Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Факультетская хирургия Аппендицит Анатомо-физиологические особенности слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит: понятие, этиология и патогенез. Caecum (от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlitis), слепая кишка: первый участок толстой кишки от её начала до места впадения в неё тонкой кишки; илеоцекальный угол. имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7-7,5 см. расположена в правой подвздошной ямке, выше латеральной половины паховой связки; у детей часто расположена высоко и близко к печени. своей передней поверхностью прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади – подвздошно-поясничная мышца. От медиально-задней поверхности слепой кишки, на 3 см ниже впадения тонкой кишки, у места схождения 3-х лент, отходит червеобразный отросток (appendix vermiformis) – слепо заканчивающийся полый мышечно-трубный орган: длина и положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8 см (2-25 см), отсутствие - очень редко. Диаметр 4-5 мм. положение тесно связано с положением слепой кишки - как правило в правой подвздошной ямке (но может выше – под печенью и ниже - в малом тазу). у места впадения в слепую кишку – складка слизистой (заслонка Герлаха), препятствующая поступлению кишечного содержимого, а также Баугиниевая заслонка у илеоцекального угла. Стенка имеет особенности: в собственной пластинке и подслизистой имеются скопления лимфоидной ткани. А также имеет свою брыжейку. Кровоснабжение: аппендикулярная артерия (подвздошная толстокишечная артерия – верхняя брыжеечная артерия). Лимфооток: л/у илеоцекального угла – брыжеечные л/у. Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение. Расположение разнообразно: 1) фиксирован в 1-й точке, поэтому легко меняет положение; 2) зависит от слепой кишки, как она расположилась в эмбриогенезе; - к печени, желчному; - к правой почке; - к брыжейке тонкой кишки; - к подвздошной кишке; - к сигмовидной кишке; - к матке; - к мочевому пузырю и тд. При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка: 1. Нисходящее (40 —45 %) – опущен в малый таз. Если он удлинен, то при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.  2. Латеральное (25 %) – в правом боковом канале. 3. Медиальное (внутреннее) (17 —20 %) – в толще петель кишечника (периттонит, спаечная болезнь). 4. Восходящее (заднее) - позади слепой кишки (13 %) – ретроцекально, забрюшинно. 5. Переднее – граничит с передней брюшной стенкой. 6. Подпечёночное; 7. Внутриорганное (в слепой кишке). При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, постоянна. Острый аппендицит – хирургическая патология, проявляющаяся в воспалении червеобразного отростка, требующая неотложного лечения. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней 1/3 линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца). Этиология: теории 1. Инфекционная – Ашоффа (источники – микроорганизмы). 2. Нейрорефлекторная – запоры, энтероколит, СРК -> спазм сосудов, мускулатуры кишки, илеоцекального угла -> ишемия -> почва для развития инфекции. 3. Алиментарная (снижение потребления растительных волокон, увеличение мяса -> снижение перистальтики и транзита -> почва). 4. Замкнутых полостей (перегибы, спайки, рубцы отростка, его скрученность -> кишечное содержимое -> почва). 5. Анатомические факторы. 6. Полиэтиологическая. Патогенез Стадии: 1. Катаральный (6-12 часов): вследствие воздействия какого-либо фактора слизистая оболочка набухает, теряет устойчивость к микроорганизмам, они внедряются в стенку -> очаги деструкции эпителия. Отёк, гиперемия слизистой, обильно образует слизь. Деструктивный: 2. Флегмонозный (12-24 часа): процесс распространяется на протяжении и вглубь. Стенка утолщается, инфильтрируется гноем, отросток – напряжён, гиперемирован, покрыт фибрином. 3. Гангренозный (24-48 часов): первичная - в самом начале заболевания (до развития воспалительных изменений) спазм (с последующим тромбозом) сосудов червеобразного отростка. вторичная – вследствие тромбоза сосудов из-за воспалительных изменений. 4. Стадия осложнений (перфорация). Острый аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Острый аппендицит – хирургическая патология, проявляющаяся в гнойно-некротическом воспалении червеобразного отростка, требующая неотложного лечения. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней 1/3 линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца). По клинико-анатомической форме: острый хронический Клинико-морфологические формы аппендицита (формы острого аппендицита): катаральный (6-12); деструктивный: - флегмонозный (через 12 часов); - гангренозный (первичный, вторичный) (24-48 часов); - перфоративный; осложнённый Осложнения: перфорация; разлитой перитонит; аппендикулярный инфильтрат; абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный); забрюшинная флегмона; пилефлебит. По причине возникновения: первичный вторичный (воспаление других органов брюшной полости). Клиника: 1. Боль. Её характеристика: постоянная, локализованная в подвздошной области, может иррадиировать в спину, усиливается при движении. 