_ДОКЛАД_О_ПРОФИЛАКТИКЕ_ДЕТСКОГО_ТРАВМАТИЗМА_В_ЕВРОПЕ_ВОЗ Занятие. Доклад о профилактике детского
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
ГЛАВА 5 ОТРАВЛЕНИЕ ВСТАВКА 5.1 Основные факты о непреднамеренном отравлении Отравление является третьей ведущей причиной смер- • ти от непреднамеренных травм. В 2004 г. от острых от- равлений в Европейском регионе ВОЗ погибли 3000 человек. Между странами с наиболее высокими и наиболее низ- • кими показателями существует разница в тридцать раз, и 9 из 10 случаев смерти от отравления происходит в странах Региона с низким и средним уровнем доходов. Если бы все страны имели такой же показатель, как у • наиболее благополучной страны, то можно было бы избежать 7 из 10 случаев смерти. Полезными для профилактики инвестициями явля- • ются улучшения окружающей среды – например, ис- пользование крышек, которые не могут быть открыты детьми, и безопасное хранение, снижение доступно- сти токсических веществ – и создание токсикологиче- ских центров. Таблица 5.1 Таблица 5.1. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от отравления по возрастным категориям с соотношениями показателей СНСД и СВД в Европейском регионе ВОЗ Показатели и соотношение показателей Возрастные категории (лет) < 1 1–4 5–9 10–14 15–19 < 20 Показатели смертности в: СВД 0,04 0,08 0,05 0,09 0,64 0,22 СНСД 5,50 3,39 0,82 0,77 2,75 2,04 Соотношение показателей 140,00 42,94 17,31 8,89 4,31 9,23 Источник: Глобальное бремя болезней: обновленная версия 2004 г. (1). 40 ДОКЛАД О ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА В ЕВРОПЕ итальянском Триесте, напротив, частота возросла со 155 на 100000 населения в 1975-1979 гг. до 352 на 100000 на- селения в 1990-1994 гг., хотя при этом показатель обраще- ний в больницу сократился вдвое. Это говорит о том, что этот рост отчасти был обусловлен изменениями в практи- ке направления в больницы и пребывания в них (8). 5.2.3 Экономические издержки Данные по США подтверждают тот факт, что отравления и борьба с ними являются дорогостоящей проблемой (9). В 2000 г. среди детей до 15 лет имело место 219000 случаев отравления, из которых 141 случай привел к летальному исходу; были госпитализированы 14000 пострадавших, а 205000 госпитализированы не были. Для детей этого воз- раста пожизненные издержки, обусловленные отравле- нием, составили почти 400 миллионов долларов США, причем 9% из них пришлось на лечение. Исходя из этого, по самой скромной оценке суммарные издержки на одно отравление составляют 1780 долларов США, куда входит оплата медицинских услуг, упущенные заработки и каче- ство жизни. В Европе такие исследования по расчету из- держек пока не проводились (10). 5.3 Факторы риска Распространенность и виды отравления зависят от социально-экономического статуса, культурных осо- бенностей, промышленного развития и применяемых в различных странах Региона агротехнических приемов. Российская Федерация Беларусь Казахстан Эстония Республика Молдова Румыния Украина Литва Кыргызстан Греция Болгария Латвия Албания Финляндия Бельгия Азербайджан Польша Узбекистан Чешская Республика Хорватия Норвегия Венгрия Македония Соединенное Королевство Швеция Португалия Грузия Словакия Испания Израиль Швейцария Германия Франция Австрия Нидерланды Словения Италия Дания Рис. 5.1 Средний стандартизированный уровень смертности от отравления среди детей в возрасте от 0 до 19 лет в Европейском регионе ВОЗ за 2003-2005 год или за три последних года 0 4 2 1 Смертность на 100 000 населения 3 Источник: Подробная европейская база данных о смертности (DMDB) [база данных в Интернете] (4). 41 ОТРАВЛЕНИЕ В мире существует широкий спектр ядов (2). Наиболее распространенным местом отравления для детей являет- ся дом, и детям угрожает особая опасность в том случае, когда вредные вещества хранятся в емкостях, не защищен- ных от доступа детей или легко доступных. К сожалению, информация о природе ядов и обстоятельствах, в которых они были употреблены, часто отсутствует. 5.3.1 Возраст и гендерная принадлежность Важным фактором является возраст, поскольку он влия- ет на поведение детей, их подверженность отравлению и восприимчивость к ядам. Дети грудного возраста и дети, начинающие ходить, находятся близко к земле и могут проглатывать лежащие там токсические вещества, такие как крысиный яд. Детям раннего возраста угрожают жид- кие яды, потому что в этом возрасте дети пытаются про- бовать все на вкус, любопытны и не осведомлены о токси- ческой природе ядов, и поэтому могут легко проглатывать неправильно хранящиеся химические вещества, такие как дезинфицирующе растворы. Небольшая масса тела по отношению к дозе токсического вещества и физиологиче- ское развитие нейтрализующих ферментов у детей делает их особенно уязвимыми. Резкий рост смертности среди мужчин старше 15 лет в Регионе частично объясняется острыми алкогольными от- равлениями (11). Отравление среди детей старшего возрас- та также может смешиваться со злоупотреблением алкого- лем, лекарственными препаратами или наркотиками, что ведет к более высоким показателям смертности (7, 12). Во всех возрастных категориях отравление больше распространено среди лиц мужского пола, но среди детей старшего возраста это различие выражено ярче (рис. 5.2). Как и в отношении других видов травматизма, это может быть объяснено гендерными различиями в социализации и тем фактом, что мальчикам чаще свойственно рискован- ное поведение (13). Показатели смертности от отравления во всех воз- растных категориях