Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Клиника центрального рака легкого I. Первичные или местные симптомы: - Кашель (вначале кашель сухой, временами надсадный. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, он сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты). - Кровохарканье (в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена кровью. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе). - Одышка (гемодинамический характер тоже). - Боль в груди (в основном на стороне поражения). II. Вторичные симптомы (осложнение, прорастание в соседние органы и ткани). III. Общие симптомы (астения, гиподинамия, снижение трудоспособности). Признаки обтурационного пневмонита – скорее всего рак лёгкого. Клиника периферического рака легкого 1. Первичные или местные симптомы – очень долго бессимптомно. - Боль в груди (постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения). - Одышка. - Кашель, кровохарканье (уже в позднюю стадию). 2. Общие симптомы (слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.). Клиника рака Пэнкоста Рак верхушки легкого представляет собой разновидность периферического рака. Его клиническая симптоматика - результат прорастания опухоли через купол плевры в плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатический ствол: боли в плечевом суставе и плече, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Бернара-Горнера (миоз, птоз, энофтальм). Диагностика 1. Общеклинические методы, опухолевые маркёры 2. Rg ОГК - центральный рак (симптомы стеноза бронха: экспираторной эмфиземой, гиповентиляцией, ателектазом / узел). - периферический рак (лучистость, полигональная тень, шаровидная опухоль / шероховатая, бугристая / дугообразная выпуклая тень, деструкция отрезков 1-3 рёбер). 3. КТ органов грудной клетки 4. Фибробронхоскопия с цитологией и гистологией 5. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии. 6. Трансторакальная пункция - Катетеризационная биопсия под контролем УЗИ. Пути метастазирования: 1. Прорастание в ткани за пределами легких: • плевра (боли при достижении париетального листка); • перикард — возникает перикардит, операция в таком случае не показана; • пищевод — стенозы, жалобы при глотании; • верхняя полая вена — венозный застой; • прорастание в n. recurens — хрипота, осиплость; • прорастание n. phrenicus — икота; • опухоли Панкоста — плечевое сплетение. 2. Лимфогенный (вокруг корня легких находится сборный резервуар для лимфы): • парааортально; • паратрахеально; • параэзофагиально; • контралатеральное метастазирование (чаще слева направо); 3. Гематогенный: • печень (независимо от гистологии); • скелет (остеолитические метастазы, особенно позвоночник); • надпочечники; • ЦНС (мелкоклеточный рак); • почки. Лечение Хирургическое - удаление единым блоком легкого или доли и регионарно-зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровых тканей; отстояние линии пересечения бронха на 1 см от видимого края опухоли; отсутствие опухолевых клеток в краях пересечения бронха, сосудов и дополнительно резецированных органов и тканей. Радикальные методы: - пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная и комбинированная операции). - сегментэктомия; - бронхопластические операции, например лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов. Комбинированное лечение 1. Фотодинамическая терапия Лучевая терапия Нельзя при кровохарканьи Химиотерапия При противопоказании к хирургическому и лучевому лечению. Периферический рак легкого: клинико-анатомические формы, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение. Центральный рак легкого: клинико-анатомические формы, клиника, диагностика, лечение. Легочные кровотечения. Классификация легочных кровотечений: в зависимости от интенсивности кровопотери, в зависимости от обьема кровопотери. Легочное кровотечение – кровоизлияние, когда отхаркиваются пенистые, алые или тёмные кровяные массы, среди которых нет слизисто-гнойной мокроты. В зависимости от интенсивности кровопотери: I cтепень: кровохарканье (50-500 мл/сут): • IА – 50 мл/сут.; • IБ- 50-200 мл/сут.; • IВ- 200-500 мл/сут.; II cтепень: массивное легочное кровотечение (30-500 мл/час): • IIА – 30-200 мл/час; • IIБ – 200-500 мл/час. III степень: профузное легочное кровотечение • IIIА – 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких); • IIIБ – острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери. В зависимости от объема кровопотери: • Малое легочное кровотечение – от 50 до 100 мл/сут. (Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях – прямая и боковая, ФБС, Бронхиальная артериография, Гемостаз: аминокапроновая кислота, викасол, CaCl 10% - 10 мл, аскорбиновая кислота, сухая плазма, плановая операция) • Среднее легочное кровотечение – от 100 до 500 мл/сут. (ФБС с клапанной бронхоблокацией, Эндоваскулярная окклюзия, Гемостаз, Экстренное хирургическое лечение) • Тяжелое легочное кровотечение более 500 мл/сут. (ФБС с клапанной бронхоблокацией, Вынужденное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям) • Особо тяжелое – обильное легочное кровотечение более 500 мл, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени. Этиология:
Клиника • Приступообразный или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков). • Одышка. • Боли в грудной клетке. • Чувство значительной тревоги, страха за жизнь. • Слабость, головокружение, беспокойство. • Влажные хрипы со стороны поражения, позже с 2-х сторон. • Тахикардия. • Гипотония • Тахипноэ. Диагностика 1. Методы оценки кровопотери: • Общий анализ крови (Ht, эритроциты, тромбоциты) • Объем циркулирующей крови. 2. Диагностика кровотечения: • Общий анализ мокроты с микроскопией мазка, окрашенного по Грамму, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бактериоскопия на КУБ. • Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях – прямая и боковая. • Фибробронхоскопия. • Консультация лор-врача, стоматолога. • КТ • Бронхиальная артериография (можно контрастировать поврежденный сосуд). • Ангиопульмонография. 