Экзамен по инфекции Принципы устройства и режима работы инфекционного стационара

• Название: Экзамен по инфекции Принципы устройства и режима работы инфекционного стационара
• Дата: 18.06.2022
• Размер: 226.43 Kb.
• Имя файла: Infektsia_ekzamen_5_kurs-1.docx
• Тип: Документы; #601213
• страница: 17 из 19

I степень дегидратации характеризуется умеренно выраженной жаждой и сухостью слизистых. Кожа сохраняется влажной, окраска кожи и тургор подкожной клетчатки не изменены. Отмечается лабильность пульса и слабость, цианоз отсутствует. Стул до 10 раз в сутки, в большинстве случаев кашицеобразный или жидкий, рвота до 5 раз необильная, редкая. Систолическое давление не изменено. Индекс гематокрита 0,40-0,46 г/л, рН крови 7,36-7,42, дефицит оснований отсутствует. Диурез не изменен. Нарушений электролитного обмена не выявляется.

II степень дегидратации - кожа сухая, бледная, цианоз носогубного треугольника и дистальных участков (акроцианоз). Эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки снижены у пожилых. Резкая слабость, охриплость голоса, иногда судороги икроножных мыши кратковременного характера, чувство стягивания жевательных мышц. Стул обильный, жидкий до 20 раз, рвота 6-10 раз в сутки, олигоурия. Пульс до 100 уд. в минуту, систолическое АД до 100 мм рт.ст., тахикардия. Индекс гематокрита 0,46-0,50 л/л, рН кропи 7,36-7,40, дефицит оснований–2,5...-5 ммоль/л, гипокалиемия, гипохлоремия.

III степень дегидратации - диффузный цианоз, эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки резко снижены, сухость кожи и слизистых, заострившиеся черты лица, шепотная речь, судороги мышц конечностей, туловища, продолжительные и болезненные, температура тела нормальная или умеренно понижена. Рвота более 10 раз, стул более 20 раз/сут, обильный. Олигоанурия. Пульс 120 уд. в мин, систолическое АД до 80 мм.рт.ст. Индекс гематокрита 0,5-0,55 л/л, рН крови 7,30-7,36, дефицит оснований - 5...-10 ммоль/л. Легкая выраженность гипокоагуляции. Гипокалиемия. Гипонатриемия.

IV степень дегидратации - все симптомы обезвоживания выражены максимально. Температура субнормальная, ниже 35°С, диффузный цианоз, тургор кожи понижен, кожная складка не расправляется, «руки прачки», черты лица заостряются, «симптом очков», афония, появляются гипостатические пятна. Больной безучастен. Прекращаются рвота и понос. Генерализованные тоникоклонические судороги: «руки акушера», «конская стопа», «поза боксера». Анурия. Пульс нитевидный или не определяется, систолическое АД менее 80 мм рт.ст., иногда не определяется. Индекс гематокрита более 0,55 л/л, рН крови менее 7,3. Дефицит оснований более 10 ммоль/л, усиление I и II фаз свертывания крови, повышение фибринолиза и тромбоцитопения. Гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, выраженный лейкоцитоз, эритроцитоз, повышение гемоглобина крови.

Принято разграничивать 3стадии шока.

I стадия (компенсированный шок).

На этом этапе гемодинамические сдвиги соответствуют спастической реакции сосудов. Метаболические расстройства отсутствуют. Сознание больного ясное, иногда отмечается беспокойство, тревога, зрачки сужены, кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь, что соответствует так называемому гипердинамическому «теплому» шоку. При ГШ гипердинамическая фаза в большинстве случаев не регистрируется. Систолическое АД 90 мм рт.ст. или выше. Умеренная тахикардия. Диурез снижен.

II стадия (субкомпенсированный шок).

Больные вялые, адинамичны. Отмечается акроцианоз, кожные покровы становятся холодными на ощупь. Систоличексое АД ниже 90 мм рт.ст. Тахикардия (больше 100 уд. в минуту). Постоянная одышка. Олигоанурия. Лабораторные данные – гипоксия, выраженные метаболические расстройства, нарушения КОС.

III стадия (декомпенсированный шок).

Больной находится в состоянии прострации. Кожные покровы цианотичные, холодные, землистого цвета, снижается температура тела. Выраженная тахикардия (140 уд. в минуту). Пульс нитевидный или не определяется. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. или не определяется.. Аритмия дыхания. Анурия. Прогрессирование

Лечебные мероприятия направлены восстановление нормальной гемоциркуляции и тканевой перфузии путем массивного введения кристаллоидных растворов, восполняющих дефицит воды и электролитов.

