Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
Рис. 2.6.15. Место вкола и направление иглы при проведении крылонёбной анестезии подскуло- крыловидным путем: а) справа; б) слева. 91 2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Извлекаем иглу несколько больше, чем на половину Поворачиваем кончик иглы кпереди под углом 15-20° и снова погружаем иглу в мягкие ткани на первоначальную (отмеченную) глубину Попадаем в крылонебную ямку вводим анестетик В1955г СН Вайсблат усовершенствовал надскуловои путь крыло- небной анестезии Вкол иглы осуществляют также по середине траго- орбитальной линии, но укол делают над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что обеспечивает попадание иглы на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости В дальнейшем этот путь проведения анестезии ничем не отличается от подскулового пути ® Анестезия у овального отверстия Овальное отверстие находится в медиально- заднем отделе подвисочной ямки Подвисочная ямка - углубление на боковой поверхности черепа, ограниченное спереди бугром верхней челюсти, сверху - большим крылом клиновидной кости, медиально - наружная поверхность крыловидным отростком клиновидной кости, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, сзади - передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти Подвисочная ямка через серповидную щель сообщается с крылонебной ямкой Для проведения анестезии у овального отверстия применяются четыре пути подскуло-вой надскуловои нижнечелюстной (мандибулярный), нижнеглазничный Подскуловои путь Разработан СН Вайсблатом (1934 г) На середине траго- орбитальной линии делаем укол иглой и продвигаем ее до упора в наружную пластинку крыповид-ного отростка клиновидной кости Глубину проникновения фиксируют пальцем Иглу выдвигают до подкожной клетчатки не сдвигая пальца который фиксирует глубину залегания крыловидного отростка Поворачиваем кончик иглы кзади под углом не менее 20° и снова погружаем ищу в мягкие ткани на ранее отмеченную глубину Попадаем к целевому пункту анестезии - овальному отверстию (рис 2616)  Рис 2 6.16. Место вкола и направление иглы при проведении анестезии у овального отверстия подскуловым путем: а) справа, б) слева. Надскуловои путь анестезии С Н Вайсблат предложил в 1955 г Вкол иглы осуществляют по середине траго- орбитальной линии над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз что дает возможность попасть на наружную пластинку клиновидной кости Выполнение этого пути проведения обезболивания в дальнейшем ничем не отличается от подскулового (ранее описанного) Нижнечелюстнои (мандибулярный) путь Применен С Н Вайсблатом в 1937 г Берется шприц с иглой, длина которой составляет не менее 8 см Отмечают на игле пальцем или стерильной резинкой расстояние от места укола до нижнего края скуловой дуги Место укола типичное для внеротовой нижнечелюстной анестезии Проходим на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и пройдя 0 5-0 75 см по намеченному пути отводим конец иглы от костной стенки во внутрь Для этого отводим шприц кнаружи под таким же углом под каким мы его повернули внутрь при предварительном измерении расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги 92 2 6 Проводниковое обезболивание Глазничный путь Предложен С.Н. Вайсблатом в 1956 г Место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного ее угла. Игла на расстоянии 2-2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку, а затем, продвигаясь в ней в контакте с наружной пластинкой крыловидного отростка, подводится к овальному отверстию 2.7. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ ® Интоксикация Токсичность новокаина незначительная и ее проявление колеблется в дозах от 300 до 500 мг сухого вещества, т.