Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
85 2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ LTOMA1 ОЛОГИИ ного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей) » 2 На месте пересечения линий одна ич которых является линией срединного небного шва а другая - линия соединяющая дистальные края обоих верхних клыков • 3 Над небольшим возвышением слизистой оболочки которое называется резцовым сосочком - бугорок на слизистой оболочке неба расположенной позади медиальных резцов, соответственно отверстию резцового канала Блокировать носонебный нерв можно как внеротовым. так и внутриротовым способом При внеротовом способе носонебный нерв блокируют со стороны преддверия полости юса перед вступлением нерва в резцовый канал (рис 267) Марлевые тампоны смоченные энестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны Зкол игры проводят в носонебное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основа-<ия кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой сто-юны вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922) При внутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпус-ают не ближе 0,5 мл анестетика При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см 1аступает анестезия не только слизистой оболочки неба в области фронтальных зубов но и в ^которой степени и самих зубов (рис 268)  Рис. 2.6.7. Проведение внеротовой резцовой анестезии. Рис. 2.6.8. Проведение внутрмротовой резцовой анестезии Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого неба в пределах резцов и шыков с обоих сторон Осложнения наблюдаются в виде кровотечении из места укола ишемии участка слизис-'ои оболочки или кожи лица некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестетика других растворов - спирта, гипертонических растворов и др ), вхождение иглы в носовую по-•юсть (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную) ^езцовыи канал (синоним носонебный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начи-^aющийcя резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого неба, мес-о прохождения носонебного нерва Профилактикой последнего осложнения является то что 1ри проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый канал глубже чем на 8-10 лм и) Мандибулярная анестезия Для правильного выполнения мандибулярнои анестезии необходимо точно знать топо-рафо- анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее перед-iero края По данным С Н Ваисблата (1962) расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего ,рая ветви равно 15 мм от заднего края - 13 мм от полулунной вырезки нижней челюсти - 22 лм. от нижнего края - 27 мм У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной по-эерхности нижних моляров У детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моля-эов У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края Положение нижнечелюгтного от юрстия не всегда постоянно Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом язычком степень развития последнего неодинакова Исходя из сказанного обезболивающий )аствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0 75;-1 0 см 16 2 6 Проводниковое оЬезйоливание М Ф Даценко и М В Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу нахо дят на середине линии которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жева тельной мышцы к краю нижней челюсти Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка которая ограничена снаружи косой линией переходящей в венечный отросток Изнутри эта ямка ограничивается внутренней косой линией (челюстно- подъязычная линия) - височным гребнем Последний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник Внутриротовые методы: Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указательным пальцем левой руки (с левой стороны) Шприц находится в правой руке и расположен на уровне моляров соответствующей стороны игла направлена к внутренней поверхности ветви нижней челюсти Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей Проколов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противоположную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии) попадаем на внутреннюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направлении на глубину 1 5-2 0 см (рис 269) Наклон внутренней поверхности ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости вариа-белен и поэтому чтобы сохранить соприкосновение иглы с поверхностью кости, необходимо несколько изменять положение шприца при продвижении иглы (без усилия ') При этом способе обезболивания 'выключаем' чувствительность нижнелуночковою и язычкового нервов одновременно  Рис. 2.6.9. Внутриротовой пальцевой способ мандибулярной анестезии справа, Рис. 2.6.10. Внутриротовой аподактильный (беспальцевой) способ мандибулярной анестезии слева (по М.М Веисбрему) Аподактильный (беспальцевои) способ. • Способ А Е Верлоцкого (1938) Для определения места укола используют видимую на глаз при максимально открытом рте складку слизистой которая образуется в результате натягивания крыловидно- нижнече-пюстной связки которая идет вертикально в ретромолярном отделе В эту складку на середине расстояния между верхними и нижними зубами мудрости вкалывают иглу латерапьно от plica pterygomandibulans Направление иглы - с противоположного угла рта (премоляров) • Способ М М Веисбрема - торусальная анестезия (1941) Способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболивающий раствор Нижнечелюстное возвышение (torus mandibulae) находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впереди от костного язычка челюсти и образуется схождением двух костных тяжей (идущих от венечного и мыщелкового отростков) Нижнечелюстное возвышение имеет три ската - к основанию венечного отростка, к нижнечелюстному 87 'г. Э^ЗБоЯиВАНИ^В^ЛЮ^НО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ отверстию и к вырезке нижней челюсти. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходят нижнечелюстной, язычный и щечный нервы Больной широко открывает рот. Определяем крыловидно- нижнечелюстную складку (покрывающая крыловидно- нижнечелюстную связку, которая идет от крючка крыловидного отростка основной кости к язычку нижней челюсти) Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки образуется борозда. Шприц помещают в противоположном углу рта, укол делают в верхнюю часть борозды, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при их отсутствии - на 1,5 ом ниже альвеолярного гребня верхней челюсти) Иглу продвигают до кости, где попадают к нижнечелюстному возвышению и выпускают обезболивающий .раствор (рис 2.6.101). • Способ Б.Ф. Кадочникова (1956). Рекомендуется .при затрудненном открывании рта. Иглой прокалывают слизистую оболочку над вершиной -большого позадимолярного треугольника и продвигают не перпендикулярно к поверхности торуса (как по методу М.М. Вейсбрема). а проводится по .касательной на глубину 3-3.5 см, где выпускают половину раствора, а остальная часть анестетмка - при выдвижении иглы • Мандибулярная анестезия по Гау-Гейту. Гау-Гейт в 1973 г предложил при проведении обезболивания нижнеальвеолярного нерва вводить анестетик не к зоне расположения язычка ветви нижней челюсти, как это принято при обычной .ьландибулярной анестезии, а в область суставного отростка нижней челюсти. При этом всегда бгюкируются все 3 ветви ниж-нечелюстного нерва. Модификация Гау-Гейта заключается во введении инъекционной ягтаы в срединную зону медиальной височной связки через жировой тяж с мимотлальньтал количеством сосудов. Зона введения анестетика расположена в области шейки суставного отростка ммже места прикрепления латеральной крыловмдной связки • Способ J.0. Akinosi (1977). Анестезию выполняют при сомкнутых зубах. Ориентируются на зону, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область Иглу располагают на уровне верхнечелюстного края десны. Цилиндр шприца устанавливают параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти. Затем шприц из этого положения двигают вперед и игла прокалывает и внедряется в ткани свода между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2.5-3 см и затем впрыскиваю! 1,5-2 мл анестетика. Впрыскивание необходимо производить медленно. Игла находится в крыло- челюстном пространстве, чем достигается близкий контакт с зоной расположения главных ветвей нижнече-пюстного нерва. Из такого положения иглы диффузия анестезирующего раствора происходит очень легко. Иглу затем медленно извлекают, не проводя при этом дополнительных впрыскиваний Для обезболивания веточек щечного нерва вводят до 0.5 мл анестетика под слизистую оболочку по переходной складке в области второго нижнего премоляра и первого моляра. Внеротовые методы:  При проведении обезболивания у больного с правой стороны врач укладывает большой палец на задний край ветви нижней челюсти (показывает направление иглы), а указательный на нижний край тела нижней челюсти на расстоянии 2 см от заднего края (показывает место укола). При проведении обезболивания у больного с левой стороны врач укладывает указательный палец на задний край ветви, а конец большого пальца - на нижний край тела нижней челюсти в 2 см от заднего края. Рис. 2.6.11. Внеротовой метод мандибулярной анестезии (подчелюстной доступ). 88 2 6 Проводниковое обезболивание Обезболивание проводится правой рукой Вкол иглы проводят под нижним краем нижней челюсти на расстоянии около 2 см от заднего ее края Направление иглы - параллельно заднему краю ветви челюсти Глубина продвижения иглы - на 3,5-4,0 см (рис 2611) Подскуловои метод. В 1922 г Berscher (Берше) предложил этот путь введения новокаина для расслабления жевательных мышц при воспалительной контрактуре и обнаружил что после этой инъекции наступает обезболивание в области соответствующей половины нижней челюсти Автор рекомендовал делать вкол иглы в кожу на 2 см перед козелком, под скуловой дугой Игла направляется перпендикулярно к коже на глубину 2,0-2,5 см В 1928 г В М Уваров пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 4 5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия В 1947 г М Д Дубов также пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 3,0-3,5 см И В Бердюк (1958) рекомендует вкалывать иглу на уровне середины траго- орбитальной линии отступя на 1 5-2 см книзу от нижнего края скуловой дуги и продвигать ее до наружной поверхности ветви нижней челюсти под ее вырезкой Фиксируют пальцем глубину проникновения иглы извлекают ее до подкожной клетчатки и вновь продвигают вверх под углом 15-20° к первоначальному направлению на 2-3 мм глубже отмеченного на игле расстояния При этом игла проникает к внутренней поверхности жевательной мышцы, вблизи от ее нерва, расположенного над вырезкой нижней челюсти Кроме устранения контрактуры жевательных мышц автор наблюдал обезболивание соответствующей половины нижней челюсти Позадичелюстнои метод. В 1937 г Pekkert и Wustrow предложили этот путь проведения обезболивания Вкол иглы проводят на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти Среди отрицательных сторон этого пути введения анестетика прихо дится прокалывать околоушную железу возможность ранения крупного сосуда, для выполнения этой анестезии необходима изогнутая игла и др Впередичелюстнои метод. В 1956 г Н В Фетисов предложил этот путь проведения анестезии Автор рекомендует указательным пальцем левой руки нащупать передний край ветви у ее основания Над точкой где находится палец вкалывают иглу так, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви Затем шприц отводят медиально насколько позволяют ткани щеки в сторону угла рта При таком положении шприца иглу продвигают вглубь на 1 5 см (х) Ментальная анестезия По наблюдениям С Н Вайсблата подбородочное отверстие на нижней челюсти находится почти всегда под промежутком между первым и вторым премолярами (на половине высоты тела челюсти) или под вторым премоляром Подбородочное отверстие у детей расположено более кпереди чем у взрослых У пожилых людей после удаления или выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется и подбородочное отверстие находится ближе к альвеолярному краю нижней челюсти  Рис. 2.6.12. Проведение внутриротового метода ментальной анестезии: а)справа; б) слева. 