Экзамен по инфекции Принципы устройства и режима работы инфекционного стационара
 Скачать 226.43 Kb.
|
|
IIЛечение олигоанурической фазы ОПН Лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующимнаправлениям: 1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного. 2. Поддержание оптимального баланса жидкости. 3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией. 4. Коррекция нарушений КЩС, борьба с метаболическим ацидозом. 5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции, гемофильтрации. 1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетическихпотребностей больного. Диета больного должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты - не менее 1500-2000 ккал. Рацион больного состоит преимущественно из углеводов и жиров. При невозможности осуществления перорального или зондового питания производится парентеральное питание путем внутривенного введения 10% раствора глюкозы, смесей аминокислот (нефрамин, неоальвезин и др.), жировых эмульсий (250 мл 10% раствора интралипида). Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется также применениеингибиторов протеолиза: контрикал, трасилол, гордокс. 2. Поддержание оптимального баланса жидкости В олигоанурической фазе нарушения водного обмена проявляются чаще всего внеклеточной и клеточной гипергидратацией. Для расчета необходимого количества воды в сутки надо ежедневно взвешивать больного, учитывать суточный диурез и знать баланс воды ворганизме. Общее количество воды в организме = 50-70% массы тела (в среднем 40-50л). Внутриклеточная вода = 45-50% массы тела. Межклеточная вода = 15% массы тела. Внутрисосудистая вода = 5% массы тела. Оптимальное вводимое количество жидкости в сутки равно объему потерьводы с мочой и калом + 400 мл. 3. Коррекция электролитных нарушений Коррекция гиперкалиемии является важнейшим лечебным мероприятием. Издиеты следует исключить продукты, богатые калием. При тяжелой гиперкалиемии показан гемодиализ. 4.Коррекция нарушений КЩР Для коррекции ацидоза применяют внутривенное введение 4,2% раствора натрия гидрокарбоната в количестве (в мл), определяемое по формуле: 0,6 х масса тела больного (в кг) х BE, где BE - дефицит буферных оснований (в моль/л). При невозможности определить BE можно вводить 4,2% раствор натрия гидрокарбоната в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки. 5. Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией Эффективным методом дезинтоксикационной терапии ОПН является гемодиализ, который может быть дополнен ультра- и гемофильтрацией. Гемодиализ путем применения капиллярного аппарата «искусственная почка» основан на обмене электролитов через полупроницаемую мембрану между кровью больного и диализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови вдиализирующий раствор переходят продукты азотистого обмена - мочевина, креатинин, мочевая кислота и другие вещества со средней молекулярной массой 5000. Показания к гемодиализу: клинические: -олигоурия более 3-х дней -общее тяжелое состояние больных -отсутствие эффекта от проводимой терапии лабораторные: -гиперкалиемия более 6 ммоль/л -мочевина болене 26-30 ммоль/л -креатинин более 700-800 мкмоль/л - признаки нарастающего метаболического ацидоза Гемодиализ противопоказан при ИТШ и кровотечениях. Также используют гемофильтрацию, заключающуюся в присоединении прямо к артериовенозному шунту на длительное время (до нескольких суток) специального гемофильтратора. Метод гемофильтрации основан на ультрафильтрации безбелковой части плазмы через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. Можно одновременно использовать гемодиализ и гемосорбцию, что позволяет повысить темпы дезинтоксикации, при этом сокращается время пребывания на гемодиализе. Возможно сочетание гемодиализа с плазмаферезом, что особенно показано при ОПН на фоне септического состояния. Перитонеальный гемодиализ может применяться в лечении олигоанурической стадии ОПН как альтернатива гемодиализу, когда невозможно применение последнего в связи с необходимостьюиспользования гепарина. IIIЛечение в периоде