выше среди лиц мужского пола, но особенно четко это видно в категории от 15 до 19 лет. В целом показатели для мужского пола в 1,6 раза выше, чем для женского пола. Наиболее высокие показатели смерт- ности наблюдаются среди мальчиков в возрасте от 15 до 19 лет и девочек в возрасте от 1 до 4 лет. 5.3.2 Ядовитые вещества Информация, полученная от нескольких токсикологи- ческих центров и больниц, говорит о том, что наиболее распространенными веществами, фигурирующими в от- равлениях детей, являются: фармацевтические препараты; • бытовая продукция, такая как отбеливатели, дезинфи- • цирующие средства, моющие и чистящие вещества, кос- метика и уксус; пестициды, в том числе средства против грызунов, ин- • сектициды и гербициды; и различные ядовитые растения и укусы животных и на- • секомых (7, 14-16). По большей части дети подвергаются опасности дома и около своего дома, поскольку именно там хранятся ядо- витые вещества. В некоторых странах Региона дети, ра- ботающие в сельском хозяйстве, находятся под угрозой воздействия пестицидов. Особо токсичными являются пестициды, содержащие органофосфаты и карбаматы, хотя часто доступ к таким веществам регулируется, осо- бенно в странах с высоким уровнем доходов (17). В не- которых домашних хозяйствах в Регионе для отопления и приготовления пищи по-прежнему используется парафин или керосин, и воздействие этих веществ может привести к отравлению. К факторам, влияющим на исходы отравления, отно- сится не только токсичность химического вещества, но и его доза и тип, способ воздействия и время, через которое была оказана помощь. Отравление угарным газом свя- зано со сжиганием углеводородного топлива, что чаще происходит зимой. В некоторых странах, таких как Эсто- ния, именно это является ведущей причиной отравлений с летальным исходом (18). Во многих частях Региона, в странах как с высоким, так и с низким и средним уровнем доходов, таких как Российская Федерация и Беларусь, проблемой является острое алкогольное отравление сре- ди подростков старшего возраста и, все чаще, среди детей из младших возрастных категорий, (19, 20). Например, по некоторым данным острое алкогольное отравление явля- ется ведущей причиной отравлений среди детей возрасте от 10 до 15 лет в области Триест в Италии: оно фигуриро- вало в 30-40% случаев (8). В Норвегии ведущей причиной отравлений у детей младше 8 лет являются лекарственные препараты, бытовая продукция и растения или грибы (со- ответственно 39%, 32% и 16%), однако у детей старшего возраста такими причинами являются алкоголь (46%) и лекарственные препараты (36%) (7). Эти данные под- тверждаются и другими сообщениями, и растущей при- чиной беспокойства является развивающаяся тенденция регулярного группового употребления алкоголя среди подростков. В странах с высоким уровнем доходов к ве- ществам, ассоциирующим с наибольшим риском смерти для детей, относятся хранящиеся дома лекарства, такие как противосудорожные средства, антидепрессанты и же- лезосодержащие добавки (21). 5.3.3 Социально-экономические детерминанты и связь с бедностью Показатели смертности от отравления различаются между странами и внутри стран, и эта картина отражает социально-экономические различия (11, 22). В некоторых Возрастная категория (лет) Смер тнос ть на 100000 насе ления До 1 года 1–4 5–9 10–14 15–19 Женский пол Мужской пол Рис. 5.2 Показатели смертности от отравлений среди детей в Европейском регионе ВОЗ по возрасту и полу, 2003-2005 годы или три последних года, по которым имеются данные Источник: Глобальное бремя болезней: обновленная версия 2004 г. (1). 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 42 ДОКЛАД О ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА В ЕВРОПЕ странах существует сильная законодательная и норматив- ная база для контроля за доступностью и хранением ток- сических веществ, тогда как страны на стадии переходно- го периода пока что не располагают инфраструктурой для контроля за тем, как работают такие механизмы регули- рования, тем самым допуская производство и более ши- рокую доступность токсических веществ. В Соединенном Королевстве, например, в настоящее время уменьшилась распространенность барбитуратов и аспирина, а продажа наиболее токсичных пестицидов регулируется строжай- шим образом (14). Многие страны пока еще не могут в полной мере воспользоваться плодами таких методов регулирования. Фактические данные свидетельствуют о том, что в некоторых странах СНГ и Прибалтики острое алкогольное отравление является фактором, способству- ющим преждевременной смерти в результате отравления среди подростков старшего возраста, в 70% случаев, и, как уже отмечалось, причиной для беспокойства является ре- гулярное групповое употребление алкоголя (10, 19, 23). Важным фактором риска отравления у детей является социально-экономический статус, поскольку он влияет на подверженность воздействию веществ, связан с нескольки- ми другими факторами риска и выступает одним из детер- минантов исхода. Он влияет на то, какие виды химических веществ хранятся дома, хранятся ли они в безопасности, в каких упаковках они продаются, имеются ли вблизи взрос- лые, присматривающие за детьми, особенно, в семьях с од- ним родителем, и доступны ли важнейшие службы, такие как токсикологические центры и неотложная медицинская помощь (24). Например, в сельских районах некоторых стран Региона дети подвергаются большему риску со сто- роны пестицидов и керосина, но при этом у них меньше доступа к современным