_ДОКЛАД_О_ПРОФИЛАКТИКЕ_ДЕТСКОГО_ТРАВМАТИЗМА_В_ЕВРОПЕ_ВОЗ Занятие. Доклад о профилактике детского
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
ГЛАВА 6 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВСТАВКА 6.1 Основные факты о термических повреждениях В 2004 г. от термических повреждений в Европейском • регионе ВОЗ погибли 1700 детей в возрасте 0-19 лет. Те, кому удалось выжить после полученных травм, мо- гут быть изуродованы рубцами или остаться инвали- дами на всю жизнь. Существуют проявления неравенства; показатели по • этому виду травматизма в странах с наихудшим поло- жением вещей в 85 раз выше, чем в странах с наибо- лее низкими показателями. Внутри стран уязвимость среди наиболее бедных категорий бывает до 38 раз выше, чем среди самых богатых. Если бы все страны имели показатели на уровне са- • мых низких в Регионе, можно было бы предотвращать 9 из 10 случаев смерти. Существует много стратегий, оправданных с точки • зрения соотношения затрат и результатов, для профи- лактики ожогов у детей. Во всем Регионе необходимо внедрять и реализовывать сочетание разных подхо- дов – включая законодательство, технические реше- ния, улучшение окружающей среды и просвещение – и делать это на справедливой основе. Рис. 6.1 Показатели смертности детей от пожаров в Европейском регионе ВОЗ за период 2003-2005 гг. или за три самых последних года, с разбивкой по возрасту и полу 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Возрастная категория (лет) Смер тнос ть на 100000 насе ления До 1 года 1–4 5–9 10–14 15–19 Женский пол Мужской пол Источник: Глобальное бремя болезней: обновленная версия 2004 г. (веб-сайт) (4) 50 ДОКЛАД О ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА В ЕВРОПЕ в возрасте до 5 лет (рис. 6.1). Ожоги – это единственный тип травмы, от которого в любой возрастной группе де- тей девочки страдают в большей степени: в группе детей от 5 до 9 лет частота ожоговых травм у девочек выше, чем у мальчиков. 6.2.1 Смертность Значительные различия в показателях смертности от тер- мических повреждений отражают географические размеры и разнообразие Региона. Наиболее высоки эти показатели в Азербайджане, Латвии, Беларуси и Российской Федера- ции, а самые низкие показатели отмечаются в Швейцарии, Хорватии, Италии и Швеции (рис. 6.2). Смертность в стра- не с наивысшим показателем в 85 раз выше, чем в стране с наиболее низким показателем. В целом некоторые из этих различий могут объясняться различиями в том внимании, которое уделяется вопросам безопасности, в возможно- стях нормативного регулирования, в качестве жилья и общественных зданий, в использовании углеродных видов топлива и открытого огня для отопления и освещения, а также утратой систем социального страхования в неко- Азербайджан Латвия Беларусь Российская Федерация Республика Молдова Эстония Украина Литва Казахстан Румыния Узбекистан Грузия Бельгия Болгария Кыргызстан Соединенное Королевство Словения Дания Франция Норвегия Германия Венгрия MKD Польша Словакия Португалия Израиль Чешская Республика Aлбания Финляндия Испания Нидерланды Австрия Греция Швеция Италия Хорватия Швейцария Рис. 6.2 Стандартизированные показатели смертности детей от пожаров в Европейском регионе ВОЗ за период 2003-2005 гг. или за три самых последних года 0 3 2 Смертность на 100000 населения 1 5 4 Источник: Подробная европейская база данных о смертности (база данных в режиме он-лайн) (5). 51 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ торых странах, переживающих экономические и полити- ческие изменения. Некоторые заметные различия можно видеть даже между странами, географически близко рас- положенными друг от друга: например, между Латвией, где показатель травматизма высок, и Финляндией, где этот показатель низок. 6.2.2 Нелетальные последствия Умирает ли ребенок от термического повреждения или остается жив и какую степень рубцевания он получает – это зависит от целого ряда факторов, в том числе таких, как причина повреждения (например, огонь или горячая вода). На степень повреждения и исход влияют площадь обожженной поверхности, глубина кожного ожога, обо- жженная часть тела и возраст ребенка. Как правило, ожоги, полученные при пожарах в домах, чаще имеют ле- тальный исход, чем ожоги от обваривания, и не только из- за большей степени тяжести ожога, но и из-за вдыхания дыма, который может вызывать термическое или химиче- ское повреждение дыхательных путей и легких. Глубина ожога определяет толщину образующихся затем рубцов, а поражение суставов, например, кисти руки, может приве- сти к развитию контрактур, при которых ограничивается их функционирование. В Европейском регионе наиболее высокому риску по- пасть в стационар по поводу термических повреждений подвергаются дети до 5 лет, хотя в группу повышенного риска входят также и подростки. Большинство термиче- ских повреждений у детей раннего возраста вызывает го- рячая жидкость, в том числе горячая вода из крана и пар. Как показано в приведенных ниже примерах, причины термических повреждений без летального исхода в Регио- не бывают самые разные. Исследование, которое проводилось в Финляндии в течение 11 лет, показало, что 42% детей, поступивших в детские ожоговые отделения, обварились; в группе детей до 3 лет горячей водой были вызваны 100% ожогов. В воз- растной категории 11-16 лет 50% случаев госпитализации были (как это ни необычно) обусловлены электрическими ожогами, а 50% – огнем и пламенем (6). В результате проведенного в Болгарии исследования термических повреждений более чем у 2000 детей в воз- расте 10-14 