Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
А. Нетравматические грыжи 1. Грыжи врожденных дефектов диафрагмы. 2. Грыжи слабых зон диафрагмы: • рёберно-позвоночного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Богдалека); • грудино-рёберного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Ларрея-Морганьи). 3. Грыжи атипичной локализации — ложные, истинные. 4. Грыжи естественных отверстий диафрагмы Б. Травматические 1. Истинные 2. Ложные В плевральную полость чаще смещаются кишечник, желудок, сальник, реже паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка и др.). Клиническая картина: Зависит от локализации! 1. Нарушения функций кровообращения, иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению и деформации. 2. Сдавления легкого и смещения средостения. 3. Нарушения функций диафрагмы. Возникающие изменения ткани диафрагмы в области грыжевых ворот приводят к болевому синдрому с иррадиацией, характерной для раздражения диафрагмального нерва (икота, боль в груди, животе, спине). Перемещение желудка или кишечника в грудную полость может сопровождаться диспепсическим синдромом, признаками частичной кишечной непроходимости, а при ущемлении — развитием острой непроходимости кишечника. Сдавление легкого и смещение средостения часто сопровождаются развитием одышки, цианоза, тахикардии, гипотонии. Диагностика Рентгенография, необходимо определить: • уровень стояния диафрагмы, контур, форму и характер ее движений; • патологическую тень, ее характер, связь с диафрагмой; • постоянство рентгенологической картины в зависимости от изменения положения тела пациента; • вид грыжи, ее локализацию, размер грыжевых ворот; • какие органы брюшной полости пролабируют в грудную клетку, их взаиморасположение, наличие или отсутствие деформаций и сдавлений (втяжений) по их контуру. При диафрагмальной грыже целесообразно обратить внимание на синдром Лиана-Сигье-Вельти: 1. Диафрагмальная грыжа. 2. Рефлюкс-эзофагит. 3. Повторные ретромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей. 4. Гипохромная анемия. Отдельные виды грыж Грыжи врожденных дефектов диафрагмы могут приводить к: - кардиореспираторным нарушениям; - синдрому Ровиральты: • диафрагмальная грыжа; • рефлюкс-эзофагит; • гипертрофический пилоростеноз. Френоперикардиальная грыжа - смещение, чаще всего кишечника или сальника в полость перикарда через сочетанный дефект в перикарде и диафрагме. В большинстве случаев генез этой грыжи травматический, но иногда ее развитие обусловлено врожденным дефектом диафрагмы. Диагностика очень сложна, особенно если в полость перикарда выпадает сальник (наложение однородной и малоинтенсивной тени), либо в брюшную полость смещается сердце. Диагноз чаще ставят во время операции. Если в грыжевом мешке находятся органы желудочно-кишечного тракта, то возможна дооперационная диагностика. При контрастировании кишечника можно видеть его контур на фоне сердца непосредственно за грудиной, который не отделяется от сердечной тени. Развитие френоперикардиальной грыжи опасно из-за: • возможного сдавления сердца с развитием сердечной недостаточности; • риска тампонады сердца. Лечение: хирургическое. Цель — закрытие дефекта диафрагмы. Грыжи слабых зон диафрагмы. Типичными представителями этих грыж являются люмбокостальная грыжа Богдалека и парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи. Люмбокостальная грыжа (Богдалека) - проникновение органов и тканей брюшной полости через заднее пояснично-реберное щелевидное пространство. Следствие незаращения плевроперитонеального канала в заднебоковой области диафрагмы. Может вызвать выраженный респираторный дистресс-синдром при рождении, который требует экстренной операции Парастернальная (Ларрея-Морганьи) - чаще локализуется справа от грудины. Содержимым ее могут быть поперечная ободочная кишка, реже часть желудка, тонкая кишка, часть печени, сальник и др. Она возникает при несращении стернальной и костальной отделов диафрагмы. !!! обычно не проявляется клинически до зрелого возраста. Главным рентгенологическим признаком грыжи является наличие в правом кардиодиафрагмальном углу неоднородного или ячеистого образования, примыкающего к передней грудной стенке. При контрастировании ЖКТ определяют петли кишечника. Если содержимым является сальник, то тень будет однородной и малоинтенсивной. В сложных случаях показано наложение пневмоперитонеума, при котором воздух проникает в грыжевой мешок и хорошо виден на рентгенограммах. При грыже Богдалека тень грыжи неоднородная: видны скопления газа, пищевых и каловых масс, полулунные складки слизистой оболочки кишки. Лечение — плановое хирургическое вмешательство. Исключение: прогрессирующий кардиореспираторный синдром новорожденных, когда показана экстренная операция. Ее проводят трансабдоминальным или трансторакальным доступом. Грыжи атипичной локализации. - грыжи, возникающие при общем пищеводно-аортальном отверстии, грыжи в щели симпатического нерва, по ходу чревного нерва, в отверстиях для аорты и нижней полой вены. Наблюдают их редко. Клиническая картина обусловлена сдавлением соответствующих образований. Диагностику осуществляют рентгенологическим методом, включая выполнение ангиографии при необходимости. Лечение хирургическое. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - смещение органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через ПОД в заднее нижнее средостение. Пищеводное отверстие находится на уровне X-XI грудного позвонка (пищевод + блуждающие нервы). В этом месте пучки диафрагмальной мышцы, идущие от поясничных позвонков, соединяются с мышечными волокнами пищевода и образуют круговую мышцу. Кроме того, пищевод фиксирован пищеводно-диафрагмальной мембраной. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может сочетаться с ЖКБ и дивертикулезом толстой кишки (синдром Сейнта). Синдром Сейнта: • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; • желчнокаменная болезнь; • дивертикулез толстой кишки. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяются: • врожденные; • приобретенные; • скользящие; • параэзофагеальные (абдоминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода). Классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по Б.В. Петровскому и Н.Н. Каншину: Аксиальные (скользящие) - смещение вверх через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального отдела пищевода и желудка по одной оси: • пищеводные; • кардиальные; • кардиофундальные; • субтотальные желудочные; • тотальные желудочные. • сальниковые. Укорочение пищевода подразделяется на две степени: 1. I – кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы; 2. II – кардия расположена выше. По этиологическому фактору скользящие грыжи ПОД подразделяют на 3 группы: • Пульсионные – главным фактором служит конституциональная слабость соединительной ткани, возрастные изменения, а также повышение внутрибрюшного давления; • Тракционные – ряд хронических заболеваний таких как: язвенная болезнь, хронический холецистит, хронический панкреатит и другие вызывают ваго-вагальные рефлексы, которые приводят к патологическим продольным сокращениям пищевода; • Смешанный. При аксиальной и параэзофагельной ГПОД желудок в конечном итоге ротируется на 180° вокруг продольной оси и фиксируется кардией и привратником. Для скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смешанного типа грыжи характерен сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера. При параэзофагеальной грыже тонус этого сфинктера, как правило, нормальный. Степень пролабирования части желудка в грудную полость: • I степень — над диафрагмой расположен брюшной сегмент пищевода, кардия — на уровне диафрагмы, а желудок приподнят к диафрагме. Чрезмерную подвижность брюшного сегмента пищевода считают начальным проявлением грыжи (смещение по вертикали в норме не превышает 3-4 см); • II степень — кардия расположена над диафрагмой, и в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка; • III степень — в грудной полости расположена значительная часть желудка или весь орган вместе с брюшным отделом пищевода. Показания для хирургического лечения: 1. Рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативному лечению, протекающий с выраженными клиническими появлениями осложнений (кровотечением, изъязвлением, стриктурой, воспалительными заболеваниями легких вследствие регургитации). 2. Большие грыжи с компрессионным синдромом. 3. Псевдокоронарный синдром при безуспешности рациональной консервативной терапии. 4. Сочетание клинически манифестных форм скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другой хирургической патологией брюшной полости. РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ - резкое истончение лишенной мышц диафрагмы со смещением ее вместе с прилежащими органами брюшной полости в грудную полость. При этом линия прикрепления диафрагмы к грудной стенке остается на обычном месте. Релаксация диафрагмы отличается от диафрагмальной грыжи сохранением целостности органа и отсутствием грыжевых ворот. Этиология: - неполноценность мышечных элементов диафрагмы. врожденная (аплазия органа, внутриутробная травма диафрагмального нерва, порок развития — отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы); приобретенная (атрофические и дистрофические изменения мышц, переход воспалительных явлений с серозных покровов органов брюшной полости, воспаление, травма или новообразование диафрагмы). Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы служат эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмально-медиастинальные сращения. Классификация: • полная; • частичная. По клиническому течению: • бессимптомная; • со стертыми клиническими проявлениями; • с выраженными клиническими проявлениями; • осложненная (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). Клиника Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация - с более выраженными нарушениями вследствие кардиореспираторного синдрома. - патологическая симптоматика со стороны органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, общие симптомы. Жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения, а также нарушениями функций диафрагмы. - ощущение тяжести после приема пищи, частые отрыжки, икоту, изжогу, урчание в животе, тошноту, рвоту, метеоризм и запоры, дисфагию, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причина: нарушение статической (опорной) функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения вплоть до его гангрены, наличие язв и эрозий. + одышка, тахипноэ, кашель, тахикардия, нарушения ритма, боли в области сердца (смещение и ротация средостения, выключением из дыхания части диафрагмы). + потерю массы тела, слабость. Диагностика Синдромы и симптомы релаксации диафрагмы: 1. Симптом Гувера – более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи. 2. Симптом Альшевского-Винбека — парадоксальное движение диафрагмы (подъем при глубоком вдохе и опускание при выдохе). 3. Симптом Фунштейна — контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. 4. Феномен Диллона — на рентгенограммах определяется ускоренное смещение релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха. 5. Синдром Кофферата — врожденный или травматический (родовой) односторонний паралич диафрагмы, который часто сопровождается симптомами выпадения функций шейного сплетения (одышкой, грудным ускоренным дыханием, цианозом, впалым животом, дисфункцией кишечника). 6. Синдром Грзана — односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловленный шейным остеохондрозом и проявляющийся релаксацией диафрагмы. 7. Синдром диафрагмального нерва — парез или паралич диафрагмы, проявляющийся ослаблением кашлевого толчка и высоким стоянием, а также неподвижностью купола диафрагмы. При физикальном обследовании выявляют симптом Гувера. Перкуторно определяют увеличение и смещение кверху пространства Траубе: нижняя граница легких спереди приподнята до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы, шум плеска над грудной клеткой. Инструментальные исследования - выявить нарушения внешнего дыхания (особенно ЖЕЛ), замедление внутрижелудочковой проводимости по данным ЭКГ, экстрасистолию. При рентгенологическом исследовании обнаруживают стойкое повышение уровня соответствующего купола диафрагмы до 2-3 ребра. В горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху. Контуры диафрагмы представлены ровной, непрерывной дугообразной линией. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить характерные рентгенологические и клинико-рентгенологические симптомы релаксации диафрагмы (симптом Альшевского-Винбека, симптом Фунштейна, феномен Диллона, синдром Кофферата , синдром Грзана , синдром диафрагмального нерва). Лечение Оперативное. Показание: установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функций желудочно-кишечного тракта. Хирургическое лечение релаксации диафрагмы: 1. Иссечение участка диафрагмы и сшивание ее краев. 2. Рассечение диафрагмы в месте выпуклости и подшивание одного лоскута под другим. 3. Подъем истонченной части диафрагмы на держалках для создания трапециевидной дубликатуры с последующим сквозным прошиванием ее у основания и дополнительным подшиванием боковой плоскости дубликатуры к диафрагме. 4. Гофрирование диафрагмы по С.Я. Долецкому. 5. Дополнительное использование аллопластических материалов. Повреждение диафрагмы - делят на: открытые (огнестрельные, колото-резаные ранения); закрытые (разрывы, чаще всего сухожильной части диафрагмы с левой стороны, так как справа ее защищает печень). Торакоабдоминальные повреждения сопровождаются травмами внутренних органов и диафрагмы. Органы брюшной полости могут сразу выпадать через дефект диафрагмы в плевральную полость или постепенно смещаться в грудную клетку в течение нескольких месяцев и даже лет. Клиника При открытых повреждениях диафрагмы клиническая картина зависит от характера и объема поражения органов грудной и/или брюшной полостей. - о. ДН, острую недостаточность кровообращения, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечения, переломы ребер, грудины. + признаки поражения органов брюшной полости, грудной полости или обеих полостей. При небольших закрытых повреждениях диафрагмы без поражения внутренних органов клиническая картина может быть стертой и проявляться лишь небольшим болевым синдромом, обусловленным развитием грыжи. Травматические диафрагмальные грыжи могут проявляться в виде острой, ущемленной и хронических форм: 1. Острая форма: в анамнезе указание на недавно перенесенную травму или ранение грудной клетки, живота, спины (либо их различное сочетание). Клиническая картина обусловлена симптоматикой травмы, а в случаях массивного выпадения органов брюшной полости в плевральную — дыхательной недостаточностью. 2. Ущемленная форма сопровождается ишемией органов, острой кишечной непроходимостью. 3. Хроническая форма: повреждение диафрагмы распознается не сразу, а только спустя какое-то время (месяцы и даже годы) — появляется боль, кишечная непроходимость и пр. При закрытом разрыве диафрагмы с повреждением органов грудной и брюшной полости клиническая картина яркая, выраженная и связана с характером и объемом повреждения |