Червеобразный отросток appendix vermiformis
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
- фиброз и фиброаденоматоз Клиника: Жалобы: появление образования плотной консистенции, которое увеличивается в размерах, несмотря на применение препаратов и других способов самостоятельного лечения. Реже первыми признаками болезни становятся: - увеличенные и плотные л/у в подмышечной области; - отечность; - покраснение железы. Все вышеперечисленные признаки прогрессируют с различной скоростью в зависимости от темпов роста опухоли. Длительность анамнеза на момент обращения к врачу чаще составляет от 2 мес. до 1-2 лет. Осмотр: Ассиметричность, втяжение кожи, соска, деформация железы, гиперемия, длительная мацерация6 изъязвление кожи, отёк руки на стороне поражения. Симптом «лимонной корки». Пальпация: Кровь – при внутрипротоковых формах рака. Плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за опухолевой инфильтрации прилежащих тканей железы. При метастатическом процессе в подмышечной области пальпируются плотные, округлой формы, подвижные или ограниченно подвижные лимфатические узлы размером свыше 1,5-3,0 см. Диагностика: ОАК, ОАМ Опухолевые маркёры: СА15-3, СА 125 Маммография УЗИ и эластография молочных ж. КТ и МРТ, ПЭТ Сцинтиграфия Гистологические методы: тонкоигольная аспирационная, трепан-биопсия, хирургическая биопсия. Иммуно-гистологический метод: рецепторы эстрогенов, прогестерона, хер 2+ неу. Лечение Цель – ликвидация. Значимы: размеры, наличие метастазов, активность, гистологическая структура. ЧАСТО - предоперационная химия (т.к. высоко агрессивная). Хирургическое лечение Наиболее эффективно на начальных стадиях процесса. • Радикальная мастэктомия по Маддену • Секторальная резекция • Туморэктомия с лимфодиссекцией • Лампэктомия; Медикаментозное: Химиотерапия Послеоперационная для 2 и 3 стадий (неметастатических) Предоперационная и послеоперационная для 3 стадии Для 4 стадии – лечебная Неадьювантная (уничтожение и предупреждение метастазов, уменьшение опухоли – Трансузумаб). Адьювантная (дополнительная, уничтожение скрытых метастазов): Антациклины, Таксаны. Лечебная (при метастатических формах). Гормональная: Антагонисты эстрогена, прогестерона и тд. Лучевая Предоперационная (2,3 стадия). Послеоперационная (устранение клеток и метастазов). В ИТОГЕ: 1. Комбинированное лечение: предоперационная лучевая Т, потом операция; операция и последующая лучевая Т; пред- и послеоперационная лучевая Т. 2. Комплексное (комбинированное + химия + гормоны). С учётом стадии: 1) Т1N0M0 – радикальная мастэктомия по Маддену / радикальная резекция + лучевая Т. 2) Т2 – при более 3 см – предоперационная лучевая/несколько курсов полихимии, операция. 3) Т1N1M0 – пред- лучевая, операция, пост- лучевая, химия. Гормонотерапия. 4) Т2N1M0 – при опухоли менее 3 см – пред- химия, операция, полихимиотерапия, гормонотерапия; более 3 см – пред- лучевая, химиотерапия, операция + адъювантная полихимиотерапия, гормонотерапия. 5) Т3 – пред- лучевая, радикальная мастэктомия, + химиотерапия + гормонотерапия или неоадъвантная химиолучевая терапия + радикальная резекция + химиотерапия + гормонотерапия. Дисгормональные заболевания молочной железы. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к операции. - комплекс процессов, которые характеризуются пролиферативными и регрессивными изменениями в ткани грудной железы с формированием ненормального соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в грудной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют. Синонимов много: болезнь Реклю, болезнь Шиммель-буша, фиброаденоматоз, кистозная болезнь, мазоплазия, мастодиния. Наиболее широко распространен термин «фиброзно-кистозная мастопатия». Фиброзно-кистозная мастопатия (или фиброзно-кистозная болезнь) -доброкачественные дисплазии молочной железы: кисты (простые и папиллярные), аденоз, пролиферацию эпителия протоков и долек, эктазию протоков, фибросклероз, гинекомастию, другие неопухолевые пролиферативные процессы. По ВОЗ: - патологическое состояние молочной железы, обусловленное расстройством гормональной регуляции, которая характеризуется развитием кист, уплотнением, очаговой гипертрофией, появлением узлов или атрофией ее тканей. Этиология: многообразна (гормоны, стресс, экология, генетика, мутации, дисбаланс между эстрогенами и прогестероном) Но есть факторы, снижающие риск мастопатий: - выношенная первая беременность 20-24 года; - несколько беременностей; - регулярная половая жизнь; - кормление грудью; - физическая активность. - овариоэктомия до 45 лет. Классификация: Диффузная: - с преобладанием железистого (аденоз); - фиброзного; - кистозного компонента; - смешанная форма. Узловая Клиника: 1. Жалобы - боли в молочных железах (периодические/постоянные, часто усиливаются за несколько дней до менструации, могут иррадиировать в подмышечные впадины, иногда носят локальный характер (например, в области соска или уплотнения в молочной железе), нередко сопровождают ПМС). - изменения их плотности, - появление узловых образований, - выделения из сосков. 