лет было установлено, что наиболее частой причиной (73%) была горячая жидкость: 32% случаев произошли из-за разливания горячих жидкостей, 24% случаев – из-за падения на бытовые сосуды с горячими жидкостями, а 14% – из-за обрызгивания горячей во- дой (7). Еще 13% детей были травмированы пламенем. Ожог такого рода чаще всего имел место среди подрост- ков – это может быть связано с игрой со спичками, за- жигалками или огнем и с использованием фейерверков. Электрические ожоги наблюдались у 7% детей, ожоги от прикосновения – у 6%. Эти ожоги обычно происходили вскоре после того, как дети научались ходить и начина- ли трогать горячие предметы, например, утюги или ку- хонные плиты. На долю химических ожогов приходился лишь 1%. Исследование детей в возрасте 0-14 лет, поступавших в стационар по поводу термического повреждения, прово- дилось в Израиле в период с 1998 по 2004 гг. и охватывало все пять ожоговых отделений в стране (8): с термическим повреждениями было госпитализировано 2705 детей, что составило 51% всех случаев госпитализации по поводу ожогов. Наибольшая распространенность была отмече- на у грудных детей (45%). 68% термических повреждений были вызваны обвариванием. Процент хирургических вмешательств вырос с 6% в 1998 г. до 21% в 2002 г. 6.2.3 Экономические издержки Оценивать издержки в связи с термическими повреж- дениями может быть трудно, но не вызывает сомнений тот факт, что ожоги ложатся тяжелым экономическим бременем на службы здравоохранения. Многие ожоги и обваривания без летального исхода требуют проведения дорогостоящих процедур и длительного стационарного лечения. Длительность пребывания в стационаре может увеличиваться из-за таких осложнений, как инфекция, которые также приводят к обезображиванию и тяжелой степени инвалидности. В ходе исследования в Соединенном Королевстве изу- чались финансовые издержки на ведение неосложненных легких случаев обваривания у детей. Во всех случаях для ведения требовались общая анестезия для очищения ран, применение фармацевтических препаратов и перевязоч- ных материалов, наблюдение в детской палате и обследо- вание раны перед выпиской. Расчетные средние расходы составили 1850 евро на каждый случай (9). Стоимость лечения тяжелого случая обваривания в Соединенном Королевстве оценивается в 250 тысяч евро (10). Допол- нительные издержки для семей пациентов связаны с го- спитализацией, необходимостью длительной реабилита- ции, пропуском занятий в школе, а также с возможной безработицей, социальной отверженностью и другими психосоциальными проблемами в будущем (11). 6.3 Факторы риска 6.3.1 Возраст В разном возрасте дети получают разные типы ожогов и обваривания. Отсутствие у грудных детей способности самостоятельно передвигаться означает, что они могут погибнуть при пожаре в доме даже тогда, когда другие выбираются из горящего дома (12). У детей до 5 лет наи- более распространенным типом ожогов является обвари- вание. В середине первого года жизни грудные дети тянут руки, чтобы дотронуться до предметов, поэтому среди них распространены ожоги от прикосновения к горячим пред- метам или обваривания жидкостями, например, из чашек с чаем или кофе (13). Дети могут обжигать ладони, когда дотрагиваются до нагревателей или горячих водопрово- дных труб. Когда малыши становятся более мобильными, они наталкиваются на горячую воду, открытый огонь, плиты и горячие предметы на столах и могут выпить не- допустимо горячую жидкость. Дошкольники могут об- жечься или обвариться, когда играют в повседневные обя- занности своих родителей, такие, например, как утюжка или приготовление пищи. По мере взросления у детей уменьшается вероятность получения травмы от обычных бытовых предметов, но их начинает больше интересовать внешний мир за стена- ми своего дома, и это повышает вероятность попадания в серьезные пожары. В частности, у мальчиков старше 6 лет часто начинает вызывать любопытство огонь, и они экспериментируют со спичками, зажигалками или фейер- верками. 6.3.2 Гендерная принадлежность В термических повреждениях гендерные различия прояв- ляются меньше, чем при других типах травм. Например, в Турции было проведено исследование детей и подростков в возрасте 0-18 лет, поступавших в стационар по поводу ожоговых травм, и было установлено, что показатели таких травм у мальчиков и девочек одинаковы (коэффи- циент 0,98-1,0) (14). Мальчики могут быть более подвер- жены риску ожогов от фейерверков, чем девочки, так как 52 ДОКЛАД О ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА В ЕВРОПЕ они более любознательны и склонны к рискованному по- ведению. Повышенный риск ожогов от пламени и обвари- вания, которому подвергаются девочки, может быть свя- зан с воздействием на них горячих предметов, когда они помогают своим родителям или попечителям на кухне. 6.3.3 Факторы окружающей среды Большинство термических повреждений у детей происхо- дит дома, прежде всего на кухне, и вызваны они бывают обычными бытовыми предметами, такими как кастрюли, краны, плиты, горячие напитки, утюги и нагреватели (15). В некоторых домах значительный риск для детей может создавать расположение нагревательного оборудования и планировка кухни. Для отдельных стран характерны осо- бые факторы риска в окружающей среде: так, например, в Турции серьезной причиной ожогов, особенно у детей, является тандир – вделанная в землю печь (16). В домах, где жилой площади очень мало, комнаты могут использоваться для самых разных целей в зависи- мости от времени суток и потребностей семьи: для сна, стирки, приготовления или приема пищи (17). Это может повышать вероятность соприкосновения детей с горячи- ми поверхностями и предметами. Кроме того, на детский травматизм в виде термических повреждений может вли- ять взаимодействие таких факторов, как жилищные усло- вия, социально-экономические барьеры и уровни зависи- мости ребенка. 