Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
КЛИНИКА: В основе - синдром тиреотоксикоза: - Потеря веса; - Потливость; - Тахикардия и ощущение сердцебиения; - Внутреннее беспокойство; - Нервозность, дрожь рук; - Общая и мышечная слабость; - Быстрая утомляемость и др. Осмотр: увеличение ЩЖ, пальпаторно эластической консистенции, безболезненная, смещается при глотании. Синдром гипокортицизма: сниженное АД, гиперпигментация кожных покровов (пигментация вокруг глаз - симптом Еллинека). Тиреогенный СД. Синдром поражения органов пищеварительной системы: неустойчивый стул со склонностью к диарее, приступы болей в животе, иногда желтухой, связанной с нарушением функций печени. Глазной синдром (гипертонус мышц глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка тиреоидных гормонов в крови): • Симптомом Дальримпля (тиреогенным экзофтальмом) - расширением глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком. • Симптомом Грефе - отставанием верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры. • Симптомом Мебиуса - потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии; вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение. • Симптомом Штельвага - редким миганием век. • Симптомом Кохера - при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вверх предмете между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры. • Гневный взгляд. Диагностика - повышение содержания Т3, Т4 и специфических антител, а также значительное снижение количества ТТГ. УЗИ: диффузное увеличение щитовидной железы, ткань гипоэхогенная, гидрофильная, особенно в передних отделах долей и в области перешейка. Характерно повышенное кровенаполнение железы - картина «тиреоидного пожара». Лечение 1. Консервативное (очень важно заметить, что в случае развития рецидива после 1-го курса тиреостатической терапии назначение 2-го курса бесперспективно). Патогенетическое: 1. Угнетение внутритиреоидного гормоногенеза; 2. Блокада синтеза тиреоидстимулирующих антител (тиамазол, пропилтиоурацил). Симптоматическое: 1. Глюкокортикоиды; 2. B – блокаторы; 3. Сердечные гликозиды; 4. Диуретики; 5. Анаболики; 6. Седативная терапия; 7. Плазмаферез. 2. Хирургическое удаление ЩЖ – показания; - Сочетание ДТЗ с неопластическими процессами в ЩЖ; - ДТЗ больших размеров с кризами компрессии окружающих органов; - ДТЗ с тяжелым тиреотоксикозом; - Отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии; - Наличие загрудинно расположенного зоба. Тиреоидэктомия – самый быстрый путь избавления от тиреотоксикоза. Показания – при отсутствии иммунологической ремиссии в течение 1,5-2 лет. 3. Терапия радиойодом Противопоказанию к хирургическому лечению: а) старые, истощенные больные; б) крайне высокий операционный риск; в) необратимые изменения печени и сердечно-сосудистой системы; г) психическое возбуждение. Отказ больного от операции. N.B. гипотиреоз - не осложнение, а в большинстве случаев цель этих методов лечения. Дальнейшее ведение пациентов: После консервативного лечения: клинический осмотр и лабораторные исследования функций ЩЖ следует проводить первые полгода 1 раз в 3 мес, каждые 6 мес в течение первых 2 лет, затем раз в год. После терапии I 131 и хирургического метода: контроль функций ЩЖ необходимо выполнять через 3мес, через 6 мес. Затем ежегодно. Модифицированный (воротникообразный) разрез Кохера ограничен кивательными мышцами, его проводят перпендикулярно средней линии шеи на 1-2 см выше яремной вырезки. После вскрытия платизмы между двумя зажимами обязательно лигируют подкожные вены шеи (это делают во избежание воздушной эмболии, так как они не имеют клапанов). После рассечения между зажимами Кохера или разведения в стороны коротких мышц шеи открывается щитовидная железа. Существует две основные методики оперативного вмешательства на щитовидной железе: экстрафасциальная и субфасциальная. При экстрафасциальной методике верхние и нижние щитовидные артерии перевязывают на протяжении и обескровленную железу или ее долю удаляют вместе с капсулой. Во время такой операции необходим визуальный контроль возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. В нашей стране более широкое распространение получила субфасциальная методика О.В. Николаева. По этой методике можно выполнить как резекцию доли, так и ее полное удаление. После продольного рассечения перешейка множество зажимов накладывают на мелкие сосудистые веточки под фасцией, последнюю смещают кнаружи, таким образом, возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы остаются вне зоны операции. Спорадический и эндемический зоб. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Йододефицитные заболевания Эндемический зоб- абсолютный или относительный дефицит йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормоногенеза и пролиферации тиреоцитов в регионах с недостаточным содержанием йода (биогеохимическими провинциями), эндемичными по зобу. В России к ним относят Алтай, верховья Волги, ряд районов Забайкалья и Дальнего Востока, долины больших сибирских рек, Северный Кавказ, Московский регион. Спорадический зоб- врожденные (генетические) или приобретенные дефекты образования и секреции тиреоидных гормонов, приводящие к пролиферации тиреоцитов, нарушению гормоногенеза, НО вне эндемичных районов. По характеру поражения щитовидной железы различают: 1. диффузный 2. узловой 3.