восстановления диуреза Лечебная программа при ОПН в фазе восстановления диуреза 1. Лечебное питание 2. Коррекция нарушений водного баланса 3. Коррекция нарушений электролитного баланса 1. Лечебноепитание В фазе восстановления диуреза, особенно в поздней полиурической, питание больных следует расширить, оно должно быть хорошо сбалансировано, с достаточным количеством белков животного происхождения, фруктов, овощей. Не следует ограничивать употребление поваренной соли. 2. Коррекция нарушений водного баланса Потери воды и электролитов компенсируются как парентерально, так и энтеральным путем. В начальной фазе коррекции вводно-электролитного баланса в связи с возможной предшествовавшей гипергидратацией количество вводимой жидкости должно быть на 300-500 мл меньше ее потерь организмом больного. При продолжительной полиурии могут возникнутьпоказания в дополнительном введении белковых препаратов (альбумина, плазмы, протеина). Противопоказаны коллоидные растворы, гипертонические растворыглюкозы, натрия хлорида. 3. Коррекция нарушений электролитного баланса Для профилактики гипокалиемии и гипонатриемии назначаются соответствующие количества электролитов. Их можно рассчитатьследующим образом: на 1 л выделенной мочи следует принимать 1 г калияхлорида и 2 г натрия хлорида. Более точно количество необходимого калия можно рассчитать следующимобразом (приводим пример расчета). Масса тела больного-70 кг, содержание калия в крови-2,5 ммоль/л. 1. Определяем количество внеклеточной жидкости в организме больного (составляет 15-20% массы тела)-20% от 70 составляет 14 литров. 2. Вычисляем дефицит калия, для чего из величины нормы вычитаем величину калия в крови у данного больного: 5 ммоль/л - 2,5 ммоль/л = 2,5 ммоль/л. 3. Пересчитываем дефицит калия на объем внеклеточной жидкости (в данном случае на 14 л): 2,5 х 14 = 35 ммоль. 4. Рассчитываем необходимое количество калия хлорида, содержащего 35 ммоль калия, исходя из того, что 1 ммоль калия содержится в 74,5 мг калия хлорида. Следовательно, необходимое количество калия хлорида, которое надо дать больному, чтобы ликвидировать дефицит калия, составит 74,5 х 35 = 2607,5 мг (2,6 г) или 26 мл 10% раствора калия хлорида. 1 г калия хлорида содержит 0,5 г калия, 1 ммоль калия = 39 мг калия. Количество необходимого натрия для ликвидации гипонатриемии можно рассчитать следующим образом (пример расчета). Масса тела больного - 70 кг, содержание натрияв крови-100 ммоль/л. 1. Определяем количество внеклеточной жидкости в организме больного (оно составляет 15-20% массы тела)-20% от 70 составляет 14 л. 2. Вычисляем дефицит натрия, для чего из величины нормы вычитаем величину натрия в крови у данного больного: 140 ммоль/л - 100 ммоль/л = 40 ммоль/л. 3. Пересчитываем дефицит натрия на объем внеклеточной жидкости (в данном случае на 14 л): 40 х 14 = 560 ммоль. 4. Рассчитываем необходимое количество натрия хлорида, содержащего 560 ммоль натрия, исходя из того, что 1 ммоль натрия содержится в 59 мг натрия хлорида. Следовательно, необходимое количество натрия хлорида, которое надо дать больному, чтобы ликвидировать дефицит натрия, составит 480 х 59 = 28320мг (28 г) натрия хлорида. IVЛечение в восстановительном периоде В восстановительном периоде постепенно расширяется диета. Продолжается лечение основного заболевания. Больные нуждаются в диспансерномнаблюдении. В дальнейшем проводится санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказанийсо стороны основного заболевания. 99. Острая дыхательная недостаточность в клинике инфекционных болезней. Механизмы развития. Принципы диагностики и лчения. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это острое нарушение системы внешнего дыхания, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы. Различают легочные и внелегочные причины развития ОДН. Квнелегочнымпричинамотносят: Нарушение центральной регуляции дыхания (ОНГМ, инсульты, травмы ГМ, действие лекарственных препаратов, воспалительные и опухолевые процессы в области ствола ГМ, кома). Поражение костно-мышечного каркаса, грудной клетки и плевры (пневмоторакс, травмы спинного мозга, действие ФОС и миорелаксантов, полиомиелит, столбняк, ботулизм). ОДН при нарушении транспорта О2 при больших кровопотерях, отравлении «кровяными ядами» (СО, метгемоглобинообразователи, ОНК). ЛегочныепричиныразвитияОДН: Обструктивные расстройства (закупорка дыхательных путей мокротой, инородными телами, рвотными массами, околоплодными водами, повешение, удушение, опухоли дыхательных путей, ларинго-и бронхоспазм, паралич языка с его западением и т.д.) Поражение респираторных структур (инфальтрация, деструкция, дистрофия легочной ткани, пневмосклероз) Уменьшение функционирующей легочной паренхимы (недоразвитие легких, сдавление и ателектаз легких, большое количество жидкости в плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии) В клинической практике принято разграничивать первичную и вторичную ОДН. Первичная ОДН связана с нарушением доставки О2 к альвеолам (нарушение центральной нервной регуляции дыхания, поражение дыхательной мускулатуры, бронхолегочнаяпатология). Вторичная ОДН связана с нарушением транспорта О2 от альвеол к тканям, в частности в результате недостаточности кровообращения сердечного и внесердечного происхождения (например, ОДН при шоке, соответствующая развитию «шокового легкого»). Смешанная ОДН представляет собой сочетание вентиляционной и паренхиматозной ДН. Патогенетическая классификация предусматривает вентиляционную и паренхиматозную ОДН. Клиническая классификацияОДН I степень (ОДН-I) –соответствует начальной стадии. Больной в сознании, беспокоен, может быть возбужден, эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. ЧД=16-25 в минуту, ЧСС=100-110 в 1 минуту. АД - в пределах нормы или несколько повышено. Кожные покровы бледные, влажные, может быть легкий акроцианоз. РаО2 может снижаться до 70 мм.рт.ст., РаСО2 снижается до 35 мм.рт.ст. (компенсаторная гипокапния вследствие одышки). Больные с ОДН-I в ПИТ не госпитализирутся. II степень (ОДН-II) – жалобы на сильное удушье. Одышка выражена. Сознание нарушено вплоть до его потери, бред, галлюцинации. Больные адинамичны, заторможены, но может быть и психомоторное возбуждение. ЧД до 30-40 в 1 минуту, но из-за уменьшения дыхательных объемов эффективность его невелика – РаО2 снижено до 60 мм.рт.ст. (Ņ=80-100 мм.рт.ст.), РаСО2 повышается до 50 мм.рт.ст. (Ņ=35-45 мм.рт.ст.). ЧСС=120-140 в 1 минуту. Артериальная гипертензия. Кожные покровы цианотичны, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. Больные с ОДН-II должны госпитализироваться в ПИТ. III степень (ОДН-III) и IV степень (ОДН-IV) – соответствуют тяжелой декомпенсированной и крайне тяжелой стадии ДН. Сознание отсутствует. Клонико-тонические судороги. Зрачки широкие с отсутствием их реакции на свет. Сухожильные рефлексы угнетены. Дыхание поверхностное, ГД свыше 40 в 1 минуту. Часто наблюдается быстрый переход тахипноэ в брадипноэ (ГД-8-10 в 1 минуту). Цианоз пятнистый или тотальный. Пульс нитевидный, ЧСС=140 в 1 минуту. АД резко падает и перестает определяться. Кожа влажная. Олигоанурия. РаО2 уменьшается до 50 мм.рт.ст. и ниже, РаСО2 возрастает до 80-90 мм.рт.ст. и выше сопорозное состояние переходит в глубокую гипоксическую кому. При особенно значительном накоплении СО2 происходит не возбуждение, а угнетение дыхательного центра. Развивается карбонаркоз и кома приобретает черты гиперкапнической. Необходимо немедленное проведение реанимационных мероприятий. Восстановление дыхания и сердечной деятельности возможно в пределах первых 5 минут после их прекращения. Для обоснования программы неотложной терапии важно, наряду со стадией, уточнить тип ОДН, под которым понимают основной механизм ее развития, приведший к нарушению газообмена. Программа интенсивной терапии при ОДН 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей 2. Нормализация дренирования мокроты 3. Противовоспалительная (противооотечная) терапия 4. Обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов 5. Оксигенация вдыхаемого воздуха 6. ИВЛ 1.