3. Дополнительное обследование: • Коагулограмма. • Группа крови, Rh-фактор. • ЭКГ. Бронхоскопия и ангиография – ведущие методы топической диагностики легочного кровотечения. Дифференциальная диагностика • Кровотечение из желудочно-кишечного тракта. • Кровотечения при заболеваниях лор-органов. • Кровотечения при заболеваниях полости рта и зубов. Лечение Общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях лечения легочного кровотечения требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез легочного кровотечения и включает: • Остановку кровотечения; • Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого; • Подавление мучительного кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения; • Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения; • Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза; • Борьбу с анемией; • Уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком; • Повышение регенеративных способностей и нормализацию жизненно важных функций организма больных; • Улучшение общего состояния больных. Принципы лечения легочного кровотечения. предупреждение асфиксии: • Восстановление проходимости дыхательных путей • Возвышенное положение тела • Положение больного на больном боку • Интубация трахеи, аспирация излившейся крови • Нормализация газообмена: Оксигенотерапия при гипоксии (РО2 < 60 мм. Рт. ст., SaO2 <90%) ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацитоз) Легочное кровотечение является показанием для эндобронхиальной интубации. Остановка кровотечения 1. Консервативное лечение: • Медикаментозный гемостаз • Гемотрансфузия по показаниям 2. Бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической губкой, баллоном Фогарти, а так же электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения является бронхоблокация бронха II. Хирургическое лечение – плановое и неотложное: • Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий. 3. Радикальные операции: а) сегментэктомия; б) лобэктомия; в) билобэктомия; г) пневмонэктомия; д) атипическая резекция легкого. 4. Паллиативные операции: а) перевязка легочной артерии; Нагноительные заболевания легких. Этиология. Классификация, осложнения. Нагноительные заболевания легких или острая инфекционная деструкция легких – патологический процесс, характеризующийся воспалительной инфильтрацией и последующим гнойным или гнилостным распадом (деструкцией) легочной ткани в результате воздействия неспецифических патогенных микроорганизмов. Относят: абсцесс лёгкого гангрена лёгкого Абсцесс лёгкого – ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной воспалительной инфильтрации внутрилегочная полость, которая образуется в результате распада некротизированных участков лёгочной ткани и содержит гной. Гангрена лёгкого— прогрессирующий некроз лёгочной ткани, доли, двух долей или наиболее часто всего лёгкого без демаркации; полости деструкции при гангрене лёгкого всегда содержат инфицированные девитализированные ткани (секвестры). Факторы, предрасполагающие к развитию абсцесса легкого: • хронические заболевания легких: - ХОБЛ (у курильщиков); - бронхоэктазы; - БА; - пневмония, преимущественно у лиц со сниженным иммунитетом; злоупотребляющих алкоголем; наркоманов; - ВИЧ–инфицированных; • острые респираторные вирусные инфекции; • сахарный диабет; • тяжелая черепно – мозговая травма, нахождение в бессознательном состоянии и др. Гангрена легких развивается в основном у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета. По распространению: 1. Односторонние поражения: • Абсцессы: - одиночные; - множественные. • Гангрена: - лобарная; - субтотальная; - тотальная. 2. Двусторонние поражения: • абсцессы множественные; • гангрена; • абсцессы одного легкого и гангрена другого; • гнойная деструкция одного легкого и контралатеральная пневмония. В. Тяжесть течения: • легкая: - бронхолегочная симптоматика без признаков ДН; • средняя: - бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; - сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с сепсисом (системным ответом на воспаление инфекционного генеза); - прогрессирующее формирование гнойных полостей в легких без выраженной клинической картины; • тяжелая: - сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с тяжелым сепсисом, сопровождающимся дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией; • крайне тяжелая: - септический шок, сохраняющийся, несмотря на адекватную инфузионную терапию; - синдром полиорганной недостаточности. Осложнения: • со стороны плевральной полости: o серозный плеврит; o эмпиема плевры; o пневмоторакс; o пиопневмоторакс; • со стороны грудной стенки: o empyema necessitates; o флегмона грудной стенки; o наружные торакальные свищи (плевроторакальный, бронхо-пульмоноплевроторакальный); • перикардиты; o серозный; o гнойный; • со стороны легких: o кровотечение; o аспирация; o пневмония; o острый респираторный дистресс – синдром; • сепсис: o с гнойными метастазами в другие органы и ткани; o шок; o полиорганная недостаточность; o токсические проявления (анемия, менингоэнцефалит, миокардит, почечная недостаточность и т. д.); • ДВС – синдром: o асептический; o септический; Печень Виды желтух. Дифференциальная диагностика. Принципы предоперационной подготовки при механической желтухе. Виды операций. Механическая желтуха: клиника, диагностика, лечение. Желтуха - желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием билирубина в организме. Этиология и виды: чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая / надпечёночная желтуха; нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная / печёночноклеточная желтуха (гепатит, яды, сепсис); наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая / подпечёночная желтуха.  Механическая желтуха - осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. Этиология: Доброкачественные (80%): - холедохолитиаз; - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки; - холангит; - острый папиллит, полипы большого сосочка двенадцатиперстной кишки; - острый и хронический панкреатит; - рубцовая стриктура желчевыводящих протоков; - прочие редкие причины (врожденные аномалии, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). Злокачественные поражения различной локализации (20%): - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря или желчевыводящих протоков; - первичный и метастатический рак печени. |