токсикологическим службам. На исход после отравления отрицательно влияет низкий пище- вой статус ребенка, а в некоторых частях Региона бедное на- селение сельских районов чаще может быть вынуждено ис- кать альтернативные пищевые продукты, такие как грибы. Лишения ассоциируют как со смертностью, так и с бо- лезненностью от отравления (25,26). Исследования, про- веденные в Соединенном Королевстве, показывают, что детям из бедных слоев общества угрожает в три раза боль- ший риск смерти от отравления, чем детям из зажиточных районов (27). Были отмечены различные показатели го- спитализации в зависимости от социального класса по по- воду отравления как лекарственными препаратами, так и немедицинскими веществами: в наиболее обездоленных ка- тегориях эти показатели были соответственно в 2,5 и 2 раза выше, чем в наименее обездоленных категориях (28). Этот дифференцированный риск был наибольшим в случае от- равления психотропными лекарственными препаратами и органическими растворителями. Еще в одном проведенном в Соединенном Королевстве исследовании документально зафиксированы соотношения показателей по госпитали- зации детей из самых бедных административных районов: там эти показатели были в три раза выше, чем в наименее обездоленных районах (29). В Финляндии у детей в семьях из низших социальных классов выше вероятность более тяжелого отравления и задержки в обращении за медицин- ской помощью (30). Исследование, проведенное в округе Стокгольм, показало, что случаи отравления среди детей младше 15 лет сосредоточены в районах с наиболее низким социально-экономическим статусом, в отличие от общин с наиболее высоким социально-экономическим статусом. Во многих таких местных сообществах также проживают иммигранты, находящиеся в трудном финансовом положе- нии (31). Исследование, проведенное в Греции, показало, что важным защитным фактором является наличие в семье обоих родителей (32). 5.3.4 Характеристики веществ, вызывающих отравление Концентрация или сила действия токсического вещества существенно влияет на его токсичность и, следовательно, на последствия (2). С жидкими веществами отравления связаны чаще, чем с твердыми (3). Жидкости легче про- глотить, они быстрее всасываются организмом, а в домах, где есть дети, может храниться больше лекарств в жидком виде. Прозрачные жидкости больше привлекают внима- ние детей. 5.3.5 Хранение химических веществ Очень важно хранить химические вещества в местах, не- доступных для детей. По имеющимся данным, уровень безопасного хранения ядов колеблется от 14% до 40%. К опасным местам хранения лекарств относятся сумочки, холодильники и полки в ванной комнате (33, 34). Анало- гичным образом, опасно хранить химические вещества в не подходящих для этого емкостях, таких как питьевые бу- тылки, поскольку дети могут выпить содержимое. Характерные и надлежащим образом маркированные емкости эффективны только в том случае, если взрослые будут выполнять требование по хранению ядов в недо- ступных для детей местах. Во многих странах требование о хранении токсических веществ в емкостях, защищенных от доступа детей, закреплено в законодательном порядке. Однако такие емкости не всегда полностью защищены от доступа детей, и поэтому для устранения риска необходи- мо, чтобы ядовитые вещества хранились в недоступных для детей местах, а взрослые осуществляли строгий над- зор. Из этого следует, что особую опасность могут соз- давать переполненные жилища с ограниченными возмож- ностями для хранения опасных веществ (35). 5.3.6 Сезонные колебания Наличие, хранение и опасное воздействие химических ве- ществ характеризуются сезонными колебаниями. Летом большинство детей находятся вне дома, и это вызывает повышенный риск потенциального воздействия, напри- мер, пестицидов и ядовитых растений, а зимой им угро- жают лекарства от кашля и простуды (2, 36). Змеиные укусы также зависят от времени года, и большая их часть, как это видно на примере Хорватии, происходит весной и летом (37). 5.4 Профилактика По некоторым оценкам, реализация стандартных мер безопасности во всех странах Региона могла бы предот- вратить около 93% случаев смерти от отравления, что позволило бы каждый год спасать жизнь 2040 человек (таблица 8.3). Выработке стратегий по снижению риска непреднамеренного отравления могло бы содействовать лучшее понимание опасностей и закономерностей отрав- ления (15). Помимо обычного требования о постоянном надзоре, эти стратегии включают в себя изменение окру- жающей среды и поведения посредством технических мер, законодательства и просвещения (38). 5.4.1 Изменение окружающей среды Поскольку большая часть отравлений среди детей проис- ходит дома или возле него, то разумной мерой было бы улучшение окружающей среды в целях снижения доступно- сти ядов и обеспечения пассивной защиты. Эффективными являются такие подходы, как замена токсичных лекарств менее токсичными, например, барбитуратов бензодиазепи- 43 ОТРАВЛЕНИЕ нами, а аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов – парацетамолом. В Соединенном Королевстве такая стратегия позволила снизить число отравлений более токсичными соединениями и, соответственно, смертность (14). Аналогичным образом, снизить смертность позволи- ло снижение доступности потенциально смертельных гер- бицидов (39). Сокращение использования керосина для отопления и освещения позволяет снизить число отравле- ний детей этим веществом. Еще один подход предусматри- вает окраску таких углеводородов в синий цвет и хранение их в темных емкостях, что делает их менее привлекательны- ми для детей (13). Крайне важно не допускать перевозку, хранение или продажу потенциально токсичных продуктов в емкостях, которые у детей могут ассоциироваться с вкус- ными напитками (40). Отказ от использования органофос- фатов и карбаматов, а также применение менее опасных пестицидов и агроприемов на основе органики позволили снизить доступность более токсичных гербицидов и спрос на них, что также привело к снижению числа отравлений с летальным исходом (17, 39). 