2. Диспенсия: тошнота, рвота (чаще однократная). 3. Дисфункция кишечника (задержка стула и газов). 4. Специфические симптомы. 5. Признаки раздражения брюшины При флегмонозном: температура 38-38,5 С, симптом Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, лейкоцитоз 12-20. При гангренозном: снижение яркости признаков, «токсические ножницы» - тахикардия на фоне относительно низкой температуры. Специфические симптомы: Признаки Мондора, выявляемые при пальпации живота: 1. Локальная болезненность в месте расположения червеобразного отростка слепой кишки (Мак-Бурнея и Ланца). 2. Напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Симптом Волковича - начальная локализация болей в эпигастральной области при остром аппендиците. Симптом Кохера-Волковича - боль в области пупка и в эпигастрии с перемещением её в правую подвздошную область. Симптом Менделя-Раздольского: Цель: выявить место наибольшего раздражения (воспаления) брюшины. Методика: лёгкими ударами средним пальцем кисти по стенке живота в симметричных участках выявляют место наибольшей болезненности, соответствующее месту наибольшего раздражения (воспаления) брюшины – в правой подвздошной области. Симптом Ровзинга - толчкообразное давление в левой подвздошной области вызывает боль в правой подвздошной области. Симптом "симптом рубашки" В. М. Воскресенского. Рубашка натягивается левой кистью за подол на передней стенке живота (складки будут мешать). Концами ладонной поверхности пальцев правой кисти при умеренном давлении на стенку живота быстро проводят (скользят) сверху вниз и слева направо, из области эпигастрия до правой подвздошной ямки, соответственно расположению корня брыжейки тонкой кишки. При ощущении боли в правой подвздошной области - симптом положителен. Симптом Щеткина-Блюмберга Осторожно и медленно плоской кистью вдавливается стенка живота. Внезапно и быстро рука отнимается. Если больной испытывает боль в момент отнятия руки - симптом положительный. Симптом предложен при аппендиците - воспроизводится в правой подвздошной области. При перитоните местном или разлитом воспроизводится в месте раздражения брюшины. Возможные ошибки: 1. При воспалении лимфоузлов брыжейки или наличии воспаления кишки энергичное воспроизведение симптома может вызвать болевые ощущения в животе, не связанные с раздражением брюшины - "ложный симптом раздражения брюшины"; 2. Небольшая разлитая болезненность в верхних отделах живота и перитонизм могут наблюдаться при плевропневмониях, плевритах - соответственно на стороне процесса. Симптом Бартомье-Михельсона. Больной в положении лежа на левом боку с расслабленными мышцами ног. Производится пальпация правой подвздошной области, соответственно месту расположения червеобразного отростка. Болезненность в зоне расположения отростка при пальпации на левом боку свидетельствует о положительном симптоме - наличии воспаления отростка и инфильтрации брыжейки. Брюшинно-паховый симптом А. П. Крымова. Надавливание на брюшину вызывает боль в месте ее воспаления. Два пальца вводятся в наружные отверстия паховых каналов справа и слева. Надавливание на воспаленную брюшину вызывает боль. Брюшинно-пупочный симптом Д. Н. Думбадзе. Концом пальца, введенного в пупочную ямку, пупок смещается поочередно в 4 противоположных направлениях: вправо-вверх, влево-вверх, вправо-вниз, влево-вниз. Болезненность натяжения брюшины правого нижнего квадранта при безболезненности других отделов брюшины свидетельствует о её раздражении (воспалении). Симптом И. А. Промптова. Цель: отличить острый аппендицит от острых заболеваний правых придатков. В прямую кишку строго по срединной оси вводится палец. По дну заднего дугласова пространства определяется наличие и степень болезненности при пальпации. Палец несколько выводится книзу, конец его находит шейку матки, надавливая на которую, поднимают матку вверх. При наличии/большей болезненности в верхней точке при пальпации и безболезненности смещения матки вверх предполагается аппендицит. При наличии/большей болезненности во время смещения матки и отсутствие/меньшей болезненности в верхней точке - воспаление придатков матки. симптом Образцова – боль при поднятии выпрямленной правой ноги. симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок. Болезненность передней стенки прямой кишки при пальпации per rectum и сводов влагалища при пальпации per vaginum. Атипичные расположения и их симптомы: Эмпиема червеобразного отростка схожа с флегмонозным аппендицитом, но в клинике имеет существенные отличия. Боли не имеют характерного смещения с эпигастрия (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области, достигают максимума лишь к 3-5-му дню заболевания, принимают пульсирующий характер; характерен озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С. При объективном обследовании брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда удается прощупать резко утолщенный, болезненный червеобразный отросток. Количество лейкоцитов в первые сутки остается нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х109/л и выше с нарастанием сдвига лейкоцитарной формулы влево. Пpи pетpоцекальном - боли в большинстве случаев сразу локализуются в правой подвздошной области, нередко в сочетании с болью в правой поясничной области. Зона воспалительного пpоцесса локализуется ближе к задней бpюшной стенке. Мышечное напpяжение и pаздpажение бpюшины в пpавой подвздошной области - встpечаются pеже, чем при типичном pасположении отpостка. Необходима пальпация поясничной области, мышцы котоpой также могут быть pигидны в случаях pетpогpадного pасположения чеpвеобpазного отpостка. При подпечёночном расположении червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита напоминает клинику острого холецистита или печёночную колику. При расположении в малом тазу - боли внизу живота. Характерны учащенное мочеиспускание, позывы на стул, появление болей в правой подвздошной области и во всей нижней части живота, усиливающиеся во время ротационных движений в тазобедренном суставе при согнутой в коленном и тазобедренном суставах правой нижней конечности (симптом Коупа). Исследование per rectum выявляет болезненность передней стенки прямой кишки. Диагностика 1. Тщательно собрать анамнестические данные. 2. Осмотр. Путем пальпации, перкуссии живота и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для острого аппендицита. 3. Исключить соматическое заболевание, симулирующее острую патологию в брюшной полости (диабет, почечная недостаточность, цирроз, гепатит и др.). 4. Сделать анализ крови и общий анализ мочи Cito! 5. Исследовать состояние дыхательной системы, а при необходимости и рентгеноскопию грудной клетки. 6. Исследовать функцию ССС. Определение ЧСС и характер пульса, измеряется АД, а у лиц пожилого возраста при необходиомсти ЭКГ. 7. При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать обзорный снимок почек, урографию и выполнить хлорэтиловую пробу по Борисову, которая снимает на короткое время боли при колике мочеточника. 8. При сомнительных данных произвести: а) ректальное исследование, а у женщин и вагинальное исследование; б) УЗИ, обзорный снимок брюшной полости; в) измерение ректальной и подмышечной температуры (увеличение этой разницы больше, чем на 10С говорит о воспалительном процессе в брюшине). +/- д) изменение электронного сопротивления (ЭКС) применяется в клинической практике как метод диагностики различных хирургических заболеваний и, в частности, аппендицита. При остром аппендиците отмечается максимальное уменьшение электрокожного сопротивления в правой подвздошной области. Полученные при ЭКС исследовании брюшной стенки данные показывают, что этот метод позволяет определить локализацию воспалительного процесса в брюшной полости, а также его степень и распространенность. 9. Лапароскопия. Прямые и косвенные лапароскопические признаки острого аппендицита. К прямым - изменения, обнаруживаемые при осмотре и инструментальной "пальпации" червеобразного отростка. Косвенные - в различных проявлениях местного перитонита в правой подвздошной ямке (изменение брюшины, выпот, фибрин и т.д.). Диффдиагностика 1. Заболевания желудка и ДПК: острый гастрит (нет симптомов раздражения брюшины, боль всегда в эпигастрии), обострение ЯБ, перфоративная язва – яркие клинические проявления, кинжальная боль больше в верхней, средней трети. 2. Заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы: острый холецистит – боль опять в другом месте – правое подреберье, отдаёт в лопатку, правое плечо, НО Щёткина-Блюмберга тоже положителен, но в правом подреберье – при подпечёночном похожее. острый панкреатит - живот болезнен в верхнем отделе, несколько вздут. Напряжение брюшных мышц отсутствует / слабо выражено, главным образом в верхней половине живота - мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. 3. Заболевания кишечника (острый энтероколит, терминальный илеит, острый дивертикулит, острая кишечная непроходимость) энтероколит – выраженная интоксикация, рвота, диарея с обезвоживанием, разлитая боль, нет раздражения брюшины, предшествующий анамнез или несколько случаев в семье. острая кишечная непроходимость – многократная рвота, живот ассиметрично вздут, но нет газов и стула, асимметрия живота, прощупывание кишечной петли, видимая её перистальтика, перкуторно тимпанит над ней, аускультативные признаки, предшествующий анамнез. воспаление Меккелева дивертикула - боли внизу живота и симптомы раздражения брюшины. Перфорация возникает внезапно и характеризуется очень сильными болями в животе, резким напряжением брюшных мышц и симптомами раздражения брюшины. Важное диагностическое значение имеют кишечные кровотечения и ранее перенесенные приступы болей в животе. 4. Гинекологические заболевания (маточно-трубный рефлюкс, острый аднексит, острый сальпингит, пельвиоперитонит, внематочная беременность, разрыв и перекрут яичника): |