6.3.4 Употребление табака и алкоголя В гибели людей во время пожаров в домах бывает повин- но употребление табака и алкоголя. Самой распростра- ненной причиной пожаров с человеческими жертвами является неосторожное курение, а немало случаев смерти происходят в результате курения в состоянии алкогольно- го опьянения. Когда в семье кто-либо курит, это повышает риск смер- ти во время пожара в доме в 4,8 раз, а затормаживающее действие алкоголя или наркотиков повышает этот риск в 7,5 раз (18). Таким образом, дети, живущие в семьях за- ядлых курильщиков или пьяниц, подвергаются большему риску пожара в доме. Снижение потребления как табака, так и алкоголя имело бы дополнительную пользу с точки зрения общественного здравоохранения – оно привело бы к снижению этого риска (19). 6.3.5 Надзор В опасных условиях окружающей среды надлежащий над- зор за детьми становится еще важнее, но обеспечить его может быть труднее, когда «лица, осуществляющие уход за детьми, чрезмерно перегружены работой и вынуждены разрываться между взаимоисключающими обязанностя- ми» (20). Нагрузки, связанные с выполнением родитель- ских функций, могут повышаться из-за отсутствия в семье одного из родителей, многодетности семьи, отсутствия у матерей или лиц, осуществляющих уход, какой-либо под- держки или депрессии у этих лиц, отсутствия достаточ- ных учреждений по уходу и присмотру за детьми (21). 6.3.6 Социально-экономические детерминанты и связь с бедностью Смертность и нелетальные последствия, обусловленные термическими повреждениями, напрямую связаны с бед- ностью. В результате метаанализа факторов риска было установлено, что у людей, входящих в квинтили самых низких доходов, вероятность погибнуть в результате по- жара в доме в 2,4 раза выше, чем у входящих в два квин- тиля самых высоких доходов(18). Проведенное в Соеди- ненном Королевстве исследование показало, что у детей из самого низшего социального класса вероятность по- гибнуть в результате пожара в 16 раз выше, чем у детей из высшего социального класса (22). Это же исследова- ние было повторено через десять лет, и вновь различия в зависимости от принадлежности к социальному классу были резкие. Edwards et al. (23) установили, что среди де- тей, чьи родители относятся к категории никогда не рабо- тавших или безработных в течение длительного времени, смертность в результате пожаров в 37,7 (11,6 – 121,9) раз выше, чем среди детей из семей руководителей высшего звена или специалистов с высшим образованием. В отдельных странах сообщается о значительных различиях и в отношении других ожоговых травм в за- висимости от принадлежности к социальному классу. Например, в исследованиях, проведенных в Швеции и Соединенном Королевстве, был показан более высокий риск ожогов среди детей из бедных семей (24,25). Отно- сительный риск госпитализации по поводу ожога в Шве- ции у детей из самой низшей социально-экономической категории оказался в 2,3 раза выше, чем у детей из самой высшей категории. Также риск получения ожогов выше, чем риск любой другой детской травмы (24). 6.3.7 Болезненные состояния и статус «чужака» Некоторые дети более других уязвимы перед термически- ми повреждениями. Например, значительно выше часто- та термических повреждений среди детей-инвалидов (26). Выше риск термических повреждений и у тех, кто страда- ет неконтролируемой эпилепсией, хотя это характерно не только для детей (27). К другим уязвимым категориям относятся дети лиц, ищущих убежища (28), и дети, живущие в странах с вы- соким уровнем доходов, таких как Дания и Швеция, но рожденные родителями-иностранцами (29). 6.3.8 Фейерверки Во многих странах Региона для того, чтобы отметить ре- лигиозные и другие праздники, люди устраивают фейер- верки. В некоторых странах с высоким уровнем доходов фейерверки запрещены, однако по-прежнему представля- ют значительный риск для детей, особенно для мальчиков подросткового возраста. Например, в Греции 70% паци- ентов с ожоговыми травмами, которых принимают в от- делениях неотложной помощи, – это мальчики в возрасте 10-14 лет; у мальчиков травмы обычно самопричиненные, тогда как получившие травмы девочки обычно просто стояли рядом (30). 6.3.9 Подверженность действию ультрафиолетового излучения в туристических поездках Все большее число детей в Европе оказываются подвер- женными чрезмерному облучению ультрафиолетовыми лучами, выезжая в туристические поездки в другие страны во время летних каникул и отпусков на лыжных курортах. Летом в страны Средиземноморского региона выезжают около 130 миллионов туристов из стран Северной Евро- пы, причем только в Грецию направляются 14 миллионов человек, многие из которых «проявляют выраженную тен- денцию к получению ожогов» (31). Быстрая смена окру- жающей среды может усиливать этот процесс. 53 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Подобная экспозиция может приводить как к острым состояниям солнечного ожога, так и к раку кожи на более поздних этапах жизни. Между странами Региона суще- ствуют большие различия в принимаемых мерах по сни- жению чрезмерной экспозиции детей по ультрафиолето- вому излучению (32). 