5.4.2 Технические подходы Одной из самых успешных стратегий является использова- ние упаковок, которые не могут открыть дети, и во многих странах это требование установлено законом. Например, именно использованием таких упаковок в значительной степени обусловлено снижение на 80% смертности от от- равления среди детей младше 10 лет в Англии и Уэльсе в 1968-2000 гг. (с 20,6 до 4,5 на миллион населения) (14). Ана- логичные примеры успеха имеются и в других странах (8, 11, 41, 42). Успех достигался сочетанием надзора, защиты интересов, законодательства и правоприменительных мер (вставка 5.2). Для безопасного хранения ядовитых веществ дома требуется надежное место, в которое дети не могут залезть, благодаря, например, замкам или высоте. Такой подход может задержать доступ детей к ядам. Часто дети добираются до ядов в то время, когда они используются и находятся вне мест безопасного хранения, не защищены упаковкой, которую ребенок не может открыть. Это еще раз подтверждает важность бдительного надзора. 5.4.3 Законодательные подходы Как видно из опыта внедрения упаковок, которые не мо- гут открыть дети, всеобъемлющая стратегия профилакти- ки отравления должна предусматривать законодательную поддержку, подкрепленную правовыми санкциями, чтобы обеспечить ее реализацию на практике и выполнение тре- бований. В странах ЕС существует законодательство, тре- бующее хранить токсические химические вещества в четко и правильно маркированных емкостях, которые не могут быть открыты детьми, в местах, недоступных для детей, вдали от пищевых продуктов и таким образом, чтобы их нельзя было по ошибке принять за пищевые продукты (44). Это со всей очевидностью возлагает основной груз ответственности за защиту детей от токсических веществ на производителей и продавцов, а не только на семьи. Та- кое законодательство внесло свой вклад в снижение по- казателей отравления среди детей в европейских странах с высоким уровнем доходов, и этот подход должен быть распространен на страны с низким и средним уровнем до- ходов, в которых он в настоящее время не применяется. К мерам по снижению распространенности алкогольного отравления относится законодательная и налоговая поли- тика, направленная на ограничение доступа подростков к алкоголю, а также вмешательства по борьбе с группо- вым употреблением алкоголя, особенно подростками- мальчиками, но, все чаще, и девочками (11, 45, 46). Глобализация и большие количества товаров, кото- рые каждый день пересекают границы государств, мо- гут создавать для детей угрозу отравления ядовитыми веществами, возникающими в результате дефектов про- изводства или производства с нарушениями требований качества. Недавний трагический инцидент с молочными продуктами, загрязненными меламином, хотя и затро- нул главным образом Китай, но угрожал также и детям в Европе, в результате чего страны изъяли из продажи определенные продукты (47). Необходимо усилить меж- дународные нормативы и законодательство таким обра- зом, чтобы они влияли и на транснациональные компа- нии, которые могут работать без достаточной заботы о безопасности. Например, отсутствие законодательства, нормативов, руководств и политики в области произ- водства, хранения, распространения и утилизации мно- гих изделий и побочных продуктов, а также отсутствие правоприменительных мер способствовали смертельным случаям, вызванным отравленными медикаментами и зубной пастой (3). ВСТАВКА 5.2 Упаковки для химических веществ, которые не могут открыть дети, в Нидерландах В Нидерландах, как и во всех других странах, среди де- тей младше пяти лет наблюдается относительно высо- кий уровень непреднамеренного отравления бытовыми химическими веществами и фармацевтическими пре- паратами, что ведет к большому числу поступлений в больницы. Для решения этой проблемы была принята программа, а также разработано законодательство по обязательному использованию упаковок, которые не могут открыть дети, для бытовых химических веществ и фармацевтических препаратов. Программа, начатая в 1981 году, была нацелена на всех детей младше 5 лет – их в Нидерландах 1 миллион. Она предусматривает партнерство между министерством здравоохранения, социального обеспечения и спорта, Институтом безопасности потребителей, Национальным центром информации о ядах и производителями. Собранные Институтом данные эпиднадзора об отрав- лениях были использованы для пропаганды в пользу принятия соответствующего законодательства. В ответ на это министерство потребовало предусмотреть в за- коне о потребительских товарах обязательную упаковку определенных опасных веществ таким образом, чтобы дети не могли ее открыть. Этот процесс включал в себя консультации с производителями и другими заинтересо- ванными партнерами. Лаборатории, созданные Инспекцией по потребитель- ским товарам, тестируют продукцию на предмет за- щищенности ее упаковки от доступа детей. В ответ на изменение закономерностей в отравлении и появление новых химических веществ был расширен список опас- ных веществ. Проведенная в 1988 году оценка эффективности пока- зала, что число поступлений в больницу по поводу от- равления снизилось благодаря этим мерам на 50%. Про- веденные в 90-е годы прошлого века просветительные кампании привели к схожим результатам. В настоящее время показатель отравлений в Нидерландах является одним из самых низких в Европейском регионе. Источник: European Consumer Safety Association (43) 44 ДОКЛАД О ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА В ЕВРОПЕ 5.4.4 Образовательно-просветительные подходы Просвещение по вопросам профилактики отравлений не- сет пользу, когда оно проводится в рамках более широкой программы, предусматривающей и другие вмешательства. Свою эффективность доказали такие программы, как по- сещения на дому с целью закрепления основных мыслей, разъясняемых в ходе просветительной работы, особенно если такие посещения сопровождаются практическими решениями, расширяющими права и возможности (48, 49). Санитарное просвещение по вопросам безопасности в быту и раздача материалов по обеспечению безопас- ности улучшает соблюдение мер безопасности в повсед- невной жизни различных социально-экономических кате- горий (49). Эффективность только одного просвещения сомнительна (50). В целом благотворно влияют на развитие детей дет- ские дошкольные учреждения (51), и предпринимаются попытки по снижению социальных различий, а также меры, специально ориентированные на обездоленные слои населения, такие как программа «Уверенное начало» (Sure Start) в Соединенном Королевстве. Меры по безо- пасности частично реализуются в семье: хотя просвеще- ние родителей в отношении необходимости осуществлять последовательные подходы и важно, чрезвычайно важно также требовать, чтобы принимались меры, связанные с изменением окружающей среды, такие как использование емкостей, которые не могут открыть дети, запираемых на замок шкафчиков для лекарств и предупреждающих эти- кеток, путем принятия законодательства и мер норматив- ного регулирования (52). Эффективными оказались и другие целевые вмеша- тельства просветительного характера. Например, в Поль- ше, где летом очень популярен сбор дикорастущих грибов и употребление их в пищу, от чего каждый год умирает несколько человек, в Краковском воеводстве была реали- зована программа по работе с населением с применением нескольких методик по профилактике отравления гриба- ми среди детей младшего школьного возраста. Оценка результатов показала значительные улучшения в уровне знаний, и намного меньше людей стали проявлять на- мерение съесть дикие грибы, не будучи уверенными в их происхождении и съедобности (53). 5.4.5 Токсикологические центры и медико-санитарная помощь После поглощения детьми ядов снизить риск болезни или смерти может точный диагноз, поставленный на ранней стадии. Родители или опекуны должны обратиться за кон- сультацией в токсикологический центр или к медицинским работникам. Такие центры могут снабжать информацией как население, так и работников здравоохранения, что по- могает им предпринимать правильные и своевременные меры по оказанию помощи. Доказана польза от создания токсикологических центров, имеющих лабораторную базу и научные кадры (вставка 5.3). Их эффективность была проверена в Соеди- ненных Штатах: такие центры позволили снизить число больных, получивших лечение без госпитализации, на 24%, а с госпитализацией – на 12%. (6). Если рассматри- вать только расходы на медико-санитарную помощь, то, по оценкам, каждый доллар, потраченный на услуги ток- сикологических центров, позволяет экономить 6,50 дол- ларов. Эта экономия достигается за счет предоставления своевременных консультаций родителям и/или опекунам и медицинским учреждениям, что позволяет снизить ве- роятность тяжелых последствий и избежать ненужного использования более дорогих медико-санитарных услуг. Центры могут осуществлять руководство оказанием пер- вой помощи, где это необходимо, и направлять наиболее тяжелых больных в медицинское учреждение. Благодаря глобализации центры могут использовать Интернет для передачи информации медицинским работникам в отде- лениях неотложной помощи. Такая альтернатива тради- ционным запросам по телефону позволяет доставлять клинически актуальную, последнюю информацию в ме- сто предоставления помощи пациенту (54). Основой лечения при тяжелых отравлениях является обеззараживание путем приема активированного угля, ко- торое дает максимальный эффект, если провести его в те- чение первых двух часов после отравления (21). Большое влияние на исход оказывает время, прошедшее с момента потребления яда до проявления клинических признаков, и это время дает возможность минимизировать всасыва- ние яда путем его выведения и нейтрализации (в случае его проглатывания) или ввести специальные вещества для предотвращения повреждения органов. Эффективность других мер, таких как введение рвотных и слабительных средств, должна оцениваться в каждом отдельном случае. Для различных токсических веществ специально разрабо- таны многие сложные методы лечения и противоядия, и токсикологические центры могут оказывать медицинским работникам, непосредственно занимающимся случаями острого отравления, неоценимую помощь. Опыт показы- вает, что для снижения смертности и нелетальных послед- ствий большое значение имеет скорейшее начало лечения острого отравления более совершенными методами. Име- ются аргументированные доводы в пользу повышения квалификации работников здравоохранения