е примерно 5 мг на 1 кг веса больного. Для того. чтобы определить количество введенного сухого вещества анестетика в организм больного нужно воспользоваться следующей формулой: Х мг = % х мл х 10 Примечание: Хмг - количество мг сухого вещества анестетика; % - процентное его содержание в растворе; мл - количество мл введенного раствора; 10 - коэффициент пересчета. Пример: Больному ввели две ампулы по 2 мл 2% раствора новокаина. Сколько граммов сухого препарата введено больному ? Хмг =2х4х 10=80мг (сухого вещества новокаина). Схема расчета доз лекарств для детей указана в разделе "Антибактериальная терапия" данного руководства Токсичность анестетиков возрастает примерно в 10 раз при попадании их в ток крови. Новокаин, как известно, расщепляется под воздействием холинэстеразы. При некоторых заболеваниях (гипертиреоз, цирроз печени, гепатит, аллергических реакциях) имеется снижение холинэстеразной активности сыворотки крови. Поэтому токсичность анестетиков из группы сложных эфиров значительно возрастает, особенно если последний попадает в кровяное русло. Заболевания сердца, печени, почек, крови и других органов и систем способствуют повышению чувствительности к токсическому действию обезболивающих веществ (М.И. Мигович, 1990). Недостаток аскорбиновой кислоты усиливает симптомы отравления препаратом. Признаками интоксикации являются: головокружение, головная боль, слабость, тошнота рвота, парестезии, побледнение кожных покровов и слизистой оболочки губ, поверхностное дыхание, двигательные возбуждения, судороги. Возбуждение центральной нервной системы переходит в ее угнетение и апноэ (остановка дыхания). На коже выступает холодный пот. Артериальное давление снижается. Пульс частый слабого наполнения и напряжения. В результате угнетения бульбарных центров может возникнуть брадикардия, которая может закончиться остановкой сердца. Необходимо помнить, что повторное введение больному концентрированных растворов анестетиков значительно более опасно, чем введение такого же количества анестетиков за один раз. Неотложная медицинская помощь зависит от степени выраженности интоксикации. При легкой форме отравления больному следует придать горизонтальное положение. дать доступ свежего воздуха, вдохнуть пары нашатырного спирта. Внутривенно необходимо ввести: дыхательные аналептики - 1-2 мл кордиамина (который стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры), разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы; сердечные гликозиды - 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1,0 мл 0,06% раствора корглюкона; 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При тяжелой форме отравления (для снятия возбуждения) - внутривенно гексенал от 2 до 10 мл 5-10% раствора в зависимости от состояния больного, можно дополнительно внутримышечно ввести 4-5 мл 2,5% раствора аминазина. Антагонистом гексенала или тиопентал- натрия является бемегрид (0,5% раствор от 3 до 10 мл). По показаниям проводят искусственное дыхание Назначаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл (0,02-0,04 г) 1% раствора (в/в или в/м) В качестве вазоконстрикторов используют адреналин (Epinephrine), норадреналин (Norepinephrine) или другие адреномиметические вещества. Передозировка препарата может быть причиной интоксикации, которая проявляется беспокойством, страхом, одышкой, чувством 93 2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛО! ИИ стеснения в груди Наблюдается побледнение кожных покровов, повышается артериальное давление, появляются боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма Оказание помощи заключается в том, что больному необходимо придать горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Ряд неблагоприятных эффектов адреналина можно снять антагонистически действующими препаратами (анаприлин - по 1-2 мл 0,25% раствора, фентоламин - по 0,025 г или тропафен - по 0,5-1,0 мл 1% и 2% раствора) При передозировке р- адреноблокаторов (анаприлин) и стойкой брадикардии внутривенно вводится раствор атропина (1-2 мг) и р- адреностимулятор - изадрин (25 мг) Для снятия стенокардии назначаются следующие препараты валидол, корвалол, вало-кормид, валокордин Сх) Обморок Обморок (syncope) - внезапная кратковременная потеря сознания, характеризуется ослаблением дыхания, и кровообращения, является проявлением острой гипоксии головного мозга. Может развиться на любом этапе проведения местного обезболивания. Чаще возникает у лиц с неустойчивой психикой (истерией). Обморок проявляется появлением головокружения, звона в ушах, зевотой, тошнотой, побледнением кожных покровов лица, потемнением в глазах, потерей сознания. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание редкое, поверхностное. Зрачки расширяются Предрасполагают к обмороку следующие факторы: недосыпание, переутомление, перенапряжение нервной системы (волнение больного), голод, интоксикация, сопутствующие заболевания и др. Лечение. Больному следует придать положение Тренделенбурга (голова находится ниже ног), расстегнуть стесняющую дыхательные движения одежду, обеспечить приток свежего воздуха. Дают вдыхать больному пары нашатырного спирта. Кожу лица и шеи протирают полотенцем. смоченным в холодной воде. При обморочном состоянии (независимо от его причины), Гаваа Лувсан (1980,1986) рекомендует использовать раздражение активной точки - VG-26 Жень-чжун Расположение: под носовой перегородкой в верхней трети вертикальной борозды верхней губы. Можно прокалывать кожу и мягкие ткани на глубину 0,5-1,0 см обычной инъекционной иглой. Критерием служит появление боли, кончик иглы следует направлять кверху Крайне редко может возникнуть необходимость во внутримышечном введении дыхательных аналептиков и сосудистых средств Если обморочное состояние продолжается более 60 сек., показано внутривенное введение кордиамина (см. ранее) или подкожное введение 1-2 мл 10% раствора кофеин- бензоат натрия. Профилактика обморока заключается в снятии эмоционального напряжения перед проведением оперативного вмешательства (путем проведения премедикации), в создании спокойной обстановки в помещении, где проводится это вмешательство По мнению П.М. Егорова (1985) определенное профилактическое значение имеет проведение вкола иглы на высоте глубокого вдоха, что отвлекает внимание больного и предупреждает появление анемии мозга. Т. Г. Робустова и B.C. Стародубцев (1990) обращают внимание на необходимость ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса и исключить резкие движения головой. ® Коллапс Коллапс - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Сознание у больного сохранено, если к клинической картине коллапса не присоединяется обморок. Субъективная симптоматика коллапса соответствует таковой при обмороке Только при коллапсе наблюдается значительное падение артериального давления Пульс слабого наполнения, нитевидный, резко учащен, аритмичен Тоны сердца глухие, аритмия. Дыхание поверхностное. Лечение больного переводят в горизонтальное положение (положение Тренделенбурга) к ногам грелки Необходимо поднять тонус сосудов и нормализовать работу сердца. Внутривенно вводят от 20 до 100 мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл кордиамина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция При неэффективности указанных мероприятий внутривенно (капельно) вводят (под контролем уровня артериального давления ) 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (0.5 мл 0,2% раствора норадреналина. 0,5 мл 1% раствора мезатона. 1 мл 1% раствора фетанола 0.5-1,0 мл 5% раствора эфедрина) на 20-40 мл 40% раствора глюкозы (или изотонического рас- 94 2 / Общие осложнения местной анестезии твора) По показаниям можно применить 60 мг преднизолона (250 мг гидрокортизона), ингаляцию кислорода, сердечные гликозиды (см ранее) Следует знать, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо вводить 5 ЕД инсулина. Од Анафилактический шок Анафилактический шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм, медикаментозного препарата, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ Через непродолжительное время после введения анестетика (может возникнуть сразу после инъекции препарата или через 15-30 минут, а иногда позже) появляется чувство беспокойства. страха Слабость усиливается Отмечается чувство сдавления за грудиной боль в сердце, кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным липким потом, появляются боли в животе, тошнота или рвота Потеря сознания, могут появляться судороги Зрачки расширяются и не реагируют на свет Пульс частый, нитевидный, артериальное давление не определяется, тоны сердца глухие, плохо прослушиваются Затрудненное дыхание При легкой и средней степени тяжести анафилактического шока можно выявить ранее перечисленные клинические симптомы При тяжелой форме анафилаксии возможен летальный исход Лечение должно быть неотложным Необходимо уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии Если у больного имеются съемные зубные протезы, то их необходимо вынуть При проведении анестезии в легко доступном участке челюстно- лицевой области, для прекращения поступления антигена в кровь, зону введения анестетика следует обколоть 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, который предварительно разводят в 10-15 мл изотонического раствора Больному внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (норадреналина, мезатона, фетанола или эфедрина) на 20 мл 40% раствора глюкозы Вводят обязательно антигистаминные препараты (2-4 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2-4 мл 2% раствора супрастина или 2 мл тавегила), а также 60 мг преднизолона или 250-300 мг гидрокортизона Для поддержания сердечной и дыхательной деятельности вводят 1-2 мл кордиамина и сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 0,5-1,0 мл 0,06% корглюкона) Назначаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1% раствора внутривенно При бронхоспазме показано введение 2,4% раствора эуфиллина (5-10 мл) или 10% раствор дипрофиллина (5 мл), которые предварительно разводятся в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида Медикаментозная терапия проводится на фоне ингаляции кислорода При необходимости выполняют сердечно- легочную реанимацию Лица, которые выведены из анафилактического шока, должны быть госпитализированы из-за опасения развития поздних осложнений со стороны сердца, почек и других органов Профилактика заключается в тщательном собирании аллергологического анамнеза, проведении кожных проб на чувствительность больного к медикаментозному препарату, правильном подборе анестетиков при наличии повышенной чувствительности к некоторым из них 2.8. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (х) Повреждение сосудов Возможно ранение инъекционной иглой сосудов, которые находятся по ходу ее продай жения в толще мягких тканей Повреждение сосудов ведет к образованию гематомы, которая обычно не вызывает у больных субъективных ощущений Наполнение гематомы происходит до тех пор пока давление в сосуде не уравновесится с таковым в окружающих мягких тканях Препятствовать распространению гематомы возможно за счет наложения больному давящей повязки на поврежденную область Размеры гематомы зависят от диаметра поврежденного сосуда, его типа (артерия или вена), эластичности сосудов, от уровня артериального или венозного давления в сосудах, состояния свертывающей системы крови, от эластичности и структуры мягких тканей, где произошло кровоизлияние (подкожная, межмышечная, межфасциальная и другие клетчаточные пространства) Чтобы предупредить образование гематомы необходимо по ходу продвигаемой иглы предпосылать обезболивающий раствор, т.е. следует продвигать иглу за током анестетика Это 95 2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ дает возможность избежать ранения сосудов, которые отклоняются под давлением жидкости в сторону от кончика инъекционной иглы В узких костных каналах (подглазничном, подбородочном) избежать ранения сосудов обычно трудно В результате повреждения сосуда анестетик попадает в ток крови, что увеличивает вероятность интоксикации организма обезболивающим раствором или вазоконстриктором, а также отмечается ослабление анестезирующего эффекта. Лечение гематомы сводится к следующему: в первые часы больному на пораженную область назначают холод (лед), а спустя 2-3 дня - тепло (сухая повязка, полуспиртовые компрессы и т п ) для ускорения ее рассасывания Вскрытие гематомы проводят только при ее нагноении или организации (инкапсулирования). Профилактика образования гематомы заключается в правильной методике проведения анестезии, предпосылке обезболивающего раствора по ходу продвигаемой иглы, конец инъекционной иглы должен быть острым (без заусениц). Если продвигая иглу вы убеждаетесь в ранении сосуда (кровь попала в шприц при оттягивании поршня назад), то следует обколоть поврежденный сосуд обезболивающим раствором, что способствует его сдавлению ® Повреждение нервов Повреждение нервов возникает в результате несоблюдения правил анестезии, особенно в момент извлечения иглы, если кончик ее крючкообразно изогнут В результате ранения лицевого нерва возникает парез, который выражается в опущении угла рта и нижнего века, сглаживании носогубной борозды и невозможности закрыть глаз на соответствующей стороне. При обезболивании в области подглазничного отверстия парез ветвей лицевого нерва развивается в результате действия анестетика на скуловые и щечные его ветви Парез глазодвигательных мышц возникает в результате воздействия анестетика на гла-зодвигательные нервы (наблюдается при инфраорбитальной анестезии и при проведении кры-лонёбной анестезии нёбным путем) - наблюдается диплопия |