фрейд. А.Фрейд Психоанализ детских неврозов и детская сексуальность. Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Глава 6. Пути и возможности терапии 241 по отношению к незнакомым силам, которые вынуждают их совершать изнуряющие и бессмысленные действия. Случается, что дети бывают в состоянии открыто выразить такие чувства, как показывают следующие примеры. Т^ак, один 4,6-летний пациент говорит своему аналитику, после того как он в его присутствии осуществлял навязчивые действия: "Теперь ты, по крайней мере, видишь, что я вынужден делать, хочу я этого или нет". Или одна б-летняя девочка со школьной фобией говорит своей маме: "Ты не должна думать, что я не хочу идти в школу. Я хочу, но я не могу". Один тяжелый латентный ребенок, старший среди более младших братьев и сестер, мучимый угнетающей ревностью и пени-совой завистью, бормочет про себя: "Все другие дети хорошие, только я плохой. Почему я должен быть плохим?" Все эти дети в таком случае выражали именно то чувство, что они не такие, какими они хотят быть, и что их собственное Я ничего не может сделать, чтобы осуществить их собственные СВЕРХ-Я-требования. (См. также Борнштейн, 1951) С другой стороны, от такого отношения к собственным трудностям мы не можем ожидать больше, чем оно делает ребенка доступным для знакомства с анализом. Оно исчезает в анализе само, как только начинают играть роль сопротивление и перенос; оно является, в отличие от взрослых, недостаточно постоянным и недостаточно прочным, чтобы противостоять смене эмоций во время аналитической обработки и неминуемым в анализе отказам, разочарованиям, чувствам страха и пр. Я анализируемых взрослых имеет двойственную роль. Оно расщепляется при аналитической обработке на наблюдающую и наблюдаемую части. Позиция, которая помогает преодолеть многие трудности и смывается одолевающими чувствами только на вершине переноса невроза. Как подробно описал Рихард Штерба ("Судьба Я в терапевтическом процессе", Межд. психоанал. журнал, XX, 1934), наблюдающая часть Я идентифицирована с ролью аналитика, разделяет его растущее понимание внутренних процессов и принимает действенное участие в терапевтической работе. Мы не имеем никакого основания ожидать от ребенка соответствующего понимания своих внутренних процессов. Так называемая интроспекция является способностью взрослых, которая в детстве еще не сформиро- 242 А. Фрейд вана. Где есть предрасположенности в этом направлении, они принадлежат не нормальному развитию, а патологическим расщеплениям, например, расщеплению между любовью и ненависть, как оно имеет место в повышенной эмоциональной амбивалентности, или усиленному расщеплению'между Я и СВЕРХ-Я, которое проявляется в качестве чувства вины, самокритики и самоистязания при инфантильных навязчивых неврозах и навязчивых характерах. Не считая такие случаи, дети не имеют обыкновения давать себе отчет, что с ними происходит. Их любопытство и интерес остаются на долгие годы целиком направленными на внешний мир. Лишь в пубертатности мы находим у определенных шизоидных типов чрезмерное и обычно мучительное занятие собственной персоной и внутренними процессами. Отсутствие понимания собственной внутренней жизни заключается в склонности детей превращать каждый внутренний конфликт в конфликт с внешним миром. Если дети в своих действиях идут против своей совести, они скорее дадут родителям наказать себя за какое-нибудь, часто давно случившееся непослушание, вместо того, чтобы испытывать чувство вины, исходящее из собственного СВЕРХ-Я. Например, латентные дети, которые охраняют свои сексуальные фантазии и занятия, делают после каждого акта мастурбации все, что только возможно, чтобы настроить против себя внешний мир (учителей, родителей и пр.). Преступное поведение детей во многих случаях можно тем же самым образом свести к поиску наказания. ("Нарушитель из-за чувства вины"). Большинство известных нам механизмов защиты преследует такую же цель. При инфантильных неврозах вызывающие страх оральные и анальные побуждения, желание смерти родителям, братьям и сестрам и т.