Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
У женщин при исследовании через влагалище можно выявить нависание его заднего свода, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно ориентировочно определить размеры абсцесса. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок размягчения. Для диагностики абсцесса важное значение имеет УЗИ. У женщин трансвагинальное УЗИ при наполненном мочевом пузыре позволяет выявить кистозное образование в пузырно-маточном углублении. Возможности ультразвуковой диагностики абсцессов этой локализации увеличиваются при комбинированном трансвагинальном и трансректальном сканировании. Последним этапом диагностики перед вскрытием абсцесса является пункция инфильтрата через стенку прямой кишки у мужчин или задний свод влагалища у женщин в проекции наибольшего размягчения инфильтрата. Лечение абсцесса дугласова пространства на ранних стадиях состоит в борьбе с инфекцией, применении комбинации антибиотиков, в содействии ограничению процесса и приближению гнойника к стенке прямой кишки, влагалища (горячие клизмы с раствором ромашки, грелки). Хирургическое лечение заключается в пункции гнойника через свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки, при получении гноя абсцесс вскрывают скальпелем по ходу иглы. Обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия (как при операции по поводу геморроя). После вскрытия и опорожнения гнойника в него вводят дренажную трубку диаметром 1,5 см с плотными стенками Если абсцесс дугласова пространства развивается как осложнение острого аппендицита, гнойного сальпингоофорита или других воспалительных заболеваний органов брюшной полости, когда воспалительный экссудат стекает вниз, скапливается в дугласовом пространстве и нагнаивается, лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, осушают, удаляют источник инфицирования. Затем удаляют гной из дугласова пространства и дренируют трубкой. Общее лечение не отличается от применяемого при других гнойных процессах. Рак пищевода. Факторы, способствующие развитию рака пищевода. Патологоанатомические формы. Пути распространения. Клиническая картина. Факторы, способствующие развитию рака пищевода: а) воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (твердая пища, табак, алкоголь, горячая пища и т. д.); 6) сидеропениский синдром; в) кардиоспазм; г) врожденный короткий пищевод; д) дивертикул пищевода; е) лейкоплакия; ж) рубцы, стриктуры. Патологоанатомические формы: а) язвенный, «блюдцеобразный» - мягкая, мозговидная опухоль, быстро распадающаяся с образованием кратерообразной или блюдцеобразной язвы, с подрытыми, несколько поднимающимися над окружающей слизистой оболочкой краями. Преимущественно она растет вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие ткани и органы. Поскольку эта опухоль быстро распадается, она редко полностью обтурирует пищевод. б) скиррозный, инфильтрирующий, стенозирующий - представляет собой белесое уплотнение, распространяющееся в подслизистой ткани и сморщивающее ее преимущественно циркулярно. Он отличается обильным развитием стромы. Разрастаясь и захватывая все большие участки пищевода, опухоль поражает все слои стенки и по проишествии того или иного срока начинает изъязвляться. Скиррозные опухоли в процессесвоего роста суживают просвет пищевода, иногда приводя к полной его непроходимости. Опухоль быстро захватывает прилежащие ткани и делается от них неотделяемой. Размеры этих опухолей совсем не соответствуют протяженности пораженного участка, так как опухоль сморщивает ткани, которые захватывает. в) узловой, «грибовидный», «папилломатозный» (рис. 12) - это опухоль из мягких грибовидных масс, выступающих в просвет пищевода в виде узлов. Часто эти опухолевые узлы множественные и растут на относительно узком основании, но истинной ножке не имеют. Разрастаясь, они растягивают стенки пищевода. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличима от кртины язвенного рака. Пути распространения рака пищевода • Местный – прорастание стенки пищевода с вростанием в прилежащие структуры (гортань, трахею, бронхи, паренхиму лёгких, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце и т.