Регидратация и реминерализация с помощью солевых растворов осуществляется в два этапа:

I этап. Первичная регидратация - восстановление догоспитальных потерь жидкости.

II этап. Компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов -корригирующая регидратация.

Наиболее адекватная инфузионная терапия осуществляется полиионными растворами:

1. Трисоль (раствор Филлипса-I): 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

2. Ацесоль: 2 г натрия ацетата, 5 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

3. Хлосоль: 1,5 г натрия ацетата, 4,75 натрия хлорида и 1,5 калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

4. Квартасоль: 2,6 г натрия ацетата, 1 г натрия гидрокарбоната, 4,75 натрия хлорида и 1,5 калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

5. Лактосоль: 6,2 г натрия хлорида, 3,3 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

На первом этапе устанавливается объем жидкости, который необходимо ввести больному после определения степени обезвоживания по клиниколабораторным данным и массы тела. Степень обезвоживания определяет способ и темп регидратации. Регидратационная терапия должна проводиться при средне-тяжелом течении со скоростью 60-80 мл/мин, а при тяжелых формах-со скоростью 70-120 мл/мин.

Полиионные растворы при первичной регидратации вводят в подогретом виде до 38-40°С, струйно, посредством катетеров, введенных в периферические (венесекция) и центральные вены (катетеризация подключичной пены). Первые 2-4 л вводят со скоростью 100-120 мл/мин, в течение 30 минут, а затем остальной объем капельно по 50-75 мл/мин, на протяжении часа.

Критериями эффективности peгидратации являются улучшение самочувствия, исчезновение акроцианоза и судорог, восстановление тургора глазных яблок, нормализация температуры тела, появление мочеотделения. При нормализации показателей калия в крови следует провести замену раствора Филлипса №1 на р-р Филлипса №2. В случаях некомпенсированной гипокалиемии необходимо дополнительно вводить препараты калия, обьем необходимого р-ра хлорида калия определяют по формуле: V=Р*1,44 * (5-Х), где V- искомый объем 1% хлорида калия в мл, Р - масса тела больного в кг, Xконцентрация калия в плазме крови, ммоль/л; 1,44 – коэффициент; 5 нормальная концентрация калия в ммоль/л.

После проведения первичной регидратации переходят ко II этапу регидратационных мероприятий - корригирующей регидратации, которая проводится в объеме, соответствующем количеству выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 часа. Следует также учитывать физиологические потери–диурез и перспирации (Iмл/кг/ч).

На фоне проводимых мероприятий восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что позволяет перейти к оральной регидратации. Назначается питье глюкозо-солевых растворов цитроглюкосолан, оралит, регидрон и другие. Рекомендуется теплое (40-45°С) питье, частыми порциями в объеме, соответствующем массе тела пациента.

Регидратационные мероприятия продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера и восстановления диуреза.

Противопоказано введение коллоидных инфузионных растворов: полиглкжина, реополиглюкина, гемодеза, так как в силу их эффекта перемещать воду в сосудистое русло из интерстициального и внутриклеточного пространства, с усилением дегидратации последних.

Противопоказано использование прессорных аминов с целью повышения артериального давления, так как они способствуют ухудшению микроциркуляции, особенно в почках, что ведет к необратимой ОПН. Необходим осторожный, более сдержанный темп внутривенного введения регидратационных растворов больным с риском развития острой сердечной недостаточности (пожилой возраст, сопутствующая гипертоническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность, пороки сердца и др.). Поэтому очень важны контроль за ЦВД, даннымиЭКГ и содержанием электролитов в крови.
97. Острая печеночна энцефалопатия в клинике инфекционных болезней.

Диагностика и лечение.

Стадии острой ПЭ.

Выделяют 4 последовательных стадии прогрессирования острой ПЭ при острых вирусных гепатитах.

1стадия–прекомаI–предвестники комы:

- сознание сохранено, немотивированная эмоциональная лабильность, эйфория, суетливость, волнение, тревога, плач; - нарушения сна (бессонница ночью, сонливость днем);

- ошибки при выполнении простейших умственных заданий (счетная проба, тест связи чисел);

- на ЭЭГ нерегулярность и замедлениеa-ритма.

2 стадия–прекомаII–сомноленция:

- сознание спутанное, сонливость сменяется делирием; - неспособность выполнять умственные задания;

- «хлопающий» тремор; - на ЭЭГ ритм резко замедлен,появляются билатеральные тета-волны.