п. смещаются из внутреннего мира на персоны внешнего мира (проецируются). Тем самым внутренняя борьба против запретного инстинктивного желания превращается во внешнюю борьбу против мнимого соблазнителя или преследователя, и ребенок может чувствовать себя не виновным. Таких смещений особенно много при инфантильных фобиях. В этом случае аналитик должен обратно превратить кажущуюся исходящей извне опасность опять в лежащий в ее основе внутренний конфликт между инстинктом, Я и СВЕРХ-Я. Глава 6 Путч и возможности терапии 243 Для детского аналитика важно уяснить себе, как весьма прямое бегство от внутреннего конфликта воздействует на все отношение ребенка к лечению. Ребенок ожидает для своего облегчения не внутренних изменений, а изменений во внешнем мире. Он хочет сменить школу, чтобы покинуть учителя, который является для него не чем иным, как внешним представителем его внутренней совести; или покинуть товарища по классу, который посредством проекции своих собственных инстинктивных желаний воспринимается как соблазнитель; или ускользнуть от агрессивных друзей, чьи устрашающие выпады . на самом деле лишь исполняют его собственные пассив-но-мазохистические желания. Терапевт, который справедливо возражает против таких "попыток исцеления", превращается в глазах ребенка из ожидаемого помощника в новую и увеличивающуюся опасность. К сожалению аналитика родители слишком часто встают на сторону ребенка. Они также верят скорее в эффективность изменений в окружающем мире (смена школы, устранений от "плохого общества" и пр.), чем в изменения самого ребенка. Технически говоря, важно не смешивать трудности этого рода с сопротивлением, проистекающем в самом анализе из вытеснении и переносов, которое можно разрешить при помощи разъяснений. Недостаток понимания болезни и бегство от внутренних конфликтов являются препятствием при аналитической обработке. Однако эти явления сами по себе принадлежат к нормальным средствам, с помощью которых слабое Я борется в детстве против большого количества страха и неприятностей. Лишь там, где доверие к взрослому достаточно большое, ребенку хватает мужества подвергнуть себя при его помощи без какого-то либо отречения опасности внутреннего мира. Здесь легко возразить, что многие взрослые невротики также проявляют похожий недостаток понимания болезни и соответствующую склонность к отречению от внутренних конфликтов. Различие для терапии несмотря на это значительнее. Взрослые, у которых крайне сильна эта точка зрения, избегают не только восприятия своих конфликтов, они избегают также аналитическую терапию и вместо этого ищут свое спасение в бесконечных действиях во внешнем мире. Лишь детский аналитик имеет дело с пациентами, которые не добро- 244 А Фрейд вольно, не следуя своим собственным намерениям, приняли решение подвергнуться аналитической обработке, методы которой причиняют им неприятность, страх и отказы всех видов. Видоизменения инфантильных неврозов в детском анализе (4 диагностическая категория) Отношение ребенка к аналитику также другое там, где речь идет не об инфантильном неврозе в собственном смысле слова, а об описанном выше видоизменении, при котором инстанции Я не противостоят деградирован-ным инстинктивным производным, а приспосабливаются к ним тем, что сами деградируют, т.е. снисходят на более низкую ступень развития, чтобы таким образом устранить любую возможность конфликта между ОНО и Я. (Инфантильные, атипичные нарушения, явления запущенности и пр.) Целостная личность ребенка тем самым сведена на более низкий уровень. Любое терапевтическое вмешательство является нежелаемым, потому что оно угрожает созданному равновесию. Если аналитик в этих случаях хочет быть лицом более важным, чем нарушитель спокойствия, он должен работать над тем, чтобы воссоздать внутренние противоречия между Я и ОНО, т.е. он должен покровительствовать или даже вызывать те же самые конфликты, от которых он пытается освободить настоящих невротиков. В технике детского анализа эта очевидно парадоксальная терапевтическая задача была впервые введена двумя авторами. Август Айхорн первым описал (1925), что он чувствовал себя при лечении юных беспризорньис беспомощным, пока их Я делало общее дело с их инстинктивными желаниями и находилось в оппозиции к нему и к социальному окружению. Он старался привязать (нарцисстичес-ки) ребенка к себе, побудить его к идентификации со своей персоной и ее ценностями и, таким образом, внедрить в ядро его личности конфликты. Чем больше беспризорник превращался (или обратно превращался) таким образом в невротика, тем более доступным находил он его для проводимой по нормальным правилам аналитической обработке. Для Айхорна, как и для многих других авторов, существование внутренних конфликтов было равнозначно анализируемое™ индивида. Глава 6 Пути и возможности терапии 245 Предложенная мною в 1926 году вводная фаза для детского анализа служила той же самой цели. (А не достижению, как часто ошибочно