89 20БЕЗБОЛИВАН ИЕ В ЧЕПЮСД-Ю ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Подбородочный канал отходит от нижнечелюстного канала к наружной поверхности нижней челюсти в направлении снизу вверх спереди назад и изнутри кнаружи Устье подбородоч ного отверстия открывается назад и вверх Такое направление подбородочного отверстия и канала, согласно рекомендациям С Н Вайсблата заставляет придавать игле направление сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь Поэтому место укола должно быть позади и выше подбородочного отверстия Внутриротовой метод - заключается в том, что при сомкнутых зубах или полуоткрытом рте отодвигают нижнюю губу и щеку как можно больше Вкол иглы проводят в переходную складку над медиальной половиной нижнего первого моляра в направлении вниз, вперед и внутрь Конец иглы попадает над участком кости в проекции верхушки второго премоляра Выпускают до 0,5 мл анестетика, ощупывают иглой данный участок для нахождения подбородочного отверстия Появление колющих болей в нижней губе указывает на местонахождения подбородочного нерва Выпускают до 1 мл анестетика (рис 2 6 12-а.б)  Рис. 2.6 13 Место и направление вкола иглы при проведении внеротовой ментальной анестезии: а) справа; б) слева. Внеротовой метод - левой рукой определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия (большим пальцем левой руки врача при проведении анестезии справа или указательным пальцем - при обезболивании слева) Несколько выше и позади подбородочного отверстия делаем укол со стороны кожи с направлением иглы вниз и вперед Доходим до кости, выпускаем часть анестетика, находим подбородочное отверстие, входим в канал и выпускаем оставшуюся часть обезболивающего раствора (рис 2 6 13-а,б) 2.6.2. Центральное проводниковое обезболивание ® Крылонёбная анестезия Крылонебная ямка значительно больше круглого отверстия и поэтому, естественно доступнее для попадания в нее инъекционной иглой Проникновение инъекционной иглы к круглому отверстию, где выходит из черепа верхнечелюстной нерв, более опасно чем в крылонеб-ную ямку Крылонебная ямка лежит кнутри от подвисочной и находится между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости Имеет вид серповидной щели Границы крылонебной ямки • передняя - задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток небной кости • задняя • нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и передняя поверхность крыловидного отростка этой же кости • внутренняя - перпендикулярная пластинка небной кости • верхняя - нижняя поверхность тела и большого крыла клиновидной кости Для проведения крылонебной анестезии можно использовать пять путей небный бугор-ный глазничный подскуло- крыловидный и надскуловой Нёбный (палатчнальный) путь. О возможности подведения иглы к верхнечелюстному нерву через крыло- небный канал высказана мысль В Ф Войно-Ясенецким в 1915 г 90 2 6 Проводниковое обезболивание  В 1921 г Саггеа опубликовал этот путь проведения анестезии В 1924 г С Н Вайсблат разработал и применил данный вид анестезии Больной широко открывает рот Иглу вводят через большое небное отверстие и продвигают по крыло- небному каналу на глубину 3 см При прохождении через канал ощущается слабое сопротивление костных стенок Выпускаем до 2 мл анестетика (рис 26 14) Рис. 2.6.14. Нёбный путь крылонёбной анестезии: Бугорныи (туберальный) путь. Предложен был Матасом (1900 г) и описан Брауном (1909 г), усовершенствован С Н Вайсблатом (1929 г) Этот путь обезболивания вначале следует проводить, как внеротовую туберальную анестезию Подводим иглу к верхнечелюстному бугру Затем, скользя иглой по кости шприц отводят кнаружи и продолжают продвигать иглу кнутри и кзади на глубину до 4 0-4 5 см Глазничный (орбитальный) путь. Предложен С Н Вайсблатом в 1930 г Указательным пальцем левой руки следует нащупать нижнеглазничный край орбиты, этим же пальцем фиксируют место укола, которое должно находиться на несколько миллиметров медиальное середины нижнеглазничного края Указательный палец справа накладывается на наружную часть нижнеглазничного края, а слева - на внутреннюю ее часть Прокалываем кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края Выпускаем немного анестетика Затем конец иглы передвигают вверх и переходим ею через нижнеглазничный край, продвигаем иглу по нижней стенке глазницы (строго следя за тесным контактом иглы и кости) на глубину 3-3 5 см и выпускаем анестетик Подскуло- крыловчдный путь. Разработан С Н Вайсблатом в 1941 г Автором доказано что проекция наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости находится на середине траго- орбитальной (козелково- глазничной) линии, которая проводится от козелка ушной раковины до наружного края глазницы Вкол иглы проводят по середине траго- орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги Иглу продвигают строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка Пальцем отмечаем глубину проникновения иглы (рис 2 6 15-а.б)  |