6.3.10 Катастрофические пожары Дети и взрослые подвергаются риску гибели и получения тяжелых травм во время катастрофических пожаров. В 1998 г. в г. Готенбург в Швеции в результате такой ката- строфы в переполненной дискотеке погибли 68 и получи- ли травмы 213 подростков. Такое большое число травм, сосредоточенное в одном месте, потребовало психосоци- альной реабилитации, которая продолжалась не один год (33,34). 6.4 Что можно сделать В некоторых районах Европейского региона достигнут большой прогресс в профилактике и ведении термических повреждений и долгосрочной реабилитации после них. Если бы все страны имели показатели смертности в результате пожаров на уровне самых низких в Регионе (как в Швейцарии), можно было бы избежать 9 из 10 слу- чаев смерти (всего 1200 случаев) (см. таблицу 8.3). Дан- ные указывают на три широких подхода к профилактике термических повреждений у детей – совершенствование конструкции и другие технические меры, законодатель- ство и нормативы и стратегии просветительной работы. Наиболее далеко идущие положительные последствия, по-видимому, дают такие подходы, в которых сочетается целый спектр мер. 6.4.1 Совершенствование конструкции и другие технические меры Имеются достоверные подтверждения эффективности дымовой пожарной сигнализации; в Соединенных Шта- тах было установлено, что она снижает риск смерти более чем на 70% (35). В систематическом обзоре испытаний в контролируемых условиях с целью проверки эффек- тивности вмешательств по распространению устройств дымовой пожарной сигнализации были выявлены лишь незначительные выгоды от подходов, предусматриваю- щих только просветительную работу, а вот программы, в которых предлагались и устанавливались устройства дымовой пожарной сигнализации, как оказалось, снижа- ли травматизм, связанный с пожарами (36). Но самый большой эффект давали программы, сочетающие законо- дательство о дымовой пожарной сигнализации, установ- ку таких устройств и просветительную работу (37). Вся трудность тут заключается в том, чтобы найти способы добиться наличия работающих устройств дымовой по- жарной сигнализации в каждом доме на всех уровнях и в спальных помещениях. В Соединенных Штатах оцени- вали соотношение затрат и эффективности при установке детекторов дыма, и оказалось, что на каждый доллар, по- траченный на такой детектор, экономится около 26 долла- ров в расходах на медико-санитарную помощь (38). Была продемонстрирована эффективность пожарных спринклерных систем, и теперь они широко применяются в государственных учреждениях и торговых зданиях во многих странах (39). Что же касается домашних сприн- клерных систем, то они рекомендуются, но широкого рас- пространения не получили, и государственные органы начинают требовать, чтобы они устанавливались в неко- торых новых домах. Они могут быть полезны и в неко- торых жилых районах старой застройки с повышенным риском пожаров (40). Как показывают фактические данные, перспективным способом профилактики обваривания является регулиро- вание температуры воды, вытекающей из бытовых водо- проводных кранов (41). Недавно разработанные для бы- тового сектора термостатические смесительные клапаны, устанавливаемые в трубах подачи горячей и холодной воды для ванны, позволяют подавать из крана горячую воду с заданной температурой. В настоящее время в Шот- ландии проходят испытания таких клапанов, в ходе ко- торых оценивается их эффективность и экономичность в домах, где живут семьи с детьми раннего возраста, полу- чившие социальное жилье, определяется степень удовлет- воренности семей такими устройствами и процессом их установки, а также выявляются потенциальные непред- виденные неблагоприятные явления (42). В 2003 г. фран- цузская Комиссия по безопасности потребителей (43) приняла рекомендации о новых или модернизированных установках, ограничивающих температуру горячей воды в домах до 50 о С в точках отбора вне кухни. В отношении существующих установок Комиссия рекомендовала се- мьям, особенно имеющим детей раннего возраста, поста- вить приборы ограничения температуры воды хотя бы в точках отбора в ванных комнатах, а владельцам домов и их управляющим было предложено предоставить жиль- цам ясную информацию. Перспективным также представляется улучшение конструкции изделий, ассоциирующих с ожогами от от- крытого огня (44). Некоторые данные из Новой Зеландии свидетельствуют о том, что благодаря законодательству, регламентирующему конструкцию детского белья и мате- риалы, из которых оно изготавливается, удалось снизить ожоговый травматизм (45). Комиссия по безопасности товаров широкого потребления США требует, чтобы дет- ское белье проходило испытания на возгораемость или плотно облегало тело ребенка, чтобы уменьшался риск ожогов (46). Кроме того, во многих странах требуется, чтобы постельное белье, матрасы и мебель с мягкой обив- кой изготавливались из огнезащитных материалов. В со- ответствии с требованиями гигиены окружающей среды необходимо рекомендовать огнезащитные материалы, представляющие меньший риск для детей. 6.4.2 Изменение окружающей среды Снижение термического травматизма может быть достиг- нуто за счет целого ряда изменений в окружающей среде: это изменение строительных норм и правил и улучшение строительных материалов, модернизация отопительного и осветительного оборудования в жилищах, модерни- зация помещений для приготовления пищи и отделение мест приготовления пищи от жилых помещений. Однако полной оценки таких стратегий профилактики не прово- дилось. В проведенном Кокрейновском обзоре был сде- лан вывод о том, что для определения действенности мер по улучшению домашней окружающей среды в целях сни- жения травматизма, включая ожоги, фактических данных недостаточно (47). Благодаря запрету на использование наиболее опас- ных видов пеноматериалов в мебели было достигнуто снижение количества ядовитого дыма, выделяющегося при пожаре в домах. 