбиликация; изъязвление - ульцерация. симптом Кёнига (симптом ладони) – спаяние опухоли с соском; 3) Поражение большой грудной мышцы: отмечается движение опухоли при поднятии руки. По мере роста опухоли начинают проявляться особенности патологоанатомической формы рака (медуллярного, скиррозного, коллоидного и др.). При III стадии заболевания определяются пакеты лимфоузлов в подмышечной впадине, иногда вызывающие нарушение оттока крови и лимфы из верхней конечности, и прогрессирующий отёк. Затем появляются метастазы в под- и надключичных лимфоузлах. С увеличением опухоли и изъязвлением её ухудшается общее состояние больных, появляются боли в железе, нарушается сон, аппетит, а затем присоединяются и другие признаки нарастающей раковой интоксикации. Диагностика Включает анамнез, осмотр, пальпацию, дополнительные методы. Анамнез: - изучают сроки наличия опухоли; - темпы её роста; - провоцирующие факторы (стрессы, беременность); - семейный анамнез РМЖ; - характер менструальной функции; - длительность лактации; - факт приема гормональных препаратов; - присутствие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы и т.д. Физикальные исследования: - Осмотр – отмечают ассиметрию, деформацию контуров, отек (симптом «лимонной корки») или гиперемию кожи, деформацию ареолы, изменение положения соска. - Пальпация молочной железы и ЛУ. - Консультация гинеколога. Лабораторные исследования: • Исследования венозной крови на опухолевые маркеры – РЭА, СА 15-3, СА 125. Инструментальные исследования: • Маммография - бесконтрастная и контрастная (при вовлечении в процесс млечных ходов). • УЗИ, эластография - молочной железы, печени, малого таза. • КТ; • МРТ; • Радиоизотопное сканирование печени, костей; • Гистологические методы; • Иммуногистологические методы диагностики - рецепторы эстрогенов (ER), прогестерона (PR), маркер пролиферации Ki-67, онкоген HER2-neu. Инвазивные методы: • тонкоигольная биопсия; • трепан; • хирургическая. Дифференциальная диагностика: Дисгормональные заболевания (характерны повышение плотности ткани желез, дольчатость, зернистость без доминантных образований. Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией. Лечение - консервативное, направлено на нормализацию гормонального статуса. Хирургическое лечение не показано, однако допускается при наличии болезненного узлового образования). Фиброаденома (плотноэластическая подвижная опухоль, имеющая четкие контуры. Возникает преимущественно в молодом возрасте). Киста (болезненное, как правило, внезапно появившееся образование. Чаще при УЗИ обнаруживают множественные кисты). Внутрипротоковая папиллома (кровянистые/обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения (с помощью дуктографии) локализации папиллом проводят оперативное лечение). Субареолярный абсцесс (болезненное, под краем ареолы). Лечение Цель – ликвидация. Значимы: размеры, наличие метастазов, активность, гистологическая структура. Хирургическое лечение Наиболее эффективно на начальных стадиях процесса. • Радикальная мастэктомия по Маддену • Секторальная резекция • Туморэктомия с лимфодиссекцией • Лампэктомия; Медикаментозное: Химиотерапия Послеоперационная для 2 и 3 стадий (неметастатических) Предоперационная и послеоперационная для 3 стадии Для 4 стадии – лечебная Неадьювантная (уничтожение и предупреждение метастазов, уменьшение опухоли – Трансузумаб). Адьювантная (дополнительная, уничтожение скрытых метастазов): Антациклины, Таксаны. Лечебная (при метастатических формах). Гормональная: Антагонисты эстрогена, прогестерона и тд. Лучевая Предоперационная (2,3 стадия). Послеоперационная (устранение клеток и метастазов). В ИТОГЕ: 1. Комбинированное лечение: предоперационная лучевая Т, потом операция; операция и последующая лучевая Т; пред- и послеоперационная лучевая Т. 2. Комплексное (комбинированное + химия + гормоны). С учётом стадии: 1) Т1N0M0 – радикальная мастэктомия по Маддену / радикальная резекция + лучевая Т. 2) Т2 – при более 3 см – предоперационная лучевая/несколько курсов полихимии, операция. 3) Т1N1M0 – пред- лучевая, операция, пост- лучевая, химия. Гормонотерапия. 4) Т2N1M0 – при опухоли менее 3 см – пред- химия, операция, полихимиотерапия, гормонотерапия; более 3 см – пред- лучевая, химиотерапия, операция + адъювантная полихимиотерапия, гормонотерапия. 5) Т3 – пред- лучевая, радикальная мастэктомия, + химиотерапия + гормонотерапия или неоадъвантная химиолучевая терапия + радикальная резекция + химиотерапия + гормонотерапия. Диффузные формы рака молочной железы. Дифференциальная диагностика. Клиника, диагностика и лечение. - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез. Клинические формы: - узловая; - диффузная. Узловая форма наиболее частая. Диффузная 20%. Характеризуется агрессивным течением, неблагоприятным прогнозом, определенной сложностью ранней диагностики и верификации процесса. • Отёчная форма – диффузное утолщение кожи и гиперемия, без чётко пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак – наличие отёка железы. «Апельсиновая корка», сложно собирается в складку.Если данные биопсии кожи свидетельствуют о наличии в ней раковых эмболов и при этом отсутствует локализованная опухолевая масса то для клинической классификации применяют категорию Т4d (воспалительный рак, cancer inflammatory), а при наличии опухоли, отека железы и отсутствия раковых эмболов в коже - Т4b • Рожистый рак (панцирный) - выраженная гиперемия кожи с чёткими, неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространятся на грудную стенку. Чаще заболевание протекает остро с высокой температурой тела до 40 С. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в л/у и отдаленные органы. • Маститоподобный рак - увеличена в объеме за счет быстро растущей опухоли без чётких котуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Подвижность железы ограничена. • Воспалительная форма – данные биопсии о наличии раковых эмболов, но отсутствует опухолевая масса. Общими признаками для этих форм является триада: 1. Отёк кожи и ткани железы. 2. Кожная гиперемия и гипертермия. 3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз. Диффдиагностика: Имеет маститоподобные симптомы: отёк, гиперемия, гипертермия молочной железы, её набухание, усиление венозного рисунка кожи, уплотнение, чаще неоднородное. - хронический мастит – (при раке количество сосудов крови относительно больше, чем при мастите, а при мастите больше расширенных лимфатических протоков. Причем, при раке сосуды могут визуализироваться не только как структуры, параллельные коже, но и как перпендикулярные или идущие под различными углами к коже).
|