Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
С острой обтурационной непроходимостью: повторная рвота, явления пареза кишечника с вздутием живота и задержкой стула. Непроходимость отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель (симптом «органных труб») и уровни жидкости (чаши Клойбера). С прикрытой перфорацией язвы, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, наличие в брюшной полости свободного газа. Также проводится с Заболевания органов грудной полости (инфаркт миокарда, нижнедолевая правосторонняя пневмония, базальные плевриты). Заболевания органов забрюшинного пространства (пиелонефрит, правосторонняя почечная колика при мочекаменной болезни). Инфекционные заболевания (пищевые токсикоинфекции, болезнь Боткина). Лечение: Госпитализация в отделение хирургии. Делят на 2 группы: - с острым неосложненным холециститом; - с острым осложненным холециститом. Цель лечения — купирование воспалительного процесса в брюшной полости и предотвращение рецидива заболевания. Принцип активной хирургической тактики. При деструктивном холецистите с различными вариантами течения показано хирургическое вмешательство — холецистэктомия / холецистостомия, которое необходимо провести в первые 24- 48 ч с момента госпитализации. Консервативное лечение показано пациентам с катаральным холециститом и в большинстве случаев позволяет купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство выполняют в плановом порядке после комплексного обследования и оценки степени операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений в жёлчном пузыре, что устанавливают при динамическом наблюдении и контрольном УЗИ, проводят срочную операцию. Операция: Экстренная – (ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар), показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Срочная (24-48 ч с момента госпитализации) - флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре. Консервативное: Лечение = предоперационная подготовка - АБ; - спазмолитики; - анальгетики; - антигистаминные; +/- новокаиновая блокада круглой связки печени; - инфузионная терапия; Хирургическое: Холецистэктомия («от шейки» или «от дна») открытая или лапароскопическая; Открытая: доступ по Кохеру / Фёдорову / трансректальный / верхнесрединный. - преимущество от шейки: первоначально выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их перевязывают и пересекают. ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО пузырный проток общий печёночный проток пузырная артерия - от дна: при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки, печёночно-ДП связки. Холецистолитостомия (открытая или лапароскопичсекая) у тяжелого контингента больных при наличии сопутствующих заболеваний. Тяжесть состояния определяется по одному из интегральных показателей (APACHE, SFPS, SOFA и др.). - паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Ее следует считать «золотым стандартом» хирургического лечения больных с острым холециститом, у которых риск холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжелыми соматическими заболеваниями. Патогенетическое обоснование целесообразности холецистостомии - снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной желчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке желчного пузыря, предотвращая тем самым возникновение и прогрессирование в нем деструктивных изменений. Лапарокопичекая чрескожная, чреспеченочная пункция желчного пузыря при повышенном операционном риске. У крайне тяжелых больных выполняется лапароскопическая микрохолецистостотомия (набор Микро-Ассистент). Острый холецистит: диагностика, дифференциальная диагностика. Острый холецистит: клиника, атипичные клинические проявления. Гастритический синдром - ведущая роль диспептических расстройств. Холецисто-кардиальный синдром - появление во время приступа острого холецистита загрудинных болей в области сердца. Нередко болевой синдром в области сердца превалирует в клинической картине. Холангический синдром. Развивается при наличии затруднения оттока желчи. Сопровождается болью в эпигастрии, резким повышением температуры, ознобом, иногда наблюдается стойкий субфебрилитет, больной теряет в весе. Желтухи при этом синдроме, как правило, не наблюдается. Ферментативный холецистит (подкючение поджелудочной ж) - заболевание течет с быстрым нарастанием перитонеальных симптомов. При этом более отчетливо определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы первоначально локализуются в правом подреберье, но очень быстро распространяются на все отделы живота. Также быстро нарастают симптомы интоксикации. Сенильный холецистит - у лиц пожилого и старческого возраста протекает иначе, чем в молодом возрасте. Однако в этом вопросе многие аспекты остаются неясными или спорными. Так, например, обычно считается, что в пожилом возрасте клиническая картина оказывается стертой, симптомы холецистита менее выражены, что ведет к диагностическим ошибкам. Сосудистый холецистит - изменения в сосудах стенки желчного пузыря многообразны и представлены циркуляторными, воспалительными, дистрофическими и склеротическими процессами. Сужение просвета сосудов, изменение сосудистой стенки и образование пристеночных тромбозов способствуют развитию очаговых некрозов в стенке желчного пузыря у больных сосудистым холециститом. Отсюда понятна та быстрота нарастания клинической картины острого холецистита, которая оказывает существеннее влияний на характер клинической картины острого холецистита. Вторичный холецистит. Возникает у больных в послеоперационном периоде, после травмы, на фоне тяжелой патологии. К особенностям вторичного холецистита можно отнести то, что он возникает чаще у мужчин, в виде бескаменных форм, протекает со своеобразной клинической картиной, в которой преобладают симптомы интоксикации, общие симптомы, неопределенность местных, более высокая летальность. Диафрагма Заболевания диафрагмы, клиника, диагностика и лечение. Диафрагма (мускулюс френикус) - грудобрюшная преграда, отделяющая грудную полость от брюшной. Она представляет собой плоскую тонкую мышцу, волокна которой, начинаясь по окружности нижней апертуры грудной клетки и конвергируя радиально, формируют сухожильное растяжение (сухожильный центр) с образованием справа и слева куполообразных выпуклостей. Выделяют две части диафрагмы: центральную - сухожильную и краевую - мышечную. В зависимости от места прикрепления диафрагмы выделяют грудинную, реберную и поясничную части диафрагмы. Слабые места: • спереди - пространство между грудинными и реберными мышечными пучками – передне-боковые щелевидные пространства (грудинно–реберный треугольник Ларрея); • сзади - пространство между рёберными и поясничными мышечными пучками – заднебоковые щелевидные пространства (пояснично-реберный треугольник Богдалека); • пищеводное отверстие диафрагмы; • клапан Губарева (медиальная стенка пищевода в желудок) и угол Гисса (клапанная функция кардиального отверстия); • щель симпатического ствола, чревного и межреберных нервов; • аортальное отверстие; • отверстие нижней полой вены. Функции: 1. Статическая (опорная) – диафрагма является опорой в ней органов грудной клетки и брюшной полостей (зависит от мышечного тонуса) и в случаях ее нарушения (релаксация, сквозные дефекты) – брюшные органы смещаются в грудную клетку. 2. Динамическая (двигательная) – основной механизм легочной вентиляции (полностью осуществляется вентиляция нижних и 40 -50 % объем вентиляции верхних долей легких), колебания внутриплеврального давления (отток крови от органов брюшной полости и приток крови к сердцу). Заболевания диафрагмы: 1.Функциональные. 2.Воспалительные. 3. Кисты, опухоли 4. Врождённые и приобретённые грыжи 5. Релаксация 6. Повреждения Классификация заболеваний и повреждений диафрагмы I. Заболевания: 1. Аплазии. 2. Диафрагматит. 3. Грыжи: а) нетравматические; б) посттравматические; 4. Релаксация диафрагмы. 5. Кисты. 6. Опухоли. II. Травматические повреждения диафрагмы: 1. Открытые. 2. Закрытые. Диагностика Клиническое обследование Жалобы - болевой синдром, - кардио-респираторные, - гастроинтестициальные нарушения. Следует учитывать травмы, заболевания и состояния сочетающиеся с патологией диафрагмы. Физикальное обследование. При перкуссии можно выявить изменения в уровне стояния диафрагмы и появление над ней притупления или тимпанита, что позволяет заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную. Аускультативно можно выявить ослабление дыхательных шумов и выслушать перистальтику кишечника. Инструментальные методы Основной метод – рентгенологическое исследование. В прямой проекции диафрагма представляет собой две выпуклые непрерывные дуги; вершина правой дуги расположена на уровне V ребра спереди, а левой – на одно ребро ниже. Во время спокойного дыхания оба