6.4.3 Законодательные подходы На многие страны Европейского региона прямое действие оказывает целый ряд законов и регламентов ЕС. Лицам, определяющим политику, следует позаботиться о том, 54 ДОКЛАД О ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА В ЕВРОПЕ чтобы эти законы и регламенты были приняты и импле- ментированы в их странах. Законы и регламенты являют- ся действенными механизмами, заставляющими большие группы населения следовать нормам поведения, ориенти- рованным на обеспечение безопасности. Помимо законо- дательства, требующего устанавливать детекторы дыма (с его помощью во многих странах с высоким уровнем доходов удалось добиться того, что в новых домах стали устанавливать устройства дымовой пожарной сигнализа- ции, и снизить ожоги вследствие пожаров в жилищах), по- ложительный эффект дали еще две законодательные меры: законодательство о кранах горячей воды и нормативы для зажигалок, недоступных для пользования детьми. Благодаря регулированию температуры горячей воды в кране в штате Вашингтон (США) была уменьшена ча- стота случаев обваривания в быту. Это было достигнуто сочетанием программы просветительной работы и за- конодательства, требующего изначально устанавливать водонагреватели на более низкие температуры (48). В ис- следовании в канадской провинции Онтарио проводилась оценка эффективности комбинированной просветительно- законодательной стратегии, направленной на снижение устанавливаемых на термостатах температур, и выясни- лось, что частота случаев обваривания снизилась пример- но на 56% (49). Комиссия по безопасности товаров широкого потре- бления США разработала норматив для зажигалок (50), который распространяется на все зажигалки, произведен- ные в стране или ввезенные в страну после июля 1994 г. Исследованием, проведенным после внедрения нормати- ва, было установлено, что число пожаров, смертельных исходов и травм, вызываемых игрой малолетних детей с зажигалками, уменьшилось на целых 58% (51). В марте 2007 г. в ЕС был принят европейский стандарт для зажи- галок, недоступных для пользования детьми (52). Разра- ботаны, испытаны и признаны эффективными самогася- щиеся сигареты (53). Наконец, во многих европейских странах имеются за- коны или нормативы, ограничивающие доступ детей к фейерверкам. Во время новогодних празднеств в Неапо- ле (Италия) было осуществлено разностороннее корот- кое вмешательство с целью уменьшения травматизма от фейерверков. Это вмешательство включало как меры принуждения к исполнению законов о продаже и исполь- зовании фейерверков, так и уборку улиц с целью удаления невзорвавшихся петард (54). 6.4.4 Образовательно-просветительные подходы К числу программ просвещения, направленных на детей в школах и на местные сообщества, относятся, например, программы «Остановись, брось и кати дальше» и «Надзор за рисками». Было показано, что такие программы обо- гащают знаниями детей раннего возраста (55), но пока неясно, уменьшают ли они распространенность ожогов, поскольку в них не предусмотрена строгая и объективная оценка результатов в долгосрочной перспективе (56). Также в качестве основных стратегий профилактики предлагаются программы работы с населением, имеющие целью обеспечить должный надзор за детьми и общее благополучие детей, дать родителям основные знания об ожогах и объяснить, почему не следует хранить дома огнеопасные вещества (57). Имеются данные о том, что упреждающие рекомендации по профилактике травма- тизма повышают уровень знаний и степень удовлетворен- ности родителей, но нет никаких данных о том, что это привело к росту использования оборудования для обеспе- чения безопасности (58,59). Аналогичным образом, не- однозначны результаты программ посещения на дому, и это не позволяет со всей определенностью рекомендовать их к широкому внедрению. Тем не менее, просветитель- ные подходы служат основой для других подходов, таких как расширение доступа к конкретным изделиям для обе- спечения безопасности или изменение законодательства. 6.4.5 Первая помощь при термических повреждениях Цель первой помощи – быстро охладить ожог холодной водой и не допустить дальнейшего обжигания и зараже- ния. Доказано, что скорейшее охлаждение препятствует прогрессированию значительного процента поверхност- ных ожогов (32%) в глубокие ожоги. Тем самым снижает- ся не только вероятность того, что потребуется пересадка кожи и дорогостоящее лечение, но и риск других послед- ствий глубоких ожогов, которые могут иметь летальный исход (60). 6.4.6 Ведение ожогов Как правило, если обожжено более 30% поверхности тела ребенка, вероятность смерти у него равна 50%. В случае тяжелых ожогов, поразивших более 10% поверхности тела и затронувших жизненно важные части тела, такие как лицо, пах и кисти рук, рекомендуется специализированное лечение в детских ожоговых центрах. Такое лечение повы- шает процент выживания и снижает образование рубцов, обезображивающих внешность и ведущих к инвалидно- сти. Может потребоваться как физическая, так и психоло- гическая реабилитация в течение длительного времени. 6.4.7 Межсекторальные меры В профилактике термических повреждений напрямую заинтересованы многие стороны. В центральном прави- тельстве это министерства, отвечающие за здравоохране- ние, жилищное хозяйство и безопасность потребителей, которые в интересах уменьшения бремени термических повреждений должны тесно взаимодействовать с соответ- ствующими управлениями местных органов власти, с по- жарной службой, производителями товаров и НПО. Сек- тор здравоохранения может доказывать необходимость принятия мер с помощью данных эпиднадзора и помогать координировать реализацию и оценку программ. 