Мастюкова Коррекция.КАФdoc. Е. М. Мастюкова Специальная педагогика
 Скачать 4.79 Mb.
|
|
Глава 8. ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И НАРУШЕНИЯМИ ОБЩЕНИЯ Эмоциональные расстройства являются одной из частых причин, обусловливающих отклонение в психическом развитии ребенка. Согласно теории периодизации индивидуального психического развития (Т.К. Ушаков, 1973; В.В. Ковалев, 1979), аффективный уровень реагирования имеет место у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Поэтому под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды и при различных нервно-психических заболеваниях и отклонениях в развитии на этом возрастном этапе наиболее часто проявляются различные эмоциональные расстройства. Это не значит, что они не могут проявляться в более раннем или в более старшем возрасте, но в возрасте 5-9 лет они обычно более выражены. Для аффективного уровня реагирования характерно появление страхов, повышенной аффективной возбудимости. В отечественной психологии разработан уровневый подход к оценке нарушений эмоциональной сферы у детей (В.В. Лебединский, 1980, 1985, 1990). Этот подход основывается на закономерностях развития эмоциональной регуляции здорового ребенка. Наиболее ранним уровнем регуляции считается уровень полевой реактивности, при котором возможны лишь пассивные формы психической адаптации. При нормальном развитии этот уровень никогда не проявляется самостоятельно, а выступает лишь в виде фонового, обеспечивающего аффективную преднастройку организма к активному взаимодействию с окружающим миром. Второй уровень регуляции — уровень стереотипов имеет важное значение в развитии первых приспособительных реакций ребенка к своему окружению и формировании активной избирательной адаптации. Он начинает активно проявляться у ребенка первых трех месяцев жизни. При нарушениях психического и особенно эмоционального развития, как это имеет место при раннем детском аутизме, врожденной детской нервности — невропатии, когда ребенок более длительное время задерживается на этом уровне, у него наблюдаются характерные эмоционально-поведенческие расстройства в виде страхов при изменении привычной для него обстановки, изменений режима, расширении круга общения. Следует сразу же отметить, что эти как бы общие нарушения являются специфичными в зависимости от механизма нарушения. 268 Так, при невропатии все эти нарушения более разнообразны, дети, в отличие от аутичных младенцев, стремятся к контакту с окружающими, их страхи всегда адекватны и актуальны для данного момента (К.С. Лебединская, 1988)1. Важно, что второй уровень регуляции обеспечивает не только общее равновесие, в первую очередь он направлен на усиление стенических активных реакций на основе выработки разнообразных способов аутостимуляции, направленных на поддержание положительных эмоций. Наблюдаемые у ребенка эмоциональные расстройства могут быть обусловлены дисфункцией этого уровня. При этом ребенок вырабатывает привычку сосредоточиваться на этих ощущениях и начинает меньше реагировать на внешние стимулы, что неуклонно приводит к отставанию в развитии2. Дисфункция на этом уровне характерна для педагогически запущенных детей, особенно при так называемом госпитализме, когда у ребенка развивается склонность к раскачиванию, сосанию пальца и т. п. Наблюдается она и у детей с ранним детским аутизмом. На третьем уровне эмоциональной регуляции основные аффективные переживания связаны, главным образом, с достижением желаемого. Этот уровень эмоциональной регуляции у здорового ребенка начинает функционировать в возрасте 3-6 месяцев. В этот период у ребенка активно развивается его взаимодействие со взрослым и, прежде всего, с матерью, которая его аффективно «заражает» и «заряжает». На четвертом уровне эмоциональной регуляции все более активными становятся коммуникативные формы регуляции (глазное общение, мимические и интонационно выразительные голосовые реакции, жесты, движения). В этот период развивается важнейшая доречевая активность — лепет, формируются интегра-тивные и сенсорно-ситуационные связи. Отличительной особенностью поведения здорового ребенка на этом уровне эмоциональной регуляции является постоянное сосредоточение на каком-либо виде деятельности. Готовность к совместной игровой деятельности ребенка проявляется в том, что он в ответ на заигрывание с ним оживляется, начинает произносить отдельные звуки, смеется. Новым компо- 1 Лебединская К.С., Никольская О.С. Вопросы дифференциальной диагностики раннего детского аутизма. В кн.: Диагностика и коррекция аномалий развития у детей. М.: Академия пед. наук, 1988. С. 152-163. 2Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг ММ. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1990. С. 197. 