Червеобразный отросток appendix vermiformis

• Название: Червеобразный отросток appendix vermiformis
• Дата: 22.09.2022
• Размер: 0.63 Mb.
• Имя файла: Fakultetskaya_khirurgia_ekzamen.docx
• Тип: Документы; #690688
• страница: 13 из 20

Этиология:

- генетическая предрасположенность;

- мутации, аномалии развития легочной ткани в эмбриогенезе;

- вирусы;

-атмосферный воздух (формальдегид, бензантрацен, винилхлорид, радиоактивные изотопы, УФ-излучение);

- бронхолегочные процессы в легких со снижением локального и общего иммунитета (ХОБЛ, БА, хр.бронхит, затяжные и частые пневмонии, туберкулез);

- курение;

- нарушение обмена веществ;

- инфекционные, паразитарные поражения (приобретенные кисты).

Клиника доброкачественных опухолей:

1) Центральная опухоль:

1. Первый период: частичный бронхостеноз, сухой надсадный кашель, кровохарканье.

2. Второй период: стеноз трахеи (облитерация бронха, повышение температуры, кашель с мокротой (слизь, кровь), одышка, боль в груди, утомляемость, потливость, приступы удушья.

3. Третий период: полная и стойкая окклюзия бронха, обтурационная пневмония с абсцедированием, гнойная интоксикация неподдающиеся консервативному лечению.

«Синдром центральной доброкачественной опухоли лёгкого» (Перельман М.И.):

1. молодой или средний возраст;

2. не зависимо от пола;

3. большая длительность заболевания;

4. чередование периодов улучшения и ухудшения;

5. кашель;

6. кровохарканье с выделением алой крови, возникающее без предвестников, «среди полного здоровья»;

7. рецидевирующие пневмонии.
2) Периферические доброкачественные образования.

В поздних стадиях появляются тупые боли в груди при кашле и глубоком вдохе. В далеко зашедших случаях возможны кровохарканье, одышка, интоксикация.

Малые и неосложненные кисты легкого носят бессимптомное течение. Клинические признаки появляются при увеличении размеров кист и сдавлении окружающих структур либо вследствие осложненного течения. Большие или множественные кисты сопровождаются тяжестью и болями в груди, кашлем, одышкой, иногда дисфагией.

Переход от бессимптомного течения к осложненному может быть инициирован ОРВИ или пневмонией. При нагноении кисты легкого на первый план выходят признаки тяжелой интоксикации (слабость, адинамия, анорексия) и гектическая лихорадка. На фоне общего недомогания возникает кашель со слизисто-гнойной мокротой, возможно кровохарканье.

Диагностика:

1. Жалобы, анамнез, физикальное обследование.

2. Лабораторное обследование

3. R-графия грудной клетки в 2-х проекциях;

4. ФБС + биопсия, трансторокальная биопсия под контролем КТ;

5. КТ

Диф. диагностика:

- центральный рак легкого (ФБС+биопсия, КТ)

- периферический рак легкого (трансторрокальная биопсия, КТ)

- локальные бронхиты (ФБС+биопсия)

- инородные тела с перифокальным воспалением (КТ+биопсия)

- долевая пневмония, длительно текущая (R-графия грудной клетки в 2-х проекциях, ФБС+биопсия, КТ)

- саркоидоз (ФБС+биопсия, КТ)

Лечение

Центральные опухоли

- удалять путем экономной резекции бронха (без легочной ткани). Если основание опухоли узкое - методом экономной окончатой резекции части стенки бронха у основания опухоли. При обширных опухолях, имеющих широкое основание, производят циркулярную резекцию бронха с наложением межбронхиального анастомоза.

Если диагноз установлен поздно, когда в легком дистальнее обтурации бронха произошли необратимые изменения (постстенотические абсцессы, бронхоэктазы, фиброз легочной ткани), производят циркулярную резекцию бронха вместе с пораженными одной-двумя долями легкого и наложением межбронхиального анастомоза с бронхом остающейся здоровой доли (долей) легкого. При необратимых изменениях во всем легком единственно возможной операцией остается пневмонэктомия.

В ранней стадии развития центральной, заведомо доброкачественной опухоли, расположенной на очень тонкой ножке, ее можно удалить через бронхоскоп. Однако такая операция сопряжена с опасностью кровотечения и недостаточной радикальностью удаления опухоли.

Периферические опухоли

- удаляют путем энуклеации, краевой или сегментарной резекции легкого, а при значительных размерах опухоли и необратимых изменениях в легочной ткани производят лобэктомию.

38. 
    Острая эмпиема плевры. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика. Современные принципы лечения.
    

- ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности.

Классификация:

• 
  Первичные (на фоне неизмененных, здоровых плевральных листков, в результате нарушения их барьерной функции с занесением микрофлоры).
  

1. Посттравматическая:

- проникающие ранения грудной клетки;

- тупая травма грудной клетки;

- торакоабдоминальные ранения.

2. Послеоперационные:

- с бронхоплевральным свищом;

- без бронхоплеврального свища.