3 стадия–комаI–сопорозная:

- сознание отсутствует;

- сохраняется реакция на сильные раздражители (холод, боль, тепло); - мидриаз; - на ЭЭГ трехфазные дельта-волны.

4 стадия–глубокая кома с арефлексией–комаII:

- полное отсутствие сознания;

-отсутствие реакции на любые раздражители;

-на ЭЭГ дельта-волны, в дальнейшем–горизонтальная линия.

Лечение Больной с ОПечН должен быть госпитализированв ПИТ.

При объективном осмотре пациента следует отметить:

1. Уровень энцефалопатии.

2.Степень гидратации.

3. Признаки кровотечения.

4. Признаки сепсиса.

5.Отметить верхнюю и нижнюю границы печени несмываемым маркером.

6. Записать массу тела, рост, окружности живота – для постановки в лист ожидания на трансплантацию печени.

Необходимо мониторировать диурез, показатели свертывания крови,уровень глюкозы, креатинина и электролитов.

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП). ОПечН является показанием для выполнения ОТП. Абсолютными противопоказаниями для выполнения трансплантации при ОПечН являются определение у пациента атонической комы (по шкале Глазго 3 балла) и продолжающееся желудочнокишечного кровотечение.

Питание. При ОПечН определяется значительное ухудшение степени энцефалопатии при увеличении белковой нагрузки. Такие пациенты нуждаются в энтеральном или парентеральном введении аминокислот с разветвленной боковой цепью, дозы которых подбираются индивидуально, составляя в среднем 0,6–1 г на 1 кг массы тела в день. В то же время энергетическая поддержка должна быть адекватной (1500–2000 ккал в сутки) и обеспечивается в основном за счет углеводов. При ухудшении состояния проводится парентеральное питание – потребности в энергии восполняются концентрированной глюкозой (20–40%) 24 ч, а также добавляются небольшие количества (250 мл/сут) жировой эмульсии с длинноцепочечными триглицеридами.

Медикаментозная терапия

Успех лечения зависит от сроков его проведения.

1. При ПЭIII-IVстадии интубация трахеи и ИВЛ.

2. Катетеризация подключичной вены и мочевого пузыря.

3. Купирование психомоторного возбуждения (оксибутират натрия и сибазон в\в)

4. Инфузионная терапия с учетом диуреза: 10% р-р глюкозы в центральную вену или 5% р-р глюкозы в периферическую, с добавлением калия и аскорбиновой кислоты. Реамберин 1,5% р-р 500 мл. Альбумин 10%-20% р-р 100-200 мл.

5. Предупреждение кишечной интоксикации: Лактулоза внутрь (в фазу комы в зонд) 30-300мл каждые 4 часа до выхода из комы.Высокие очистительные клизмы. Антибиотики внутрь с целью селективной деконтаминации кишечника (рифаксимин 1200мг в сутки или ципрофлоксацин 500 мг в сутки на 5 дней).

6. Борьба с отеком мозга : преднизолон 240 мг, дексаметазон до 40 мг, гидрокортизон до 500 мг; фуросемид в\в. Не доказана эффективность КСГ в лечении отека мозга при ОПечН

7. Коррекция нарушений гемостаза: с\з плазма, ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал капельно медленно), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота), этамзилат.

8. Коррекция гипоксии (ГБО в фазу прекомы).

9. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений (блокаторы Н-2 рецепторов – циметидин в\в), ингибиторы протонной помпы парентерально. Сукральфат.

10.Связывание аммиака в крови (гепа-мерц до 40г в сутки, гепасол 5001000мл в сутки в\в).

Активные методы детоксикации (АМД). Лечение АМД начинают при следующих показателях, регистрируемых у пациента:

1. Олигурия (количество мочи <200 мл/12 ч).

2. Анурия (мочи <50 мл/12 ч). 3. Тяжелый ацидоз (рН<7,1) вследствие метаболического ацидоза.

4. Азотемия (мочевина >30ммол/л).

5. Гиперкалиемия (К>6,6 ммоль/л или быстрый рост К).

6. Подозрение на органные нарушения, вызванные уремией (перикардит/энцефалопатия/нейропатия/миопатия).

7. Тяжелая дизнатриемия (Na>160 или <115 ммоль/л).

8. Гипертермия (температура >39,5°С).

9. Клинически значимый отек органа (особенно легких).

10. Передозировка лекарственных средств.

11. Коагулопатия, требующая переливания большого количества продуктов крови у пациентов с риском развития отека легких/острого респираторного дистресс-синдрома.