Обеспечение проходимости дыхательныхпутей Освобождение надгортанного пространства от скоплений слизи, остатков пищи, предупреждение регургитации содержимого желудка. Использование специальных воздуховодов, интубация или трахеостония в случаях параличей мышц глотки, гортани западении языка при коме При параличе основных дыхательных мышц–ИВЛ При крупе-ГКС, антигистаминные препараты седативные средства При психомоторном возбуждении – показаны оксибутират Na, литическая смесь, диазепам и др. Противоотечные (лазикс, ГКС) и отвлекающие меры (горчичные ванны) Барбитураты и миорелаксанты Санациятрахеобронхиального дерева 2-3. Нормализация дренирования мокроты Увлажнение вдыхаемого воздуха с помощью ингаляторов и терапия муколитиками используется стерильная вода, 2-4%-ный раствор NaHCO3, муколитики трипсин или химотрипсин (по 10 мг), ацетилцистеин (0,6-0,8 г), рибонуклеаза (25 мг), ДНК-аза (10 мг), бромгексин (4 мг) на ингаляцию. Использование муколитиков в комплексных аэрозолях в сочетании с бронходилататорами (2,5% эуфилин-5 мл), антигистаминными средствами (1% димедрол-1 мл), ГКС (преднизолон 30 мг) Устранение гипертоксической дегидратации – необходимое условие для разжижения мокроты Применение бронхорасширяющих средств-стимуляторов бета-2адренорецепторов-беотек (фенотеры) или алупент (орципреналин), сальбутамол, виде аэрозолей по 1-2 вдоха, особенно передингаляцией муколитиков. Стимуляция кашля – механическое раздражение слизистой оболочки глотки, подавливание на перстневидный хрящ, под яремную вырезку, глубокий вдох с последующим максимальным выдохом и одновременное сжатие грудной клетки Постуральный дренаж, лечебная перкуссия легких, вибрационный массаж грудной клетки. При скоплении мокроты в трахее и бронхах отсасывание секрета катетером, введенным через носовой ход или посредством лечебной бронхоскопии. 4-5. Подача увлажненного О2 со скоростью 5 л/мин через носовые канюли, носоглоточные катетеры или кислородную маску. При проведении этой процедуры в постоянном режиме содержание О2 во вдыхаемой смеси не превышает 40%. 6.Показания к ИВЛ: Прекращение спонтанного дыхания Резкое нарушение ритма дыхания (ЧД>40 раз/мин) Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры Прогрессирование симптомов гиповентиляции и гипоксии (цианоз, сероземлистый цвет кожи, беспокойство или возбуждение, чувство удушья, нарушение сердечной деятельности) Снижение ЖЕЛ<15 мл/кг, РаО2<70 мм.рт.ст., РаСО2>55 мм.рт.ст. Лечение ложного крупа (о.стенозирующеголаринготрахеита) Ванна для ног (Т=37-39ºС) по 3-5 минут Горячее молоко с содой, горчичники на грудную клетку Антигистаминныепрепараты (димедрол, супрастин) ГКС-90-120 мг преднизолона в/м или в/в (в зависимости от стадии крупа) Седативные препараты (седуксен, оксибутират Na, литическая смесь, диазепам) При стенозе II-III степени с целью дегидратации вводят гипертонические растворы (глюкоза 40%,CaCl2-10%) Ингаляции комплексного аэрозоля: (Соринсон С.Н., 1990) NaHCO3-4%-4 мл Эуфиллин–2,4%-5 мл Димедрол 1%-1,0 мл ИЛИ 5%-эфедрин-2-3 мл Гидрокортизон-50мг 4%NaHCO3-2-3 мл ДНК-аза-25-50 мг Этиотропная терапия При нарастании удушья–интубация или трахеостония Лечение дифтерийного крупа Госпитализация в ПИТ Индивидуальный пост в периодстеноза Наблюдение оториноларинголога ПДС Аэрация палаты, теплый чай Преднизолон в/в 60-120 мг/сутки Удаление пленок электроотсосом Увлажнение О2 через катетеры Спазмолитики (5% эфедрин 1 мл;эуфиллин; атропин 0,1%-1 мл) Антигистаминные препараты (димедрол 1%-10млх2 раза) Седативные препараты (седуксен 5%-2 млх2-3 раза в/м) При возбуждении – литическая смесь (промедол 1%-1,0 мл + аминазин 2,5%-2 мл + димедрол–1 мл) Паровые ингаляции с раствором гидрокортизона (100-125мг 2-3 раза/сут) ИВА или трахеостомия (ЧД>40 в 1 минуту, цианоз, тахикардия, двигательное беспокойство, гиперкапния, ацидоз) Лечение ларингоспазма при столбняке и бешенстве противосудорожная терапия в сочетании с барбитуратами и миорелаксантами (оксибутират Na в/в, литические смеси, диазепам в/м, хлоралгидрат в клизме до 6,0 г ИВЛ – единственно возможный путь спасения больных. Состав литических смесей: аминазин, димедрол, промедол. |