2. Осмотр Размеры, симметричность, состояние соска, симптом умбиликации, площадки, изменение кожи, контуров. 3. Пальпация Поверхностная, глубокая, л/у (возможно небольшое увеличение подмышечных за счёт выброса из кист), сдавливание соска. Лабораторные анализы: Онкомаркёры, гормональный профиль, ОАК. Инструментальные исследования: Маммография (лучше в межменструальный период 5-7 день МЦ). УЗИ и эластография молочных ж. КТ и МРТ, ПЭТ Сцинтиграфия Гистологические методы: тонкоигольная аспирационная, трепан-биопсия, хирургическая биопсия. Иммуно-гистологический метод: рецепторы эстрогенов, прогестерона, хер 2+ неу. Диффдиагностика с РМЖ: непролиферативные формы – хорошо, пролиферативные – озлокачествление. При любых формах мастопатии в узлах, кистах, зонах микрокальцинатов, в неизмененной части ткани железы может существовать неинвазивный или инвазивный рак. Очаги рака (от нескольких миллиметров до 1 см) выявляют при УЗИ, маммографии с биопсией. Узлы рака молочной железы имеют неровные контуры, при маммографии часто имеют звездчатую форму, нередко содержат микрокальцинаты. жировой некроз, гематома – после травм МЖ, одиночный, локальный хар-р, воспалительные заболевания Лечение Коррекция факторов риска (гормональный статус, стрессы, образ жизни). Медикаментозное: - гормональные и негормональные средства (фито); - димексид и ретромаммарные новокаиновые блокады; Оперативное Показания: - выявление очагов пролиферации с атипией эпителия, подтвержденных прицельной биопсией, или очагов сгруппированных микрокальцинатов. - при узловой - выявление единичных отграниченных крупных (более 1,5-2 см) фиброзных узлов / узлов меньших размеров у больных с пролиферацией эпителия. - при множественных узлах, мелких кистозных образованиях с отсутствием пролиферации оперативное вмешательство может быть проведено через 3-6 мес после обязательного проведения консервативной терапии с оценкой состояния молочных желез. - в случае выявления разрастаний в кисте, утолщения стенки, пролиферации эпителия, кровянистого, густого, замазкообразного содержимого показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и прогрессировании – секторальная резекция. Под местным или общим наркозом с максимальным сохранением железы, по линиям Лангера параллельно соску, формируют для него площадку – укладывают на место. Острый мастит. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к операции. - воспаление ткани молочной железы. Проблема стара как мир. Классификация В зависимости от генеза: • Лактационный (послеродовый). • Нелактационный. По течению: • Острый. • Хронический. По характеру воспалительного процесса: • Негнойный: - серозный; - инфильтративный. • Гнойный: - абсцедирующий; - инфильтративно-абсцедирующий; - флегмонозный; - гангренозный. В зависимости от стороны поражения: • Левосторонний. • Правосторонний. • Двусторонний. В зависимости от локализации абсцесса в железе: • Субареолярный. • Подкожный. • Интраммамарный. • Ретромаммарный. По распространенности процесса: • Ограниченный (1 квадрант железы). • Диффузный (2-3 квадранта железы). • Тотальный (4 квадранта железы). Лактационный: Послеродовой - воспаление молочной железы, возникающее у женщины в послеродовом периоде на фоне лактации (95-99%). Чаще 2-3 нед. после родов, у первородящих. Возбудитель: золотистый стафилококк. Непосредственный источник инфицирования - новорожденный, который передает инфекцию матери при прикладывании его к груди (от медицинского персонала, предметов ухода за ним, белья, перекрестная инфекция). Входные ворота - устья молочных протоков, трещины и экскориации сосков, различные повреждения кожи молочной железы - распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путями. Факторы, способствующие возникновению мастита: - лактостаз (застой молока, нагрубание молочных желёз) – пусковой фактор; Возникают молочнокислое брожение и внутрипротоковое свёртывание молока, повреждение эпителия молочных протоков. Молочные ходы обтурируются свернувшимся молоком, что резко затрудняет сцеживание. - патология беременности, родов, послеродового периода; - различные сопутствующие заболевания. - пониженная реактивность организма. Клиника: Серозный: - воспаление, но изменений пока нет. - начинается остро, с появления болей и чувства тяжести в молочной железе, - озноба и повышения температуры тела до 38 °С и выше. - общая слабость, головная боль. Молочная железа увеличивается в объеме, появляется незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Сцеживание грудного молока и пальпация в области гиперемии кожи болезненны, его кол-во уменьшается. Характерно небольшое увеличение количества лейкоцитов в крови и СОЭ. Инфильтративный Все симптомы выше есть, но при пальпации + болезненный инфильтрат, без чётких