по распозна- ВСТАВКА 5.3 Работа государственного токсикологического центра Португалии Государственный токсикологический центр (CIAV – Centro de Informação Anti-Venenos) является медицин- ским учреждением, предоставляющим информацию об отравлениях медицинским работникам и населению Португалии. Он был создан в 1982 году и работает бок о бок со службой добольничной неотложной помощи, об- служивая около 11 миллионов человек по телефонной горячей линии круглосуточно и без выходных. В нем ра- ботают врачи, которые дают ответы на запросы. Вопро- сы связаны с острыми и хроническими отравлениями, побочными эффектами лекарств и канцерогенными, му- тагенными и тератогенными веществами. Токсикологи- ческий центр принимает около 30000 звонков в год, 50% из которых поступает от работников здравоохранения, нуждающихся в консультациях по правильному ведению больных. Центр также принимает участие в подготовке специалистов по клинической токсикологии, а также в мероприятиях первичной и вторичной профилактики. Большинство случаев отравлений среди детей происходит дома, и большая часть принимаемых Центром звонков поступает на ранней стадии отравления. Это позволяет значительно снизить нелетальные последствия и смерт- ность за счет своевременности мер по оказанию помощи, а также способствует снижению числа обращений/посту- плений в больницу детей, которых доставляют родители, обеспокоенные ложными признаками отравления. Источник: Centro de Informação Anti-Venenos [вебсайт]. Lisbon, Instituto Nacional de Emergência Médica, 2008 (http://www.inem.pt, по состоянию на 14 ноября 2008 г.). 45 ОТРАВЛЕНИЕ ванию и ведению отравлений, а также разработки методи- ческих руководств по правильному лечению (17). Основные стратегии профилактики приводятся в обобщенном виде в таблице 5.2. 5.5 Выводы Отравление по-прежнему остается одной из ведущих при- чин детской смертности и нелетальных последствий, кото- рые можно предотвратить. Между странами Европейского региона и внутри них существует неравенство в отношении отравления. К мерам по снижению смертности относятся требование об использовании упаковок, которые не могут открыть дети, ведение просветительной работы в сочета- нии с посещением людей на дому, требование безопасного хранения и ограничение доступности опасных веществ и создание сети токсикологических центров. На пути дальнейшего снижения распространенности отравлений и нелетальных последствий в результате отрав- лений в Регионе существуют определенные препятствия. Необходимые шаги включают улучшение доступности достоверных данных, улучшение оценки эффективности вмешательств в различных условиях и придание проблеме отравления более высокой стратегической приоритетно- сти, без которой не могут приниматься законодательные меры и меры нормативного регулирования (Вставка 5.4). 5.6 Библиография Глобальное бремя болезней: обновленная версия 2004 г. 1. [веб-сайт]. Женева, Всемирная организация здравоохра- нения, 2008 г. (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_ disease/2004_report_update/en/index.html, по состоянию на 10 ноября 2008 г.). Baker SP et al., eds. 2. The injury fact book, 2nd ed. Lexington, Lexington Books, 1992. Peden M, et al. 3. World report on child injury prevention. Geneva, World Health Organization (in press). Европейская база детализированных данных о смертности 4. (DMDB). Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2008 (http://www.euro.who.int/InformationSources/Data/ 20070615_2?language=Russian по состоянию на 10 ноября 2008 г.). Calnan M et al. Suspected poisoning in children. Study of 5. incidence of true poisoning and poisoning scare in a defined population in North East Bristol. Archives of Disease in Childhood, 1976, 51:180–185. Miller T, Lestina D. Costs of poisoning in the United States 6. and savings from poison control centers: a cost benefit analysis. Annals of Emergency Medicine, 1997, 29:239–245. Rajka T et al. Acute child poisonings in Oslo: a 2-year prospective 7. study. Acta Paediatrica, 2007, 96:1355–1359. Marchi A et al. Childhood poisoning: a population study in 8. Trieste, Italy, 1975–1994. Journal of Clinical Epidemiology, 1998, 51:687–695. Finkelstein E et al. 9. The incidence and economic burden of injuries in the United States. New York, Oxford University Press, 2006. Sethi D et al. 10. Injuries and violence in Europe: why they matter and what can be done. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006 (http://www.euro.who.int/document/E88037.pdf, accessed 28 October 2008). Sethi D, et al. Reducing inequalities from injuries in Europe. 11. Lancet, 2006, 368:2243–50. Cheng T et al. The spectrum of intoxication and poisoning 12. among adolescents: surveillance in an urban population. Injury Prevention, 2006, 12:129–132. Barss P et al. 13. Injury prevention: an international perspective. Epidemiology, surveillance, and policy. London, Oxford University Press, 1998. Flanagan R et al. Fatal childhood poisoning in childhood, 14. England and Wales, 1968–2000. Forensic Science International, 2005, 148:121–129. Bateman D. The epidemiology of poisoning. 