6.5 Выводы Термические повреждения являются одной из ведущих причин смерти и обезображивания детей и демонстриру- ют большое неравенство между странами Европейского региона и внутри них. Предупреждать такие повреждения или бороться с ними можно с помощью разнообразных мер, включая законодательно-нормативное регулирова- ние, улучшение окружающей среды и ведение работы по просвещению и повышению уровня информированности населения. Тем не менее, сохраняется разрыв между тем, что из- вестно об эффективных профилактических мерах, и тем, как заставить эти меры работать в реальных условиях, когда можно осуществлять сразу несколько программ работы с населением (61). Значительная часть опубли- кованной литературы о действенных мерах вмешатель- ства посвящена опыту стран с высоким уровнем доходов, тогда как первоочередной задачей в Регионе является удовлетворение потребностей стран с низким и средним уровнем доходов. В профилактике термических повреж- 55 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ дений участвуют многие заинтересованные партнеры: ведомства центральной и местной исполнительной вла- сти, законодатели, пожарные службы, производители из- делий, жилищно-коммунальный сектор и НПО. Наиболее успешным может стать многогранный подход с участием широкого спектра заинтересованных партнеров, включая население (вставка 6.2). Clarke A. Psychosocial aspects of facial disfigurement: problems, 1. management and the role of a lay-led organization. Psychology, Health&Medicine, 1999, 4:127–142. Argirova M, Hadzhiyski O. Treatment of palm burns in children. 2. Annals of Burns and Fire Disasters, 2005, 18:190–193. WHO Regional Director for Europe visits Tajikistan 3. . Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2008 (http://www.euro.who. int/Tajikistan/20080226_1, accessed 17 November 2008). Исследование глобального бремени болезней: обновленная 4. информация, 2004 год [веб-сайт]. Женева, Всемирная органи- зация здравоохранения, 2008 (http://www.who.int/healthinfo/ global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf, accessed 21 November 2008). Европейская база детализированных данных о смертности 5. (DMDB). Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ. http://www.euro.who.int/InformationSources/Data/200706 15_2?language=Russian по состоянию на 10 ноября 2008 г.). Papp A et al. Paediatric ICU burns in Finland 1994–2004. 6. Burns, 2008, 34:339–344. Hadjiiski O et al. Epidemiological survey of children’s burns in 7. Bulgaria and a burn prevention programme. Annals of Burns and Fire Disasters, 1999, 12. Goldman S et al. Childhood burns in Israel: A 7-year 8. epidemiological review. Burns, 2006, 32:467–472. Griffiths H et al. The cost of a hot drink scald. Burns, 2006, 9. 32,372–374. Consumer safety research: Burns and scalds in the home 10. . London, Department of Trade and Industry, 1999. Joseph K et al. Parental correlates of unintentional burn injuries 11. in infancy and childhood burns. Burns, 2002, 28:455–463. Wilson M et al. 12. Saving children: a guide to injury prevention. Oxford, Oxford University Press, 1991. Nguyen D et al. Infants under 1 year of age have a significant risk 13. of burn injury. Burns, 2008, 34:863–867. Sakallıo 14. ğ lu A et al. Burns in Turkish children and adolescents: nine years of experience. Burns, 2006, 33:46–51. Turner C et al. Community-based interventions for the prevention 15. of burns and scalds in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2, updated 2006. Art. No.: CD004335. DOI: 10.1002/14651858.CD004335.pub2. Bekerecioglu M et al. Tandir: an old and well known cause of 16. burn injury in the Middle East. Burns, 1998, 24:654–657. Seedat M et al. The application of still photography in 17. marshalling data for community-based initiatives. African Journal of Psychology, 2006, 2:303–314. Warda L et al. House fire prevention update. Part 1. A review of 18. risk factors for fatal and non-fatal house fires. Injury Prevention, 1999, 5:145–150. Towner E, Ward H. Prevention of injuries to children and young 19. people: the way ahead for the UK. Injury Prevention, 1998, 4(4): S517-525 Bartlett S. The problem of children’s injuries in low-income 20. countries: a review. Health Policy and Planning, 2002, 17:1–13. A league table of child deaths by injury in rich nations 21. . Florence, UNICEF Innocenti Research Centre, 2001 (http://www.unicef- icdc.org/publications/pdf/repcard2e.pdf, accessed 17 November 2008). Roberts I. Cause specific social class mortality differentials for 22. child injury and poisoning in England and Wales. Journal of Epidemiology and Community Health, 1997, 51:334–335. Edwards P et al. Deaths from injury in children and employment 23. status in family: analysis of trends in class specific death rates. BMJ, 2006, 333:119–122. Reimers A, Laflamme L. Neighbourhood social and socio- 24. economic composition and injury risks. Acta Paediatrica, 2005, 94:1488–1494. Hippisley-Cox J et al. Cross sectional survey of socio-economic 25. variations in severity and mechanism of childhood injuries in Trent 1992–7. BMJ, 2002, 324:1132–1138. Chen G et al. Incidence and pattern of burn injuries among 26. children with disabilities. Journal of Trauma, 2007, 62:682–686. Spitz M. Injuries and death as a