д.) • Гематогенное метастазирование (печень, лёгкие, почки и надпочечники, кости) • Лимфогенное метастазирование – основной путь распространения рака пищевода. Клиническая картина Первым и основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Ее любое проявление и возникновение на фоне полного благополучия не может снять диагноз рака пищевода. Выделяют 4 степени дисфагии: I степень – затруднения, возникающие при прохождении по пищеводу плотной пищи (хлеб, мясо); II степень – затруднения, появляющиеся при приеме полужидкой пищи (каша, пюре); III степень – затруднения при приеме жидкостей; IV степень (полная дисфагия) – полная непроходимость пищевода. Кроме дисфагии, у больных отмечаются: - отрыжка проглоченной пищей; - обильное слюноотделение; - кровотечение; - осиплость голоса; - поперхивание при глотании; - распирающие боли за грудиной после еды. Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией. В последующем по мере прогрессирования развития рака пищевода в клинической картине проявляются - боли за грудиной и в межлопаточной области (не связанные с приёмом пищи), осиплость, а также симптомы связанные с формированием злокачественной фистулы пищевода. Последние свидетельствуют о выходе опухоли за пределы стенки пищевода. Рак желудка. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Виды операций. Клиника, диагностика и лечение рака выходного отдела желудка. Пищевые факторы риска. 1. Избыточное потребление поваренной соли создает условия для реализации токсического влияния канцерогенов и способствует возникновению рака желудка за счет гиперплазии слизистой желудка, снижения кислотности желудочного сока, разрушения слизистого барьера 2. Алкоголь – растворитель жиров облегчает контакт канцерогенов с клетками 3. Кулинарная обработка пищи – повышенное количество нитрозаминов и ПАУ (полициклические ароматические углеводороды) обнаруживают в пережаренных и перегретых жирах. 4. Недостаток витаминов А и С 5. Потребление копченых, маринованных и вяленных продуктов 6. Сохранение пищи без использования холодильника 7. Качество питьевой воды Факторы внешней среды и образа жизни. 1. Профессиональная вредность (производство резины, угля) 2. Курение 3. Ионизирующее излучение 4. Резекция желудка в анамнезе 5. Ожирение Инфекционные факторы. 1. HELICOBACTER PYLORI 2. Вирус Эпштейна-Барр Генетичесие факторы. 1. Группа крови А(II) 2. Пернициозная анемия 3. Семейный рак желудка 4. Синдром наследственного рака желудка диффузного типа 5. Наследственный неполипозный КРР (колоректальный рак) 6. Синдром Ли-Фромени (синдром наследсвенного рака) 7. Наследственные синдромы , сопровождаемые полипозом ЖКТ: Предраковые заболевания и изменения слизистой желудка. 1. Аденоматозные полипы желудка 2. Хронический атрофический гастрит 3. Болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит) 4. Пищевод Баррета, желудочно-пищеводный рефлюкс 5. Диспазия желудочного эпителия Кишечная метаплазия Рак желудка - заключительный этап ряда предопухолевых состояний. Гастрит – язва - рак Гастрит – полипы – рак Эрозия – язва – рак Полипоидные формы гастрита – рак Рак пилоро-антрального отдела – нарушения моторно-эвакуаторной деятельности желудка, проявляющиеся чувством полноты, отрыжкой, срыгиванием принятой пищей, в более выраженных случаях клиника стеноза привратника. Дистальный рак – это поражение пилоро-антрального канала, чаще сопутствует язве, ригидному антральному гастриту, полипозу, туберкулезу. При этой локализации рак может прорастать гепатодуоденальную связку, головку поджелудочной железы и переходить на 12-перстную кишку с прорастанием до фатерового соска Проявляется в виде стеноза и нарушения проходимости пищи: 1. Микроскопически проявляется в виде стаза. 2. Фаза компенсированного нарушения проходимости. 