15. Medicine, 2007, 35:537–539. Villa A, Cochet A, Guyodo G. Poison episodes reported to 16. French poison control centres in 2006. La Revue du Praticien, 2008, 58:825–831. Таблица 5.2 Основные стратегии профилактики отравления у детей Стратегия Эффективная Перспективная Не дос та точно данных Неэффективная Выведение токсического вещества Принятие и обеспечение соблюдения законодательства об упаковках для лекарственных препаратов и ядов, которые не могут быть открыты детьми Расфасовка лекарств в количествах, недостаточных для смертельного исхода Учреждение токсикологических центров Хранение лекарственных препаратов и токсических веществ под замком Изъятие или регулирование доступ- ности токсических веществ, которые могут быть легко приняты за пищевые продукты Внушение детям необходимости избегать токсических веществ Снижение привлекательности лекарственных препаратов и ядовитых веществ Обучение технике безопасности в быту и оборудование домов устройствами по обеспечению безопасности Четкая маркировка токсичных продуктов Источник: Peden et al. (3). ВСТАВКА 5.4 Основные тезисы для высшего звена руководства Необходима более полная и качественная информа- • ция о ядовитых веществах и отравлениях с разбивкой по социальным классам Во всех странах Региона нужны государственные пла- • ны профилактики отравления, предусматривающие использование упаковок, которые дети не могут от- крыть. Нужны целевые меры, направленные на снижение по- • казателей распространенности острого алкогольного отравления среди детей. Необходим равный и справедливый доступ к ток- • сикологическим центрам и высококачественной медико-санитарной помощи, а также укрепление организационно-кадрового потенциала и разработка руководств для обеспечения последовательных высо- ких стандартов. 46 ДОКЛАД О ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА В ЕВРОПЕ Eddleston M et al. Pesticide poisoning in the developing world – 17. a minimum pesticides list. Lancet, 2002, 360:1163–1167. Vali M et al. Childhood deaths from external causes in Estonia, 18. 2001–2005. BMC Public Health, 2007, 7:158. Европейская база данных «Здоровье для всех» (БД ЗДВ) 19. [база данных в режиме он-лайн]. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2008 г. (http://www.euro.who.int/ hfadb?language=Russian, по состоянию на 10 ноября 2008 г.). Здоровье молодых людей и окружающая их среда. 20. Исследование»Поведение детей школьного возраста в от- ношении здоровья» (HBSC): результаты международного обследования 2001/2002 гг. Копенгаген, Европейское ре- гиональное бюро ВОЗ, 2004 г. (http://www.euro.who.int/ InformationSources/Publications/Catalogue/20040601_1?lang uage=Russian, по состоянию на 10 ноября 2008 г.). Shannon M. Ingestion of toxic substances in children. 21. New England Journal of Medicine, 2000, 342:186–191. Ahmed N, Andersson R. Unintentional injury mortality and 22. socio-economic development among 15–44-year-olds: in a health transition perspective. Public Health, 2000, 114:416–422. Mortality among the population of the Russian Federation 2002 23. . Moscow, Ministry of Health of the Russian federation, 2003. Basavaraj D, Forster D. Accidental poisoning in young children. 24. Journal of Epidemiology and Community Health, 1982, 36:31–34. Cubbin C et al. Socioeconomic status and the occurrence of fatal 25. and nonfatal injury in the United States. American Journal of Public Health, 2000, 90:70–77. Lyons R et al. Socioeconomic variation in injury in children and 26. older people: a population based study. Injury Prevention, 2003, 9. Roberts I. Cause specific social class mortality differentials for 27. child injury and poisoning in England and Wales. Journal of Epidemiology and Community Health, 1997, 51:334–335. Groom L et al. 2006 Inequalities in hospital admission rates 28. for unintentional poisoning in young children. Inj Prev. 2006 Jun;12:166-70 Hippisley-Cox J et al. Cross sectional survey of socio-economic 29. variations in severity and mechanism of childhood injuries in Trent 1992–7. BMJ, 2002, 324:1132–1138. Eskola J, Poikolainen K. The frequency of children’s poisonings 30. in defferent social groups. Human Toxicology, 1983, 2:305–309. Reimers A, Laflamme L. Neighbourhood social and socio- 31. economic composition and injury risks. Acta Paediatrica, 2005, 94:1488–1494. Petridou E et al. Risk factors for childhood poisoning: a case- 32. control study in Greece. Injury Prevention, 1996, 2:208–211. Wiseman H et al. Accidental poisoning in children: a multicentre 33. survey. 2. The role of packaging in accidents involving medications. Human Toxicology, 1987, 6:303–314. Jacobsen D et al. Acute poisoning of children in Oslo. A one 34. year prospective study. Acta Paediatrica Scandinavica, 1983, 72:553–557. Ozanne-Smith J et al. Childhood poisoning: access and prevention. 35. Journal of Paediatrics and Child Health, 2001, 37:262–265. Vichova P, Jahodar L. Plant poisoning in children in the Czech 36. Republic, 1996–2001. Human & Experimental Toxicology, 2003, 22:467–472. Luksi 37. ć B et al. Venomous snakebites in southern Croatia. Collegium Antropologicum, 2006, 30:191–197. Best practices. Poisoning interventions 38. . Seattle, Harborview Injury Prevention Research Centre, 2008 (http://depts.washington.edu/ hiprc/practices/topic/poisoning/packaging.html, accessed 06 April 2008). Eddleston M. Influence of pesticide regulation on acute poisoning 39. deaths in Sri Lanka. Bulletin World Health Organization, 2003, 81:789–798. Krug A et al. The impact of child-resistant containers on the 40. incidence of paraffin (kerosene) ingestion in children. S Afr Med J. 1994, 84:730-4 Rodgers G. The safety effects of child resistant packaging for 41. oral prescription drugs: two decades of experience. Journal of the American Medical Association, 1996, 