consequence of seizures in people 27. with epilepsy. Epilepsia, 1998, 39:904–907. Dempsey M, Orr D. Are paediatric burns more common in 28. asylum seekers? An analysis of paediatric burn admissions. Burns, 2006, 32:242–245. Carlsson A et al. Burn injuries in small children, a population- 29. based study in Sweden. Journal of Clinical Nursing, 2006, 15:129–134. Vassilia K. Firework-related childhood injuries in Greece: a 30. national problem. Burns, 2004, 30:151–153. Argyriadou S et al. Knowledge and behaviour of tourists towards 31. the sun, as studied in a region of northern Greece. Rural and Remote Health, 2005, 5:367. European Environment and Health Information System 32. (ENHIS). Policies to reduce the excessive exposure of children to ultraviolet radiation. Copenhagen, WHO Regional Office Europe, 2007 (Fact sheet No. 4.8). Cassuto J. The discotheque fire in Gothenburg 1998. A tragedy 33. among teenagers. Burns, 1998, 29:405–416. Tarnow P et al. Fire disaster in Gothenburg 1998 – surgical 34. treatment of burns. Burns, 2003, 29:417–421. Runyan C et al. Risk factors for fatal residential fires. 35. New England Journal of Medicine, 1992, 327:859–863. DiGuiseppi C, Higgins J. Systematic review of controlled trials 36. of interventions to promote smoke alarms. Archives of Diseases in Children, 2000, 82:341–348. Ballesteros M et al. Working towards the elimination of residential 37. fire deaths: the Centers for Disease Control and Prevention’s smoke alarm installation and fire safety (SAIFE) program. Journal of Burn Care and Rehabilitation, 2005, 26:434–439. Working to prevent and control injury in the United States – Fact 38. book for the year 2000. Atlanta, National Center for Injury Prevention and Control, 2000. Home fire protection. Residential fire sprinkler systems [FA–43] 39. . Washington, DC, Federal Emergency Management Agency, 2004 (http://www.modestofire.com/Documents/Brochures/hfp- redsprinklers.pdf, accessed 17 November 2008). Shai D. Income, housing, and fire injuries: a census tract analysis. 40. Public Health Reports, 2006, 121:149–154. Kendrick D et al. Randomised controlled trial of thermostatic 41. mixer valves in reducing bath hot tap water temperature in families with young children in social housing: A protocol. Trials, 2008, 9:14. ВСТАВКА 6.2 Основные тезисы для высшего звена руководства Смертность и увечья в результате термических по- • вреждений напрямую связаны с опасными условиями окружающей среды и изделиями широкого потребле- ния, особенно в жилищах. Реальный положительный эффект в профилактике • термических повреждений дают законы, требующие установки средств дымовой пожарной сигнализации, нормативы температуры горячей воды и стандарты для зажигалок; эти меры необходимо осуществлять в широких масштабах. Наилучшие возможные исходы для физического и • психического здоровья обеспечиваются благодаря инициативам по оказанию первой помощи и предо- ставлению высококачественного лечения ожогов; эти меры требуют широкой поддержки. 56 ДОКЛАД О ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА В ЕВРОПЕ MacArthur C. Evaluation of Safe Kids Week 2001: Prevention 42. of Scald and Burn Injuries in Young Children. Injury Prevention, 2003, 9:112–116. Recommendation on the danger of burns presented by domestic 43. hot water 10/03. Paris, Consumer Safety Commission (http:// www.securiteconso.org/notice53.html?id_article=53, accessed 17 November 2008). Schieber R et al. Legislative and regulatory strategies to reduce 44. childhood unintentional injuries. The Future of Children, 2000, 10:111–136. Laing R, Bryant V. Prevention of burn injuries to children 45. involving nightwear. New Zealand Medical Journal, 1991, 104:363–365. U.S. Consumer Product Safety Commission, 2001. 46. Children’s sleepwear regulations. Washington DC, U.S. Consumer Product Safety Commission. Office of Compliance, 2001. Lyons R et al. Socioeconomic variation in injury in children and 47. older people: a population based study. Injury Prevention, 2003, 9. Feldman K et al. Tap water scald burns in children. 48. Injury Prevention, 1998, 4:238–242. Han R, Ungar W, Macarthur C. Cost–effectiveness analysis of a 49. proposed public health legislative/educational strategy to reduce tap water scald injuries in children. Injury Prevention, 2007, 13:248–253. U.S. Consumer Product Safety Commission, 2005. Office of 50. Compliance. Requirements for Cigarette Lighters, 16 C.F.R. Part1210. [web site] (http://www.cpsc.gov/businfo/regsumlighters. pdf, accessed 14 November 2008). Smith L et al. Study of the effectiveness of the US safety standard 51. for child resistant cigarette lighters. Injury Prevention, 2002, 8:192–196. Decision 2006/502/EC Commission Decision of 11 May 2006 52. requiring Member States to take measures to ensure that only lighters which are child-resistant are placed on the market and to prohibit the placing on the market of novelty lighters. Brussels, Office of the Official Publications of the European Communities, 2006 (http://ec.europa.eu/consumers/safety/prod_legis/prod_ legislation_lighters_en.htm, accessed 14 November 2008). MacKay M et al. 53. Child safety good practice guide: Good investments in unintentional child injury prevention and safety promotion. Amsterdam, European Child Safety Alliance, Eurosafe, 2006. D’Argenio P et al. Capodanno Senza Danno: the effects of an 54. intervention program on fireworks injuries in Naples. American Journal of Public Health, 1996, 86:84–86. Kendrick D et al. “Risk Watch”: cluster randomized controlled 55. trial evaluating an injury prevention program. Injury Prevention, 2007, 13:93–99. Warda L, Ballesteros M. Interventions to prevent residential 56. fire injury. In: Doll L et al., eds. Handbook of injury and violence prevention. Atlanta, Springer, 2007:97–115. Forjuoh S, Guohua, L. A review of successful transport and 57. home injury interventions to guide developing countries. Social Science and Medicine, 1996, 43(11):1551–1560. Gielen AC et al. A randomized trial of enhanced anticipatory 58. guidance for injury prevention. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2001, 155:42–49. Gielen AC et al. The effects of improved access to safety 59. counseling, products and home visits on parents’ safety practices. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2002, 156:33–40. Nguyen N et al. The importance of immediate cooling – a case 60. series of childhood burns in Vietnam. Burns, 2002, 28:173– 176. Turner C et al. Community-based interventions for the prevention 61. of burns and scalds in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, updated 2006, CD004335. Если бы во всех странах Региона были достигнуты такие же показатели смертности от травматизма среди детей, как в наиболее благополучных странах, это позволило бы избежать около 75% таких случаев смерти. Опыт, накопленный в нескольких европейских странах, показывает, что при последовательном и систематическом применении подходов, направленных на устранение коренных предпосылок травматизма, таких как его социально-экономические и экологические детерминанты, можно превратить все страны Региона в самые безопасные страны мира. ПО ОЧЕ МУ Д Д Д ЕТ И И Т ТР ТР Т Т ЕБ ЕБ Б УЮ УЮ УЮ Т Т Т ОС ОС О О ОБ ОБ ОБ Б Б Б Б Б Б Б Б Б Б Б Б Б О ОГ О ОГ Г О ОГ ОГ О ОГ ОГ ОГ Г ОГ Г ОГ ОГ ОГ О О ОГ О ОГ О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О В ВН ВН Н Н Н Н ВН Н Н В ВН ВН ВН Н ВН Н ВН ВН ВН ВН ВН ВН ВН В ИМ ИМ ИМ М ИМ ИМ М ИМ ИМ ИМ ИМ М ИМ ИМ И ИМ ИМ М М М М М М И М И И И И И М И И И М А А А А А А А А АН АН АН АН АН АН АН А А АН АН А А А А А А А А АН А А А А А А А А А А А А Н ИЯ ИЯ ИЯ ИЯ ИЯ ИЯ ИЯ 59 ПАДЕНИЯ 7.1 Введение Дети учатся, исследуя окружающий их мир, и когда они ходят, бегают, лазают и прыгают с места на место, они часто падают. Большинство падений большого вреда не причиняют, и дети продолжают свой путь, при этом на- чиная лучше понимать, что им можно делать, а чего нель- зя. Однако падения с высоты или на твердые поверхности могут приводить к тяжелым травмам, инвалидности или смерти. Дети в этом отношении особенно уязвимы, по- скольку они могут не осознавать рисков или неправильно оценивать свои физические и умственные способности безопасно выполнить то или иное действие. В некоторых странах Европейского региона ВОЗ при- няты меры по профилактике падений. Такие прогрессив- ные меры, как переделка конструкции изделий, предна- значенных для детей, улучшение конструкции лестниц в домах и внедрение и обязательное использование безопас- ной конструкции окон, способствовали снижению детско- го травматизма и смертности в результате падений. В данной главе падение определяется как событие, в результате которого человек по неосторожности оказыва- ется без движения на земле или на полу или на другом бо- лее низком уровне (1) (вставка 7.1). Травмы, получаемые при падении, являются следствием внезапного рассеяния механической энергии. Для исхода падения значение име- ют три фактора: количество энергии, произведенное или высвобожден- • ное падением, причем тяжесть полученной при этом травмы в значительной степени определяется высотой, с которой падает ребенок (2); количество передаваемой энергии, зависящее от пред- • мета или поверхности, на которую падает ребенок (на- пример, поверхность, покрытая травой, больше погло- щает удар, чем бетон), и точки передачи энергии: если силы падения распределя- • ются по обширной части тела, вероятность поврежде- ния уменьшается (3). 7.2 Бремя в Регионе 7.2.1 Смертность Каждый год в Европейском регионе в результате падений с тяжелыми последствиями погибают более 1500 человек в возрасте до 20 лет: это больше, чем 4 смерти в день (4). В этой возрастной категории падения занимают четвертое место среди ведущих причин смертности от травм. Прав- да, падения не входят в число 15 главных причин смерти среди детей в возрасте 0-14 лет, но они находятся на вось- мом месте в списке ведущих причин бремени утраченных лет здоровой жизни (DALY) (см. таблицу 2.3). Падения – важный источник инвалидности, так как они случаются часто и могут иметь тяжелые долгосрочные последствия для здоровья. Показатели смертности от падений в Регионе коле- блются в широких пределах. У детей, живущих в странах с наиболее высокими показателями смертности – Россий- ской Федерации, Кыргызстане и Беларуси – риск умереть в результате падения в 22 раза выше, чем у детей в странах с наиболее низкими показателями – Швеции, Нидерлан- дах и Соединенном Королевстве (рис. 7.1). Возможными объяснениями такой большой разницы являются разли- чия в условиях окружающей среды и жилищных услови- ях, нормативном регулировании изделий, так или иначе имеющих отношение к детям, и во внимании общества и семьи к вопросам безопасности. Если бы все страны Европейского региона имели по- казатели смертности от падений на уровне самых низких в Регионе (Швеция), можно было бы предотвращать 9 из 10 случаев смерти и тем самым спасать каждый год око- ло 1400 жизней (таблица 8.3). Показатели смертности в странах Региона с низким и средним уровнем доходов |