269 нентом в общении со взрослым становится протягивание рук, движение, которое показывает, что ребенок хочет на руки, или малыш тянется к далекому предмету, показывая, что хочет, чтобы к нему приблизили этот предмет. Постепенно у ребенка все больше и больше развивается ориентация на эмоциональную оценку взрослого, в связи с чем мать получает благоприятную возможность для воспитания малыша, положительно подкрепляя позитивные формы его поведения и ограничивая негативные. Дальнейшее развитие и совершенствование эмоциональных реакций способствует обогащению и разнообразию поведенческих проявлений при общении малыша со взрослым. Постепенно развивается и совершенствуется новый тип общения ребенка со взрослым — предметно-действенный. При диагностике психического развития ребенка первых лет жизни особо важное значение имеет комплексная оценка его эмоциональных реакций с определением уровня эмоциональной регуляции. При этом необходимо оценить реакции ребенка на общение со взрослым или другими детьми. При нормальном психическом развитии всегда имеет место согласованная работа всех уровней эмоциональной регуляции. При соматической ослабленности и особенно при нервно-психических заболеваниях и отклонениях в развитии эта согласованность в работе уровней эмоциональной регуляции нарушается, и у ребенка возникают различные эмоционально-поведенческие расстройства. Эти расстройства могут быть временными, связанными с возрастным кризом или соматической ослабленностью или могут проявляться достаточно стойко и при неправильном поведении родителей закрепляться по типу условно-рефлекторных связей. Первый возрастной криз приходится на возраст между двумя и тремя годами, когда у ребенка возникает дифференциация себя от других людей и дифференциация людей на своих и чужих. В этот период ребенок начинает узнавать себя в зеркале и говорить о себе в первом лице. Рост самосознания и стремление к самостоятельности обусловливают частоту эмоционально-поведенческих расстройств на этом этапе. Стремясь к независимости, ребенок проявляет негативизм и упрямство в ответ на замечания и запреты взрослых. Для предупреждения эмоциональных и поведенческих расстройств очень важно, чтобы взрослые относились к малышу бережно, с большим терпением и уважением. При этом ни в коем случае нельзя подавлять или запугивать ребенка, необходимо одновременно стимулировать и организовывать его активность, формировать произвольную регуляцию поведения. 270 Существуют особые формы эмоциональной патологии, при которых нарушен механизм эмоционально-поведенческой адаптации. Это прежде всего ранний детский аутизм (РДА). На основе представленного уровневого подхода в отечественной психологии разработаны основные направления коррекции эмоциональных расстройств у детей и, прежде всего, у детей с аутизмом (К.С.Лебединская, О.С.Никольская, 1988, В.В.Лебединский, О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг, 1990). Психологическая коррекция направлена прежде всего на преодоление негативизма и установление контакта с аутичным ребенком, преодоление у него сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, беспокойства, страхов, а также отрицательных аффективных форм поведения: влечений, агрессии. При этом одной из главных задач психологической коррекции является преимущественная ориентация на сохранные резервы аффективной сферы с целью достижения общего расслабления, снятия патологического напряжения, уменьшения тревоги и страхов с одновременным увеличением произвольной активности ребенка. С этой целью используются различные приемы аутотренинга и оперант-ной регуляции поведения. Отечественные психологи подчеркивают, что при проведении этой работы необходимо ориентироваться на представленную структуру уровней эмоциональной регуляции (В.В. Лебединский, О.С. Никольская и др.). Важной задачей психокоррекционной работы является развитие у ребенка доступных ему способов аффективной адаптации к своему окружению с помощью использования комплексного подхода к организации его аффективной жизни и нормализации его взаимодействия, прежде всего, с близкими для него людьми. Вся коррек-ционная работа проводится поэтапно, при этом первостепенной задачей является установление эмоционального контакта с ребенком, развитие его эмоционального взаимодействия с внешним миром. При установлении контакта с ребенком особенно важно избегать всякого, даже минимального давления на него, а в ряде случаев и просто прямого обращения к нему. Контакт прежде всего устанавливается и поддерживается в рамках интереса и активности самого ребенка, этот контакт должен вызывать у него положительные эмоции, важно, чтобы ребенок почувствовал, что с партнером ему лучше и интереснее, чем одному. Специфика работы по установлению контакта зависит от состояния ребенка. Важно очень постепенно увеличивать продолжительность аффективных контактов. Разработаны методы дифференцированной психологической и педагогической работы с аутичными детьми (К.