275:1661–1665. Towner E et al. 42. What works for preventing unintentional injuries in children and young adolescents? An updated systematic review. London, Health Development Agency, 2001. Child-resistant packaging for chemicals 43. . Amsterdam, European Consumer Safety Association, 2005. Directive 1999/45/EC of the European Parliament and of the 44. Council of 31 May 1999 concerning the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States relating to the classification, packaging and labelling of dangerous preparations. Brussels, Office for Official Publications of the European Communities, 2008 (http://eur-lex.europa.eu/ LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31999L0045:EN:NOT, accessed 14 November 2008). Rehm J et al. Alcohol use. In: Ezzatti M et al., eds. 45. Comparative quantification of health risks. Global and regional burden of disease attributable to selected risk factors. Geneva, World Health Organization, 2004:959–1108. Room R et al. Alcohol and public health. 46. Lancet, 2005, 365:519–530. Chinese milk scandal seen as risk in Europe. 47. International Herald Tribune, 26 September 2008 (http://www.iht.com/ articles/2008/09/26/asia/26melamine.php, accessed 14 November 2008). Elkan R et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: 48. a systematic review of international literature and a selective review of the British literature. Health Technology Assessment, 2000, 4:1–339. Kendrick D et al. Effect of education and safety equipment 49. on poisoning prevention practices and poisoning: systematic review, meta-analysis and meta-regression. Archives of Disease in Childhood, 2008, 93:599–608. Nixon J et al. Community based programs to prevent poisoning 50. in children 0–15 years. Injury Prevention, 2004, 10:43–46. Zoritich B et al. Day care for pre-school children. 51. Cochrane Database of Sytematic Reviews, 2000, 2:CD000564. Gibbs L et al. Understanding parental motivators and barriers to 52. uptake of child poison safety strategies: a qualitative study. Injury Prevention, 2005, 11:373–377. Malinowska-Cieslik M, van den Borne B. Prevention of 53. mushroom poisoning of children: effectiveness of a community- based school education programme. Health Education Research, 1998, 1:13–23. Bateman D et al. Web based information on clinical toxicology 54. for the United Kingdom: uptake and utilization of TOXBASE in 2000. British Journal of Clinical Pharmacology,2002, 54:3–9. ПО ОЧ Е МУ М Д ЕТ И Т ТР ЕБ УЮ Т ОС О ОБ ОГ Г О О ВН ВН ИМ М АН Н ИЯ 49 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 6.1 Введение В своей повседневной жизни дети регулярно оказывают- ся подверженными воздействию пламени и горячей воды. К числу термических повреждений относятся ожоги в результате пожаров в доме, ожоги от прикосновения и обваривания. Одной из ведущих причин смерти детей от травм в быту являются пожары, и такие случаи смерти в основном происходят в самых малоимущих категориях населения. Несмотря на то, что обваривания составля- ют меньшую долю случаев смерти от травм, они больше распространены и вызывают серьезные нелетальные по- следствия. Они относятся к числу травм, вызывающих наибольшие страдания и боль, которые могут быть при- чинены ребенку, и могут приводить к обезображиванию и инвалидности на долгое время, в том числе к появлению обширных рубцов. В частности, ожоги лица, приводящие к обезображиванию, могут вести к низкой самооценке у детей и подростков (1). В отношении термических повреждений дети особен- но уязвимы. Они могут не осознавать опасности и рисков, связанных с горячими жидкостями и поверхностями и с пламенем. Поскольку кожа у ребенка тоньше, а защитные рефлексы медленнее, чем у взрослого человека, ожоги от прикосновения могут быть глубокими и поэтому требо- вать длительного лечения (2). В некоторых районах Ре- гиона для приготовления пищи и обогрева жилища ис- пользуют открытый огонь, поэтому дети, помогающие старшим готовить пищу, могут быть подвержены воздей- ствию огня и горячих жидкостей. В данной главе термическое повреждение определя- ется как повреждение кожи и другой ткани организма, вызванное термической травмой. Оно наступает в тех случаях, когда некоторые или все клетки в коже и других тканях разрушаются под действием горячих жидкостей (обваривания), горячих твердых тел (ожоги от прикосно- вения) или пламени (ожоги от пламени). К другим типам ожоговых травм относятся травмы кожи и других частей тела, вызванные излучением, электричеством, трением или химическими веществами. Когда директор Европейского регионального бюро ВОЗ д-р Marc Danzon находился с визитом в Таджикиста- не после того, как в результате необычайно затяжной и суровой зимы было серьезно нарушено функционирова- ние системы здравоохранения этой страны, он резюмиро- вал следующими словами, во что обходятся людям такие травмы: “Но самое худшее, что было – это глаза обо- жженных пациентов в специализированном центре. Мож- но было увидеть все их отчаяние и всю беспомощность родителей перед своими плачущими от боли детьми.” (3). Многие из этих детей получили ожоги от самодельных обогревателей. 6.2 Бремя в Регионе В Европейском регионе ВОЗ термические повреждения за- нимают тринадцатое место среди ведущих причин смерт- ности детей в возрасте 0-19 лет. Согласно оценок, в 2004 г. из-за них погибли 1700 детей, что составляет 4% всех слу- чаев смерти от непреднамеренных травм (4). Наиболее высокие показатели смертности отмечаются среди детей |