границ. Абсцедирующий Ухудшение самочувствия, усугубление всех симптомов, нарастание интоксикации. t выше 38 С. - гиперемия кожи, отёчность. - пальпируется резко болезненный инфильтрат, который имеет полость с пиогенной капсулой. - симптом флюктуации. Инфильтративно-абсцедирующий - более тяжело, чем абсцедирующая форма заболевания. - выраженность гиперемии кожи, отека тканей, самостоятельной и пальпаторной болезненности соответствует абсцедирующему маститу. - наличие плотного инфильтрата в тканях молочной железы, состоящего из множества мелких абсцессов различной величины по типу пчелиных сот. - редко определяется симптом флюктуации. - бывает занимает не менее двух квадрантов молочной железы. Флегмонозный - признаки интоксикации, самочувствие и общее состояние больных значительно ухудшается. - усиливаются боли в молочной железе и головная боль, нарастает слабость, снижается аппетит, отмечается бледность кожных покровов. - молочная железа резко увеличена в объеме, ткани ее отечны, кожа интенсивно гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. - сосок железы часто втянут. - при пальпации - резкая болезненность и пастозность тканей. Гангренозный - очень тяжелое состояние больных и обширным некрозом кожи и глубоко лежащих тканей. - злокачественно, с быстрым гнойным расплавлением тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки, сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией. - вовлечены все квадранты молочной железы. - кожа с участками синюшно-багрового цвета и отслоившегося эпидермиса с образованием пузырей, заполненных геморрагической жидкостью, имеются очаги некроза. Диагностика: Сами симптомы. ОАК, ОАМ, б/х. УЗИ Диагностическая пункция инфильтрата иглой с широким просветом Диффдиагностика: от лактостаза: нет отёка и гиперемии, хотя болезненность и общие симптомы могут быть. После опорожнения железы боли стихают, начинают пальпироваться дольки железы. При длительности лактостаза более 3 суток – мастит. от рака МЖ (диффузная форма) Лечение Негнойные формы – консервативно. 1. Сцеживание молока из обеих молочных желез через каждые 3 ч (8 раз в сутки). В первую очередь молоко сцеживают из здоровой железы, затем - из больной. 2. В/м 2 мл Дротаверина на протяжении 3 сут через равные промежутки времени: 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы, а за 5 мин - 0,5 мл окситоцина, что улучшает молокоотдачу. 3. Ежедневные ретромаммарные блокады (100-150 мл 0,25% раствора прокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в половинной суточной дозе. Блокаду выполняют следующим образом: молочную железу оттягивают рукой вперед, у наружного основания ее, предпосылая раствор прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию молочной железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы. Затем вводят раствор прокаина с антибиотиками. Сразу после блокады боли купируются, расширяются молочные протоки, что облегчает сцеживание, создается высокая концентрация антибиотика в молочной железе. Сцеживают молоко из железы через 20-30 мин после блокады. 4. Назначение антибиотиков. 5. Антигистаминные 6. Витаминотерапия (С и группы В). 7. Полуспиртовые повязки на молочную железу (не следует применять какие-либо мазевые согревающие компрессы). 8. УВЧ. Хирургическое лечение – гнойные формы В стационаре под общим обезболиванием. 1. Доступы: - радиальный; - параареолярный; - внутренне и наружно боковой (по Барденгейеру). 2. Обработка очага и дренирование; 3. Закрытие первичным/вторичным швом; 4. Длительное промывание раны антисептиками. Показания к прерыванию лактации: 1) тяжелое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис); 2) двусторонний мастит; 3) рецидив заболевания; 4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребенка молоком матери после её выздоровления; 5) настоятельная просьба матери. Нелактационный мастит Очень редко. Воспаление также вне кормления, просто проникает возбудитель через ранку, трещинку, при снижении иммунитета / гематогенно, лимфогенно. беременных (железы не могут перестроиться); новорождённых (в течение первых 2-3 нед жизни как у девочек, мальчиков на фоне физиологического нагрубания желез, развивающегося вследствие поступления в кровь новорожденного эстрогенов матери. В ткань железы инфекция проникает через поврежденную кожу / гематогенно. Часто заболеванию предшествуют опрелости, различные гнойно-воспалительные процессы в коже и глубоко лежащих тканях. Заболевание начинается остро, воспалительный процесс быстро прогрессирует и в конце 1-х - начале 2-х суток приобретает гнойный характер. Ребенок ведет себя беспокойно, отказывается от еды. Температура тела достигает 38-39 °С. В области железы видны гиперемия кожи и отечность тканей, определяется симптом флюктуации. Заболевание может осложниться флегмоной передней грудной стенки, тяжелым сепсисом). Менее тяжело, отграничивается и проходит. Лечение такое же. |