купола диафрагмы на вдохе опускаются на 1-2 см (на одно ребро). При форсировании вдоха и выдоха экскурсия диафрагмы достигает 6 см. Высокое стояние обоих куполов: при беременности, асците, паралитической кишечной непроходимости, диффузном перитоните. Высокое стояние одного из куполов: при параличах, релаксации, кистах и опухолях, абсцессах печени и поддиафрагмальных пространств; Низкое стояние куполов – у астеников, при висцероптозе, дефектах передней брюшной стенки, эмфиземе легких. Важная информация может быть получена при рентгенографии в боковой проекции, когда хорошо видны контуры диафрагмы, образующие задний костально-диафрагмальный синус. контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. УЗИ Дифференциальная диагностика Затемнение на рентгенограммах за счет: • Образований, исходящих из плевры; • Смещения кверху пораженной диафрагмы и органов брюшной полости; • Пролабирование органов брюшной полости через отверстие в диафрагме (диафрагмальные грыжи, абдоминально-торакальные липомы); • Выпячивание опухолей, кист, абсцессов, исходящих из поддиафрагмальных органов (печени, селезенки, сальника); • Наддиафрагмальных образований. Основные патологические процессы, исходящие из четырех анатомических отделов 1. Из плевродиафрагмальной палатки: • осумкованный локальный плеврит; • новообразования плевры; • новообразования диафрагмы; • локальная релаксация диафрагмы; • диафрагмальная грыжа. 2. Из поддиафрагмальных органов: • новообразования и абсцессы паренхиматозных органов живота; • абдоминально-торакальные липомы. 3. Из нижнего средостения: • околосердечные жировые скопления; • целомические кисты перикарда; • опухоли и аневризмы сердца; • аневризмы грудной аорты; • наддиафрагмальные дивертикулы пищевода; • расширение пищевода при ахалазии. 4. Из базальных отделов легких: • цирроз или ателектаз нижней доли легкого; • шаровидная пневмония; • киста легкого; • абсцесс легкого; • синдром средней доли; • нижнедолевые опухоли и бронхолегочные кисты; • секвестрация легкого; • инфильтрированная добавочная околосердечная доля легкого. Заболевания Аплазия диафрагмы Аплазия диафрагмы — общее название аномалий развития диафрагмы, при которых отсутствует часть диафрагмы или фрагмент какой-либо части. Крайне редко у новорожденных встречают врожденное отсутствие всей диафрагмы, но это состояние несовместимо с жизнью и поэтому не представляет практического значения. Виды аплазий диафрагмы: 1. Односторонняя: • частичная; • полная (тотальная). 2. Тотальная. Варианты частичных аплазий: • заднебоковая; • переднебоковая; • центральная; • пищеводно-аортальная; • френоперикардиальная; • одно- или двусторонняя. Диафрагмит Диафрагмит - воспаление диафрагмы, является осложнением следующих заболеваний: 1. Плеврит. 2. Перитонит. 3. Абсцесс легкого. 4. Абсцесс печени. Воспалительный процесс развивается вторично, в результате проникновения возбудителей инфекции в диафрагму гематогенным, лимфогенным или контактным путями. Выделяют: • острый диафрагматит; • хронический диафрагматит. Диагностика На рентгенограммах острый диафрагматит проявляется утолщением, неровностью и смазанностью контура пораженной половины купола. Диафрагма на стороне поражения расположена выше и уплощена, её подвижность ограниченна. В базальных отделах легкого соответствующей стороны поражения диафрагмы определяют очаги воспалительной инфильтрации, возможны дисковидные ателектазы. Хронический диафрагматит на рентгенологических снимках проявляется плевро-реберно-диафрагмальными спайками, нечеткостью контуров. Выпот в плевральных синусах отсутствует. Грыжи Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости или забрюшинного пространства в грудную полость через дефекты или естественные отверстия в диафрагме. Виды: 1. Истинная (наличие грыжевого мешка, который ограничивает перемещение органов брюшной полости). 2. Ложная (сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует). Этиология: • родовая травма; • травматическое повреждение диафрагмы; • различные воспалительные заболевания; • инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата диафрагмы; • многочисленные состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Патогенез, важно: • структурные нарушения диафрагмально-пищеводной связки, которые прогрессируют с возрастом; • дефект пищеводного отверстия диафрагмы кпереди от пищевода (возможно, врожденного характера). |