думают, слепого эффекта-переноса.) Наряду с первыми пробными попытками проникнуть в личную жизнь и тайны ребенка аналитик имеет задачу направить взгляд ребенка в себя самого и противодействовать его отречению. Так же, как Айхорн, я придерживалась мнения, что восприятие и возрождение внутренних конфликтов должно предшествовать их толкованию и поиску новых разрушений. В сегодняшней нашей технике, где вводная фаза больше не играет никакой роли, мы ожидаем того же разъяснения противоречий между ОНО и Я от вскрытия и толкования защитных механизмов и стоящего за ними бессознательного содержания. Обобщая, можно сказать, что детский анализ лучше всего выполняет свою роль терапии'там, где психическое нарушение основывается на конфликтах во внутренней жизни ребенка, все равно являются ли такие конфликты преходящими и генетически обусловленными или длительными и невротическими. Не считая поверхностных улучшений, которые мы приписываем положительному эмоциональному отклонению ребенка к аналитику (эффект переноса), частичный или полный результат излечения обычно можно свести в отдельности к осознанию вытесненного материала и к толкованию сопротивления и переноса, т.е. к аналитической работе в самом строгом смысле слова. При генетических нарушениях (2 диагностическая категория) это прежде всего толкование и проработка опасных ситуаций и страхов, которые оказывают терапевтическое влияние, устраняют регрессии и вновь возобновляют дальнейшее развитие там, где оно застревает. При инфантильных неврозах (3 диагностическая категория) исчезают приступы страха, церемонии засыпания, навязчивые действия и пр., если их бессознательное содержание делается осознанным, навязчивые прикосновения или страхи прикосновения отвергаются, если ребенок научается понимать их связь с мастурбацией или со своими агрессивными фантазиями; фобии реагируют на толкование эдипо-ва комплекса, на котором они основаны; фиксации на травматических переживаниях можно разрешить, пока сама травма может быть обратно вызвана в сознательном воспоминании или пока она может быть воссоздана при переносе и истолкована. 246 А Фрейд Как показано выше, невротическое симптомообразова-ние вредит ребенку в двух отношениях, с одной стороны, посредством ограничения его достижений Я В соответствии с этим терапевтическая задача детского анализа двойственна. Толковательная работа, которая направлена то на защиту, то на защищамое, приносит попеременно облегчение, с одной стороны, запуганному Я, с другой стороны, недостаточно удовлетворенным и лишенным своего отведения инстинктивным побуждениям. Мы ожидаем, наконец, от анализа невротических детей удовлетворение, обогащение и ненарушенное дальнейшее развитие их личности Терапевтические мероприятия при нарушениях у невротических натур Чем дальше удаляемся мы от обусловленных конфликтами нарушений (1-4 диагностические категории), тем больше отличаются детали лечебного процесса даже там, где методы детского анализа еще применимы и достигают значительных улучшений Терапевтические элементы в психоаналитическом методе Особенностями аналитических методов, на которые прежде всего возлагают свои надежды аналитики, являются толкование сопротивления и переноса, расширение сознания за счет бессознательных частей ОНО, Я и СВЕРХ-Я и вытекаюшее из этого расширение господства Я над другими частями личности. Наряду с этими важнейшими элементами существуют далее, как повсеместно признано, целый ряд других особенностей, которые более или менее преднамеренно или непреднамеренно проявляются попутно. В детском анализе большую роль играет занятие с пред-сознательным. содержанием. Если аналитик воплощает его в слове и проводит полностью в сознание, он уменьшает тем самым страхи, которые вызываются посредством каждого прямого толкования бессознательного Суггестивные (внушающие) элементы нельзя целиком исключить из анализа, особенно из детского В глазах ребенка аналитик в качестве взрослого постоянно является авторитетной фигурой. Так называемые, "воспитательные" эффекты детского анализа нужно относить на этот счет. Пока дети воспринимают аналитика как действительно новый объект (а не как объект переноса), они используют эмоциональ- Глава 6 Пути и возможности терапии 247 ное отношение к нему не для разъяснения прошлого, а для коррекции и компенсации разочарований в объектах любви из предшествующих времен. В детском анализе успокоение страха (вместо его анализа) также более или менее неминуемо. Уже одно лишь присутствие надежного взрослого действует успокаивающе на инфантильные состояния страха, абсолютно несмотря на дружественное участие, проявляемое аналитиком, на отсутствие упреков и^крити ки в аналитической ситуации и т.