многоузловой зоб. Морфологически выделяют: 1. коллоидный 2. паренхиматозный 3. смешанный (пролиферируюший коллоидный зоб). Этиология: - не ясна; - генетика; Патогенез: - нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов и метаболизма йода в организме, влияние небольшого, но длительного повышения уровня ТТГ и ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов, стимулирующих рост щитовидной железы, но не влияющих на ее функциональное состояние Клиническая картина: - увеличение щитовидной железы, - "чувство неловкости" в области шеи при движении, - реже — сухой кашель. При большом зобе, особенно расположенном частично загрудинно, возможны нарушение дыхания, ощущение тяжести в голове при наклоне туловища, дисфагия. Когда уже начался гипотиреоз: - гипотермия, непереносимость холода; - небольшой набор веса; - забывчивость, парестезия кистей и стоп (обычно вследствие синдрома запястного канала, вызванного отложением белковоподобного основного вещества в связках вокруг кистевых и голеностопных суставов); замедление фазы расслабления мышечного рефлекса; - изменения личности, депрессия, слабая мимика лица, деменция или выраженный психоз (микседематозное сумасшествие); - отечность лица; микседема; редкие, жесткие и сухие волосы; грубая, сухая, толстая кожа с шелушением; каротинемия, особенно заметна на ладонях и подошвах (вызванная отложением каротина в высокожирных эпидермальных слоях); макроглоссия вследствие отложения белковоподобного основного вещества в языке; - периорбитальный отек; - запоры; - брадикардия; При осмотре - диффузный, узловой или диффузно-узловой зоб различной величины. Длительное время сохраняется эутиреоидное состояние, хотя нередко наблюдаются явления гипотиреоза, особенно в районах со значительно выраженным йодным дефицитом. Диагностика: 1. Клинический анализ крови и мочи без существенных изменений. 2. Поглощение 131I щитовидной железой увеличено через 24 ч (более 50%), это является следствием дефицита йода в щитовидной железе. 3. Экскреция йода с мочой: показатели снижены, как правило, менее 50 мкг/сут. 4. Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреотропина. - Т3 и Т4 в пределах нормы / некоторое возрастание Т3 при тенденции к снижению уровня Т4 при нормальном уровне тиреотропина. Это компенсаторная реакция щитовидной железы — для поддержания эутиреоидного состояния увеличивается конверсия менее активного тироксина в более активный трийодтиронин. У субгипотиреоидных - Т4 снижается, а уровень Т3, ТТГ — на верхней границе нормы, При развитии гипотиреоза содержание в крови Т3, Т4 снижено, повышен уровень ТТГ. 5. Тиреоглобулин повышен. 6. УЗИ - диффузное увеличение щитовидной железы различной степени, возможно обнаружение участков фиброза. Тиреоидная ткань чаще неоднородна, нередко эхогенность её снижена. Узловые формы эндемического зоба имеют следующие особенности: - в большинстве случаев узлы множественные, значительно реже — единичные; - узлы визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы; - контуры узлов могут быть как чёткими, с хорошо определяемой капсулой в виде тонкого ободка повышенной эхогенности, так и нечёткими; - эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако бывает как повышенной так и пониженной; часто в узлах определяются эхонегативные зоны (скопление коллоида или геморрагии в узел); - возможно обнаружение в узлах гиперэхогенных включений с акустической тенью — кальцификатов; 7. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ Лечение Консервативное: - диффузный зоб; - представлен одним небольшим узлом (до 3 см в диаметре). L-тироксин (чтобы уровень ТТГ не превышал 0,1 мЕД/л у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 60 лет). Такие больные подлежат динамическому наблюдению с повторным применением УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией, выполнением гормональных исследований крови каждые 3 — 4 мес. Хирургическое: Показания: - подозрение на малигнизацию узла, - признаки сдавления зобом окружающих органов и тканей, - отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес (прогрессирующий рост узла). - группа риска по возможному развитию рака щитовидной железы. Объем оперативного вмешательства зависит от размеров узловых образований и их локализации. При узловом зобе обычно выполняют резекцию пораженной доли. При многоузловом зобе с локализацией в одной доле производят субтотальную резекцию доли либо гемитиреоидэктомию, с локализацией в двух долях — субтотальную тиреоидэктомию со срочным гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде для профилактики рецидива зоба показана длительная терапия препаратами тиреоидных гормонов под контролем уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. Профилактическая терапия тироксином показана всем больным после субтотальной резекции щитовидной железы, а также пациентам с меньшим объемом операции, но уровнем ТТГ, находящимся на верхней границе нормы (5 мЕД/л). Эндемический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среду. (в патогенезе написать- нехватка йода в окр.среде). Форма эндемического зоба (морфологическая). 1. Диффузный. 2.Узловой. 3.Смешанный (диффузно-узловой). Функциональное состояние щитовидной железы. 1.Эутиреоидный зоб. 2.Гипотиреоидный зоб. Локализация зоба: 1. Обычно расположенный. 2. Частично загрудинный. 3. Кольцевой. 