С. Лебединская, О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг, Т.Н. Морозова, Р.К. Ульянова). 271 Дети с аутизмом отличаются крайне низкой произвольной психической активностью, что затрудняет проведение с ними педагогических коррекционных занятий. Поэтому необходимо применение ряда психолого-педагогических коррекционных приемов, направленных на стимуляцию произвольной психической активности ребенка (К.С. Лебединская, О.Н. Никольская и др.). Для усиления психической активности в ситуацию игровых занятий полезно вводить дополнительные яркие впечатления в виде музыки, ритмики, пения (К.С. Лебединская, О.Н. Никольская, Р.К. Ульянова и др.). Особенно важное значение в воспитании аутичного ребенка имеет организация его целенаправленного поведения. Этой цели служит четкий распорядок дня, формирование стереотипного поведения в определенных ситуациях. При проведении лечебно-коррекционной работы с детьми с нарушениями общения важное значение имеет развитие их общей и особенно тонкой моторики и подготовки руки к письму. В специальном исследовании было показано, что у детей с аутизмом имеют место своеобразные нарушения тонкой моторики рук (Р.К. Ульянова, 1992). Ребенок не может правильно взять в руки кисть, карандаш, раскатать в руках пластилин, но особые трудности он испытывает при овладении графическими навыками. Р.К. Ульяновой разработаны методы подготовки детей с аутизмом к усвоению графических навыков. Эта работа проводится в два года. На первом (подготовительном) этапе решают следующие основные задачи: — установление и поддержание контакта с ребенком; — организация целенаправленного поведения в предметно-практической и игровой деятельности; — коррекция имеющихся двигательных нарушений; — развитие плавности и ритмичности движений; — воспитание навыков самообслуживания; — развитие зрительно-моторной координации и подготовка руки к письму. Система специального обучения графическим навыкам аутичного ребенка включает: — словесную регуляцию его поведения; — организацию ориентировочно-исследовательской деятельности; — проведение специальных пропедевтических упражнений. Подход к обучению аутичного ребенка основывается на принципе стимуляции и поддержки развития сохранных сторон психики и преобладающих интересов. 272 Лечебно-педагогическая работа с детьми с нарушениями общения имеет комплексный характер и включает медикаментозную, психологическую и педагогическую коррекцию. Важное значение имеет медикаментозное лечение, которое проводится строго дифференцирование, с учетом медицинского диагноза и преобладающих психомоторных нарушений. Основную группу детей с нарушениями общения составляют дети с ранним детским аутизмом (РДА). При лечении детей с РДА важно четко различать проявления аутизма как аномалии развития и как синдрома шизофренического процесса. При наличии выраженных психопатологических расстройств в виде аффективной возбудимости, агрессивности, двигательной расторможенности с проявлением импульсивно-стереотипного поведения применяют нейролептики с антипсихотическим действием: неулептил в дозе 4-10 капель (1 мг = 10 каплям), малые дозы галоперидола (до 4 капель в сутки). При наличии психомоторного возбуждения назначают малые и терапевтические дозы меллерила (сенапакса) — 25-50 мг в сутки. Отмечается, что френолон выравнивает поведение, уменьшает страхи и навязчивое поведение. Для выравнивания поведения и установления лучшего контакта с окружающими назначают амитриптилин (триптизол). При сочетании общего возбуждения с нарушениями сна назначают барбитураты, антигистаминные препараты, седативную терапию (пипольфен, димедрол, препараты брома). При сочетании различных психопатологических расстройств, что является наиболее частым, назначают комбинированное лечение. При наличии нерезко выраженной тревожности, возбудимости, нарушений сна назначают препараты типа сибазона, грандаксина. При аутизме на фоне органического поражения ЦНС указанные выше препараты сочетают с назначением лекарств, нормализующих внутричерепное давление (диакарб, триампур и др.). В тех случаях, когда синдром раннего детского аутизма имеет место у детей с задержкой психического развития, с умственной отсталостью, показано назначение также препаратов, улучшающих обменные процессы в ЦНС и мозговое кровообращение: витамины группы В, особенно витамин В6, пантогам, когитум, энцефабол, циннаризин, кавинтон. Вопросы и задания для самостоятельной работы 1. На каких закономерностях основан уровневый подход к оценке нарушений эмоциональной сферы у детей? 2. Для каких детей характерна дисфункция второго уровня эмоциональной регуляции? 273 3. На каком уровне эмоциональной регуляции у ребенка активно развивается взаимодействие с матерью? 