3. Декомпенсация. Стеноз привратника опухолью – усиливает гнилостные, бродильные процессы в желудке, что приводит к нарушению функции кишечника, его парезу и вздутию. Диагностика Анамнез Физикальное обследование: Характерны следующие объективные симптомы: • Болезненность в эпигастральной области • Бледность кожи и слизистых оболочек (следствие анемии) • Кахексия • Желтуха • Пальпируемое объемное образование в проекции желудка или зон MTS поражения (большой сальник, забрюшинное пространство) • Асцит • Гепатомегалия • Увеличение подмышечных лимфатических узлов (ЛУ) слева (ирландский узел) • MTS в пупок (узлы сестры Марии Джозеф) • MTS в яичники (опухоль Крукенберга) • Крупный опухолевый в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном исследовании (выступ Блюмера) • Паранеопластические процессы: 1. Мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо) 2. Черный акантоз 3. Полимиозит, дерматомиозит 4. Кольцевидная эритема 5. Деменция, мозжечковая атаксия 6. Эктопический синдром Кушинга Лабораторные исследование: • Общеклинические анализы крови, мочи, биохимические анализы крови, коагулограмма • Опухолевые маркерв Инструментальные исследование: • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) • Рентгенологическое исследование желудка и легких • УЗИ По показаниям выполняют: • КТ или МРТ • Сцинтиографию костей скелета • Диагностическую лапароскопию • ЭКГ • Оценку фукции внешнего дыхания Для диагностики рака желудка большое значение имеет рентгеноконтрастное исследование. Важнейшими признаками являются; дефект наполнения, обрыв и сглаженность складок слизистой, ригидность стенки желудка Лечение Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургическое лечение. Объем операции зависит от распространенности опухоли. Радикальное лечение рака желудка: Эндоскопическая резекция слизистой оболочки Хирургическое (дистальная субтотальная резекции, гастрэктомия, лимфодиссекция) Альтернативные методы органосохраняющего лечения рака желудка – фотодинамическая терапия и термическая деструкция опухоли. Их общий недостаток в невозможности гистологического исследования удаленной опухоли, что не позволяет достоверно оценить глубину инвазии. Указанные методы целесообразно применять как компонент паллиативного лечения у больных, не подлежащих хирургическому лечению. Радикальное хирургическое лечение рака (Давыдов М.И. Тер-Ованесов М.Д. и др., 2008) Паллиативное лечение: • Гастрэктомия или резекция желудка при кровотечении из опухоли или ее перфорации. • Обходной эзофагоеюноанастомоз при раке кардии осложнившегося стенозом. • Обходной гастроентероанастомоз с Брауновским соустьем при раке выходного отдела желудка осложнившегося стенозом. • Дистанционная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией при раке кардии, пилорического и антрального отдела желудка. В дозе 40 Гр при нерезектабельном раке желудка позволяет уменьшить болевой синдром, остановить кровотечение, уменьшить дисфагию • Паллиативная химиотерапия Клиника различных локализаций рака желудка: рак малой кривизны; пилороантральный рак; рак тела желудка, рак кардии. Диагностика и лечение. 1. Рак пилоро-антрального отдела – нарушения моторно-эвакуаторной деятельности желудка, проявляющиеся чувством полноты, отрыжкой, срыгиванием принятой пищей, в более выраженных случаях клиника стеноза привратника. 2. Рак малой кривизны желудка – проявляется болевым синдромом, рвотой, отрыжкой, но без нарушения эвакуации. 3. Рак большой кривизны желудка - длительно скрытое течение, затем синдром желудочного дискомфорта, быстрая насыщаемость, отрыжка, при развитии скирр, желудок превращается в ригидную трубку, сокращается объем принимаемой пищи, срыгивание после еды. Больной ест все меньше и меньше и это бывает единственный признак рака. 4. Рак тела желудка – преобладают общие нарушения – общая слабость, прогрессирующее исхудание, вялость, отеки, психическая депрессия, повышение температуры тела, анемия. 5. Рак дна желудка – относится к «немым» формам. Проявляется анемией, слабостью, быстрой утомляемостью. Затем признаки поражения блуждающего, диафрагмального нервов, диафрагмы, вовлечение плевры. 6. Рак кардии – характеризуется триадой; боли в эпигастрии или за грудиной, дисфагия, слюнотечение, изменения общего состояния (исхудание, слабость, потеря аппетита, рвота пищей). Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: стадии, клиника, диагностика, лечение. Виды операций. Этиология: − перфорация хронической язвы; − перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.) Локализация перфорации: - язвы желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки; - язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки; Клиническая форма перфорации: - в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая); - атипичная: в сальниковую сумку, в малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость; - сочетание с желудочно-кишечным кровотечением; - сочетание со стенозом выходного отдела желудка. Фазы течения перитонита (клинические периоды): − химический перитонит (период первичного шока); − бактериальный перитонит (период мнимого благополучия); Клиническая картина - яркая и связана с поступлением в свободную брюшную полость желудочного сока и воздействия на брюшину соляной кислоты, что вызывает её химический ожог, далее присоединяется физический, а затем и бактериальный раздражитель. Все признаки прободной язвы можно разделить на следующие группы: 1. Главные симптомы - боль, напряжение брюшной стенки и язвенный анамнез; 2. Вспомогательные или дополнительные признаки, которые делятся на функциональные, физикальные и общие: — функциональные (рвота, задержка стула и газов, сильная жажда); — физикальные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), ректальное и рентгенологическое исследование, гастроскопия. Важные симптомы: Кервена, Менделя, Щеткина-Блюмберга, тупость в отлогих местах живота, исчезновение печеночной тупости, Спижарного и т.д.; — общие (шок, нарушение гемодинамики и т.д.). В течение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки можно условно выделить три фазы: 1-я фаза первичного шока (до 6 часов); 2-я фаза "мнимого благополучия" (через 6-12 часов после перфорации); 3-ья фаза гнойного перитонита (через 12-24 часа после перфора- ции). В первой фазе (первичного шока) появляются резчайшие боли в животе: Больной лежит неподвижно на спине. Бледен, покрыт холодным потом. Лицо выражает страх и страдание, дыхание частое и поверхностное. На вопросы он отвечает шепотом, неохотно. Пульс удовлетворительного наполнения, нередко замедлен, артериальное давление снижено. Температура тела, как правило, не повышена. Живот ладьевидно втянут, в акте дыхания не участвует, резко напряжен и болезненен, преимущественно в подложечной области. Часто определяется исчезновение печеночной тупости и притупление в отлогих отделах живота из-за скопления воздуха над печенью (рис.26). Продолжительность первой стадии в среднем 3-6 часов. В фазе мнимого благополучия больной чувствует себя лучше. Боли постепенно уменьшаются, живот становится менее напряженным, медленно наступает парез кишечника, развивается метеоризм, нарастает частота пульса, повышается температура, артериальное давление нормализуется. Эта фаза может продолжаться 6-12 часов. Фаза разлитого перитонита проявляется со всеми характерными для этого осложнения признаками спустя 12 часов после прободения: − кожа лица приобретает землистый оттенок; − заостряются черты лица (лицо Гиппократа); − выражена жажда, язык сухой "как щетка", обложен бурым налетом; − отмечается вздутие живота, полное прекращение перистальтической деятельности; − задержка стула и газов; − частые повторные рвоты, обезвоживающие организм; − возрастает болезненность живота, резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга; − температура повышается до 38-390 С; − пульс частый, более 100-120 ударов в минуту; − дыхание учащенное, поверхностное; − растет СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных форм; − снижается диурез, в моче появляются патологические элементы - белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, сахар, уменьшаются хлориды. При этом исчезает "печеночная тупость" - симптом Кларка (Clark), иногда над ней появляется тимпанит (симптом Склярова). К числу симптомов, определяемых перкуссией, относится и признак И.К.Спижарного: зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком, зависящая от скопления свободного газа. Перкуссией живота удается установить также раннее появление тупости в отлогих местах живота в связи с зате- канием желудочного содержимого (признак Де Кервена). |