4. Дистопироваший зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы). Патогенез 1. Поступление йода снижено, гормоны слабо образуются -> компенсаторная реакция -> ТТГ увеличивается. Железа тоже увеличивается. Из Т4 начинает образовываться Т3, поэтому Т3 много. Лёгкое Острый абсцесс легкого: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения. - ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилегочная полость, образовавшаяся в результате распада некротизированных участков легочной ткани и содержащая гной. Классификация: V единичный; V множественный (одно или двусторонний); Этиология: - сначала острая пневмония. При её неблагоприятном течении – некроз ткани лёгкого, формирование полости распада. Снижение резистентности местных систем защиты. Если имеются хронические заболевания лёгких. Клиника: Предшествующая острая затянувшаяся пневмония. На фоне благополучия вдруг: - общее состояние ухудшается; - усиливаются слабость, недомогание; - появляется фебрильная лихорадка. - позднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, непродуктивный кашель; Далее температура тела становится гектической, её подъемы сопровождаются проливными потами. Усиливается непродуктивный кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нарастают интоксикация, дыхательная недостаточность. Перечисленные клинические признаки характерны для абсцесса легкого, не сообщающегося с трахеобронхиальным деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то следующий этап болезни - спонтанный прорыв гнойника в регионарный (как правило, сегментарный) бронх. У больного на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахнущая гнойная мокрота. В течение суток после этого состояние пациента несколько улучшается: уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клетке, одышка, снижается температура тела. Осмотр: - бледность кожного покрова с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож. Вследствие болей в грудной клетке дыхание поверхностное, тахикардия, возможна артериальная гипотензия. При перкуссии можно выявить укорочение звука, если гнойник расположен в плаще легкого, при аускультации - ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. ОАК: выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Rg ОГК: до сообщения с бронхиальным деревом выявляют правильную округлую, гомогенно затененную полость с перифокальной инфильтрацией. После опорожнения гнойника в дыхательные пути визуализируется полость с уровнем жидкости. КТ органов грудной клетки Фибробронхоскопия Бронхиальная артериография (оценить выраженность и стадию воспалительного процесса, локализовать источник геморрагии). Диффдиагностика деструктивные формы туберкулёза периферический рак лёгкого с распадом (толщина стенок полости неравномерная, наиболее толстая стенка медиальная, в полости мало жидкости. Форма полости не изменяется при дыхании). центральный рак эхинококкоз (клинические проявления не выражены, выявляются гомогенные округлые затемнения). Лечение: Консервативное: - АБ терапия (2-мя/3-мя средствами); - инфузионная терапия; - постуральный дренаж / транскутанный катетер через трахею с промыванием р-рами; - чрескожное дренирование при больших субплевральных гнойниках. Парахирургические манипуляции: - при эмпиеме 2 дренажа: во второе межреберье по средне-ключичной линии, второй - в седьмое межреберье по задней подмышечной линии. При сообщении с бронхиальным деревом проводят окклюдер – лёгкое расправляется. Хирургическое: Пневмонэктомия. Осложнения: - эмпиема плевры; - легочное кровотечение; - бронхогенное аспирационное воспаление; - пневмогенный тяжелый сепсис; Пневмоторакс. Классификация пневмоторакса в зависимости от: локализации, распространенности процесса, от степени спадения (коллапса) легкого. Дифференциальная диагностика. Клиника, диагностика, методы лечения Доброкачественные опухоли и кисты легкого. Этиология. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Виды операций. Анатомические особенности: А) центральные опухоли (эндобронхиальные и экстрабронхиальные); Б) периферические опухоли (субплевральные и глубокие). По гистологической структуре делятся на 5 групп: 1. Эпителиальные (папиллома, аденома) 2. Мезодермальные (фиброма, липома, леомиома, хондрома, сосудистые, зернисто-клеточная миобластома, лимфоангиома) 3. Нейроэктодермальные (невринома, нейрофиброма) 4. Дизэмбриогенетические (гамартома, тератома) 5. Другие (гистиоцитома, ксантома, амилоидная опухоль, мезотелиома, и др.) Клиническая классификация кистозных поражений легких: I. Врожденные кисты (истинные - формируются еще в антенатальном периоде, и ребенок рождается уже с наличием данного порока развития легкого. Такие кисты обычно выявляются в детском возрасте): 1. Поликистоз легких (кистозная гипоплазия легких). 2. Добавочное кистозное легкое. 3. Гигантская киста у новорожденных и детей раннего детского возраста и др. II. Дизонтогенетические кисты (врожденные образования, обусловленные нарушением развития бронхолегочных почек в эмбриогенезе. Однако их развитие начинается уже в постнатальном периоде, поэтому патология может выявляться в различном возрасте): 1. Солитарная бронхогенная киста легкого. 2. Гигантская бронхогенная киста у взрослого. 3. Дермоидная киста легкого и др. III. Приобретенные кисты (образуются на определенном этапе жизни под влиянием заболеваний и травм легких): 1. Абсцесс, эхинококк, туберкулезная каверна. 2. Пневматоцеле. 3. Буллезная эмфизема и др. |