• 
  Вторичные
  

1. Заболевания органов грудной клетки:

- абсцесс и гангрена легких;

- стафилококковая деструкция легких;

- крупозная плевропневмония;

- абсцедирующие бронхоэктазы;

- инфарктная пневмония;

- кисты, включая паразитарные кисты легких;

- спонтанный пневмоторакс;

- рак легкого с вторичными нагноениями в ателектазированной доле;

- острый медиастинит;

- вторичные нагноения при плевритах другой этиологии (остеомиелит ребер, позвоночника, грудины; мезотелиома плевры, туберкулезный плеврит, плеврит кардиального происхождения);

- ятрогенные причины (наложения искусственного пневмоторакса, пункции плевральной полости).

2. Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

- поддиафрагмальный абсцесс;

- распространенный перитонит;

- панкреонекроз;

- перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

- деструктивный холецистит;

- деструктивный аппендицит.

3. Метастатические эмпиемы плевры:

- флегмоны, остеомиелиты и другие гнойные процессы различной локализации, осложненные сепсисом.

• 
  С невыясненной этиологией
  

По характеру плеврального экссудата:

1. Серозно-гнойный.

2. Серозно-фибринозный.

3. Фибринозный.

4. Гнойный.

5. Гнилостный.

6. С геморрагическим компонентом.

По характеру возбудителей:

1. Асептическая.

2. Неспецифическая.

3. Анаэробная.

4. Специфическая.

5. Смешанная.

По распространенности:

1. Тотальная.

2. Распространенная.

3. Ограниченная:

- верхушечная;

- костальная;

- медиастинальная;

- диафрагмальная;

- междолевая.

По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями легких:

1. Закрытая.

2. Сообщающаяся с внешней средой:

- с плевроторакальным свищем;

- Empyema necessitates.

3. Сообщающиеся с воздухоносными путями легких:

- с бронхоплевральным свищем;

- с плевропульмональным свищем.

4. С бронхо-, пульмоноплевроторакальным свищем.

По количеству полостей:

1. Однокамерные.

2. Многокамерные (гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками).

По наличию осложнений:

1. Неосложненные.

2. Осложненные:

- флегмона грудной стенки;

- аспирационная пневмония противоположного легкого;

- гнойный перикардит;

- миокардит;

- сепсис;

- острый остеомиелит ребер;

- эрозивные кровотечения из межреберной артерии и других сосудов грудной стенки;

- гипоксические язвы желудка с кровотечением;

- тромбоэмболия ветвей легочной артерии;

- гипопротеинемия с анасаркой;

- контрлатеральный спонтанный пневмоторакс;

- кровохарканье или легочное кровотечение.

По клиническому течению:

1. Протекающие с выраженной интоксикацией вследствие бурного гнойного воспаления полости эмпиемы или/и обострения воспалительного процесса в легких.

2. Протекающие с умеренно интоксикацией.

3. «Со стертой» клинической картиной и компенсированным состоянием больного.

Фибринозно-гнойная_3._Стадия_фиброзной_организации_1._Серозная'>Патогенез:

1. Серозная

2. Фибринозно-гнойная

3. Стадия фиброзной организации

1. Серозная

Обр-ие плеврального выпота.

2. Фибринозно-гнойная

Экссудат становится мутным (фибрин, детрит, распад). Фибринозный налёт на плевре, возникают спайки.

3. Стадия фиброзной организации – образование плотных плевральных шварт, покрывающих лёгкое – фиброз.

Клиника:

1. Интоксикационный - ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, тахикардию, головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

2. Одышка.

3. Болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Боли могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота.

4. Кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты

5. Вынужденное положение - полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища

Диагностика

1. Жалобы, Анамнез заболевания, объективное обследование больного (жидкость в плевральной полости)

2. Данные лабораторного обследования (признаки воспаления)

3. Рентгенологическое исследование грудной клетки (При свободной эмпиеме линия Эллиса–Дамуазо, бронхоплевральном свище в плевральной полости скопления воздуха)

• рентгеноскопия;

• рентгенография;

• фистулография.

• КТ (Наиболее информативна)

4. Торакоскопия.

5. Спирография.

6. Пункция с микробиологическим исследованием плеврального экссудата.

7. Цитологическое исследование плеврального экссудата.

8. Бронхоскопия (при эмпиеме с бронхиальным свищом)

Лечение

1. Антибактериальная терапия/лечение основного заболевания.

2. Эвакуация гноя из плевральной полости:

а) пункционное ведение плевральной полости (при положительной клинической динамике).

б) дренирование плевральной полости (пассивный при гнойном плеврите, активный при пиопневмотораксе).

в) постоянный или фракционный лаваж (промывание) плевральной полости.

3. Детоксикационная терапия:

а) инфузионная терапия (растворы глюкозы, растворы кристаллоидов, гемодез, реополиглюкин);

б) лечебный плазмаферез;

в) переливание нативной, замороженной плазмы, протеина, альбумина.

4. Коррекция гемостаза, особенно при выраженных проявлениях ДВС-синдрома.

1. Пункции плевральной полости.

2. Пассивный дренаж плевральной полости по Бюлау.