д Аналитик, который хочет проводить настоящую обра ботку, делает все, чтобы отделить последние, неаналитические средства от участия в анализе Он должен, однако, осознавать, что его усилия не всегда успешны. Как бы прочно не лежали в его руках выбор метода обработки и его осуществление, природа процесса излечения в конце концов зависит не от него, а от индивидуальной природы, личности и специфической формы болезни пациента. Ференци цитирует (1909) высказывание Фрейда, которое сводится к тому, что невротики постоянно сами себя обрабатывают посредством переносов, всегда, когда аналитик хочет осуществить свою обработку. В другом месте (отчасти по устному сообщению) Фрейд излагает похожие положения, как, например: что пациенты попадают в анализ не на основании усилий аналитика, а сами цепляются за аналитическую ситуацию на основании своих индивидуальных форм болезни: истерик посредством переноса своих страстных побуждений любви и ненависти, которые хотят удовлетвориться на аналитике; навязчивый невротик посредством проекции своих желаний всемогущества над аналитиком, в фантастическом осуществлении которых он затем участвует при переносе; мазохист ради страдания, которые он извлекает из анализа, садист, чтобы проявить во всей полноте мучения персоны аналитика; одержимый страстью, поскольку он замещает персоной аналитика цель своей страсти (алкоголь, наркотики) и т д. Сходным образом К.РАйслер (1950) пишет в связи с патологией Я, что каждый отдельный пациент исходя из своей индивидуальной патологии навязывает аналитику изменения технического действия, и что исходя из вида этих изменений (параметров) можно извлечь выводы о характере нарушения Я пациента. Высказывания обоих авторов можно применить с определенными поправками к детскому анализу. В качестве аналитиков мы открываем находящемуся в обработке 248 А. Фрейд ребенку доступ ко всем содержащимся в методе терапевтическим элементам. Далее мы открываем, что даже там, где наша техника не изменяется, процесс излечения в ребенке идет самыми различными путями, т.е. что те терапевтические элементы оказываются самыми эффективными, которые лучше всего соответствуют специфической форме болезни ребенка. Отношения между формой болезни, терапевтическим средством и лечебным процессом Наши диагностические категории, которые стремятся создать новый порядок в психопатологии детства (см. гл. IV), одновременно ведут также к новому пониманию в области теории и техники лечебного процесса в детском анализе. Как показывают следующие рассуждения, каждое отдельное нарушение имеет свое характерное влияние не только на цель обработки, но также на эффективность ее средств и на природу лечебного процесса. Как показано выше, терапевтический процесс бесспорнее всего при различных предварительных ступенях инфантильных неврозов и при самих инфантильных неврозах (1-3 диагностические категории). Здесь аналитические средства представлены в собственном смысле слова, запуская процесс изменений и улучшений. Пока аналитик соответственно выполняет свою роль, ни внушение, ни коррекция старых эмоциональных отношений, ни поверхностное успокоение страха не играют достойной внимания роли. Ребенок может обратиться к ним, если он находится в неповиновении и делает все возможное, чтобы избежать настоящего анализа, т.е. понимания своего собственного конфликта. Однако, аналитик может быть убежден, что действительные изменения могут быть вызваны не этими основаниями. Детские терапевты и воспитатели-консультанты осуществляют таким образом при различных детских психотерапиях не изменения во взаимоотношениях между ОНО, Я и СВЕРХ-, а лишь изменения в симптоматологии или в поведении ребенка, т.