4. На каком уровне эмоциональной регуляции все более активными становятся коммуникативные формы поведения и развивается важнейшая доречевая активность? 5. Какие факторы могут нарушать согласованную работу всех уровней эмоциональной регуляции? 6. Какие основные направления коррекции эмоциональных расстройств разработаны на основании уровневого подхода? 7. Какое значение имеет медикаментозная терапия в комплексной лечебно-педагогической работе с детьми с нарушениями общения? Рекомендуемая литература Баенская Е.Р. О коррекционной помощи аутичному ребенку раннего возраста//Дефектология. 1999. № 1. Лебединская К.С., Никольская О.С. Вопросы дифференциальной диагностики раннего детского аутизма. В кн.: Диагностика и коррекция аномалий развития у детей. М., 1988. Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М., 1990. Мастюкова Е.М., Московкина А.Г. Неконтактный ребенок. Педагогика здоровья. М., 1989. Ульянова Р.К. Развитие навыков самообслуживания у детей с ранним детским аутизмом // Дефектология. 1989. № 3. Глава 9. ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПРИ ДЕТСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ И ЭПИЛЕПСИИ При проведении лечебно-педагогических мероприятий с детьми раннего возраста, страдающими вялотекущей шизофренией, необходимо учитывать их недостаточную потребность в контакте, избирательную общительность, слабость эмоциональных реакций в сочетании с эмоциональной чувствительностью и чрезмерной сенситивностью, а также частое присутствие аутизма. Кроме того, для этих детей характерны диффузные страхи сверхценного и бредового характера. Содержание страхов часто своеобразно и вычурно и нередко сочетается с бредовыми и бредоподобными переживаниями. Эти дети нуждаются, прежде всего, в активных методах лечения, которые зависят от особенностей ведущего психопатологического синдрома, клинической формы течения, стадии заболевания, а также возраста ребенка. 274 Ведущее место в активном лечении этих детей занимает терапия психотропными средствами. Лечение дифференцируется в зависимости от клинического варианта шизофрении. При преобладании неврозоподобных аффективных расстройств в виде страхов, общей тревожности, колебаний настроения используются препараты трифтазина, тералена, меллерила. При наличии агрессивных и садистских форм поведения в ряде случаев показано добавление неулептила. Если течение заболевания сочетается с выраженными нарушениями речи, то в ряде случаев показано добавление к терапии трифтазина, витамина В6, липоцеребри-на, аминалона. При приступах возбуждения показан тизерцин, те-рален. В лечебно-педагогической работе большое внимание уделяется музыкальной, игровой терапии, а также рисованию. Используются специальные игры — «психодрамы». Вариант «психодрамы» может быть использован и в процессе совместного рисования педагога и ребенка. В процессе совместного рисования страшного для ребенка образа происходит освобождение его от напряжения, тревоги и страха. Широко используется эффект «психодрамы» и в процессе совместной игры с ребенком. Педагогическая работа с детьми, страдающими эпилепсией, дифференцируется, прежде всего, в зависимости от состояния интеллекта ребенка, характера и частоты припадков. Во всех случаях важно учитывать, что при эпилепсии имеет место сниженная память и крайне неравномерная умственная работоспособность, а также замедленность и инертность психических процессов. Поэтому все задания ребенок выполняет медленно, иногда излишне скрупулезно, с трудом переключается на новые виды деятельности. Характерна также большая медлительность, инертность и склонность к детализации. Ребенок обычно с трудом включается в задание и с еще большим трудом выходит из него. В процессе занятий с ребенком его не следует торопить и прерывать его деятельность различными замечаниями. Большое значение в педагогической работе имеет образность и наглядность материала. В процессе систематических педагогических занятий очень постепенно тренируют возможность переключаемости ребенка с одного занятия на другое. Важной задачей лечебно-педагогической работы при эпилепсии является коррекция отношения ребенка к окружающим, преодоление эгоизма и эгоцентризма, обучение ребенка сотрудничеству с другими детьми. Эти дети тоже, как и больные шизофренией, нуждаются в систематическом медикаментозном лечении. 275 Вопросы и задания для самостоятельной работы 1. Как проводится лечение при детской шизофрении? 2. Какое значение в лечебно-педагогической работе имеют методы музыкальной, игровой и изотерапии? 3. Какие особенности психического развития ребенка с эпилепсией необходимо учитывать при лечебно-коррекционной работе? Рекомендуемая литература Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М., 1985. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М., 1991. |