3. Активный дренаж плевральной полости.

4. Проточный лаваж (промывание) плевральной полости.

5. При отсутствии эффекта в лечении от перечисленных методов лечения — радикальное оперативное лечение (торакотомия с дальнейшим объёмом операции в зависимости от обстоятельств).

39. 
    Хроническая эмпиема плевры. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Виды операций.
    

– это гнойно-деструктивный процесс в плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.

Патогенетические формы эмпиемы:

1. Парапневмоническая.

2. Метапневмоническая.

3. Постпневмоническая.

4. Метастатическая.

5. Симптоматическая.
Виды поражения:

1. Без деструкции легочной ткани.

2. С деструкцией легочной ткани.
Протяженность поражения:

1. Ограниченная.

2. Распространенная.

3. Тотальная.
Клиническое течение:

1. Гнойно-резорбтивная лихорадка.

2. Гнойно-резорбтивное истощение.

Патогенез:

После длительного воспаления лёгкое окружено швартами, которые сложно поддаются литической терапии – хроническое воспаление с фиброзом.

+ бронхиальные свищи.

Условия:

- недостаточное расправление лёгкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости;

- поддержание инфекции.

Стадии:

1) затихание воспалительного процесса, утолщение плевральных листков;

2) признаки хронической интоксикации;

3) тяжелые общие и местные симптомы (отложения известковых солей, лёгкое теряет способность двигаться).

Клиника:

1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здоровым, а в период обострения имеется клиника острой эмпиемы (синдромы: интоксикационный, одышка, болевой на стороне поражения: усиливаются при дыхании, движениях и кашле, могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота; кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, вынужденное положение - полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища)

2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой (с кратковременными улучшениями)

3-я стадия: дыхательная недостаточность, амилоидоз почек

При осмотре: Грудная клетка на стороне болезни отстает при дыхании от здоровой половины, уменьшена в объеме, деформирована (западает подключичная область, сужены межреберные промежутки). При аускультации степень ослабления дыхания зависит от распространенности гнойной полости, перкуторно определяется укорочение звука.

Оперативное лечение при хронической эмпиеме плевры

Цель: устранение причины.

1. Различные виды торакопластик (редко).

2. Париетальная плеврэктомия с декортикацией легкого (в необходимых случаях, резекция пораженного участка легкого).

- после торакотомии висцеральные шварты несколькими разрезами рассекают до здоровой плевры. После этого тупым и острым путями намеченные фрагменты рубцовой ткани отслаивают от легкого и удаляют, что в итоге обеспечивает его подвижность и возможность полного расправления.

Плеврэктомия – удаление париетальной и висцеральной шварт.

Показания к операции:

• тотальная эмпиема;

• эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищем;

• выраженный коллапс легкого;

• нарастающие признаки плеврогенного цирроза легкого со снижением его функции;

• отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2-х месяцев.

40. 
    Рак легкого. Классификация. Методы диагностики. Пути метастазирования.
    

- это опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез.

Этиология:

- генетика

- модифицируемые факторы (курение, загрязнение окружающей среды, профвредности).

- эндогенные (возраст старше 45 лет, хронические лёгочные заболевания).

- прочие (асбест, радон, питание).

Патогенез:

Выделяют 3 этапа:

1. Первый контакт канцерогенного агента и легких, его активация, взаимодействие с геномом эпителиальной клетки, что приводит к изменению генома и фенотипа, то есть к образованию латентной опухолевой клетки;

2. Хронический повторный контакт канцерогенов или других повреждающих агентов с клетками ведет к дополнительным генным изменениям, которые вызывают размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла;

3. Нарастание различных признаков злокачественности (атипичности, инвазивности роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга.

Классификация:

• 
  Рак лёгкого с установленной локализацией первичной опухоли:
  

I. Центральная форма (рак бронхов).

1. Типичные формы.

1.1. По локализации:

1.1.1.субсегментарного бронха;

1.1.2.сегментарного бронха;

1.1.3.долевого бронха;

1.1.4.главного бронха, (с переходом на трахею).
1.2. По форме роста в бронхе и перибронхиальном пространстве:
1.2.1. экзобронхиальная (эндофитная);
1.2.2. эндобронхиальная (экзофитная);
1.2.3. муфтообразная мультибронхиальная.
2. Атипические формы.
2.1. С нагноительным процессом в зоне гиповентиляции (ателектазе).
2.2.С прорастанием первичной опухоли в средостение.
II. Периферическая форма.

1. Узловая;

а) внутридолевая;

б) субплевральная;

в) с прорастанием плевры и смежных органов.

2. Полостная.

а) первично-полостная;

б) вторично-полостная (при некрозе узловой формы).

3. Верхушки лёгкого с синдромом Панкоста.

4. Бронхиолоальвеолярная (пневмониеподобная):

а) без внутриальвеолярного распространения;

б) с внутриальвеолярным распространением.

• 
  Рак лёгкого с неустановленной локализацией первичной опухоли.
  

1. Медиастинальная форма.

2. Диссеминированная форма.