е. улучшения, основывающиеся на совершенно других и более поверхностных процессах, оставляющих незатронутыми сами неврозы. Совершенно другие отношения при не невротических нарушениях (5 диагностическая категория). Здесь на передний план выступают вторичные терапевтические средства, отдельно или в соединении друг с другом, в то вре- Глава 6. Путч и возможности терапии 249 мя как толкование бессознательного, материала переноса или сопротивления, даже где нет сомнения в его правильности, или остается неэффективным, или в некоторых случаях имеет даже неожиданные последствия. Ухудшения, как следствие толкования, можно наблюдать, например, при пограничных случаях инфантильного психоза. У таких детей обычно наблюдается пышная жизнь фантазий. Результаты их силы воображения проявляются не в таких же искажениях, как сознательные фантазии невротических детей; они легко доступны аналитику, легко понятны и дают надежные сведения о страхах и о содержании ОНО, которые преследуют ребенка. Если, однако, эти фантазии будут истолкованы таким же образом, как у невротика, не последует такое же заметное снижение страха и внутреннего напряжения. Напротив, к разочарованию аналитика ребенок использует само толкование в смысле своей патологии. Он воспринимает дословный текст и делает сказанное аналитиком основанием для все более расширяющейся (и вызывающей все больший страх) деятельности фантазии. Чем корректнее ведет себя аналитик в смысле аналитической техники, тем неожиданнее ведет себя ребенок; он охотно и без обычного сопротивления делает аналитика посвященным в свои фантазии, однако, у него при этом существует намерение не избавиться от последних, а воссоздать их при помощи аналитика, по меньшей мере установить с ним " " ("безумие вдвоем"). Эта цель, хотя и соотаетствует патологии ребенка, но не соответствует ее возникновению. На таких случаях аналитик учится, что для их терапии нецелесообразно толковать содержание фантазий, и что его аналитическая работа должна ограничиваться тем, чтобы обозначать словом для ребенка пред-сознательные опасные ситуации и страхи и помочь ему понять их, воспринять их в своих мыслительных процессах и постепенно подчинить своему сознательному Я. В случаях, где трудно различать тяжелые инфантильные неврозы и пограничные случаи психозов, этот отрицательный терапевтический эффект толкования бессознательного может служить диагностическим указателем. У детей с сильно нарушенной эмоциональной жизнью различия лежат прежде всего в области толкования переносов. Эти пациенты проявляют в их установке к аналитику все признаки либидоносной стадии, на которой их развитие в этом отношении застревает. Они не различают свою собственную персону и персону аналитика, т.е. они переносят 250______________________________А.Фрейд на него изначальное единство матери и ребенка (симбиоз); или рассматривают аналитика лишь как средство к удовлетворению своих желаний (любовь по типу потребности в опоре и поддержке); или они извлекают обратное свое либидное заполнение, когда аналитик запрещает им что-либо или ставит перед ними какие-либо требования к Сотрудничеству (недостаточная константность в объектном отношении). Толкование переноса действует здесь только в тех случаях, когда нарушение восходит или к травматическим переживаниям (разочарованиям и т.д.), или регрессиям от высших ступеней развития либидо. Там где повреждения основываются на значительных лишениях и отказах со стороны первых объектов любви в начале жизни, толкование переноса остается без заметного эффекта. С другой стороны, в анализе улучшаются также и эти состояния, и дети делают отчетливые продвижения от более низких к более высоким ступеням либидного развития. Здесь аналитику важно понимать, что не следует относить улучшения на счет собственного анализа. Для этого пациента терапевтически эффективно терпеливое, сочувствующее, ненарушенное ничем потворство взрослых, которое отзыва-ется в ребенке, если оно не приходит слишком поздно, и побуждает к дальнейшему развитию остатки от нормальных либидных установок. В рамках детского анализа мы видим здесь перед собой, стало быть, действительно коррекцию прошлого, а не анализ прошедшего. (Улучшения или излечения этого рода отличаются от аналитических результатов тем, что они обусловлены временем. Мы находим их скорее всего там, где терапия находится еще в такой же фазе развития, в которой происходит повреждение, или во всяком случае не намного позже. Очень ранние повреждения не позволяют в более поздние годы таким образом исправлять их, т.е. развитие нельзя наверстать, если подходящее для него время прошло, за исключением случаев, когда еще остаются неповрежденными достаточные основания для дальнейшего развития.) У детей с сильными интеллектуальными нарушениями рассматриваемые здесь различия лежат в области преодоления страха. Такие пациенты обычно страдают в большой степени от их архаических страхов (см. гл. V). Из-за отставания их функций Я они дольше, чем другие, не в состоянии ориентироваться во внутреннем и внешнем мире. Приходящие с обоих сторон побуждения не могут быть преодолены и создают страхи, которые, со своей стороны, привле- |