Определение у пациента одного из перечисленных критериев является достаточным основанием для начала АМД. Регистрация двух критериев у пациента служит показанием для назначения АМД. При нарушении сознания АМД следует использовать до достижения упомянутых пределов. Методами выбора являются MARS-терапия, продленная вено-венозная гемофильтрация или продленная вено-венозная гемодиафильтрация, плазмаферез.

Прогноз Исход ОПечН часто непредсказуем в каждом индивидуальном случае. Прогноз и постановка показаний к трансплантации печени могут быть облегчены при учете перечисленных в таблицефакторовриска при ОПечН.
98. Острая почечная недостаточность при инфекционных заболеваниях.

Диагностика и лечение.

План обследования

1. Общий анализ крови, мочи, определение гематокрита.

2. Суточный диурез (почасовой диурез).

3. Анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко.

4. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, аминотрансферазы, электролиты сыворотки крови, мочевина, креатинин.

5. Исследование показателей кислотно-щелочного равновесия.

6. Исследование глазного дна.

7. Ультразвуковое исследование почек, компьютерная томография.

8. ЭКГ.

9. Рентгенография легких.

10.Консультация нефролога.

11.Консультация уролога по показаниям.

Примеры формулировки диагноза

При оформлении диагноза ОПН указывается заболевание или состояние, послужившее причиной ее развития, а затем стадия и степень тяжести острой почечной недостаточности. Пример: Лептоспироз, тяжелой степени тяжести. Острая почечная недостаточность, средней степени тяжести, олигоанурическая стадия.

Лечение острой почечной недостаточности

Программа, методы и средства интенсивной терапии определяются в зависимости от этиопатогенетических механизмов и стадии острой почечной недостаточности.

I В начальной стадии приоритетными являются мероприятия по нейтрализации агрессивного фактора, способного вызвать острое нарушение функции почек.

1.Устранение шока

Терапия шока - важнейший компонент лечения и профилактики ОПН. Выполняются следующие противошоковые мероприятия.

1.1. Восполнение объема циркулирующей крови. В целях восполнения объема циркулирующей крови внутривенно вводятся полиглюкин, реоплиглюкин, реоглюкин, белковые препараты, кристаллоидные кровезаменители.

Полиглюкин (6% раствор полимера глюкозы) при развившемся шоке вводят внутривенно струйно в дозе 400-1200 мл, при повышении АД до уровня, близкого к нормальному, переходят на капельное его введение.

Реополиглюкин (10% раствор полимера глюкозы)внутривенно капельно в дозе 400-1000 мл.

Рекомендуется восполнять ОЦК, чередуя введение полиглюкина иреополиглюкина.

Реоглюкин-препарат, представляющий собой 10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% раствора натрия хлорида. Реоглюкин применяется по тем же показаниям, что реополиглюкин, ему присущ также диуретический эффект.

Белковые препараты: 150-200 мл 10 или 20% альбумина внутривенно капельно, 400 мл свежезамороженной плазмы внутривенно капельно.

Кристаллоидные растворы используются при выраженной дегидратации.

1.2.Внутривенное капельное введение допамина

Допамин - предшественник норадреналина, непосредственно стимулирует (3-адренорецепторы. Эффекты допамина зависят от скорости его введения. При скорости введения 2-4 мкг/кг/мин он оказывает стимулирующее воздействие на pi-адренорецепторы, повышая сократительную способность миокарда, и на дофаминовые рецепторы в почках, что увеличивает почечный кровоток и дает диуретический эффект. 200 мкг допамина растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Содержание допамина в 1 мл такого раствора составляет 500 мкг, в 1 капле-25 мкг.

Если масса тела больного равна 70 кг, то при скорости введения допамина 3 мкг/кг/мин следует вводить 210 мкг препарата за 1 минуту, т.е. 8-9 капель раствора за 1 минуту. При такой скорости вливания, кроме положительного влияния на почечный кровоток, возможно и повышение АД. Если АД остается низким, предлагают использовать допамин в дозе 10 мкг/кг/мин (т.е. при массе тела больного 70 кг - 28 капель в минуту). Превышать эти дозы при ОПН не рекомендуется, так как это приводит к спазмированию почечных артерий и уменьшению почечного кровотока.

1.3 Внутривенное введение преднизолона

Назначается преднизолон в суточной дозе 3-5 мг/кг. Глюкокортикоидная терапия показана при ОПН, развившейся вследствие острого гломерулонефрита, системных васкулитов, диффузных болезней соединительной ткани, инфекционно-токсического шока. Шок следует стремиться преодолеть как можно быстрее, не более чем за 4,5 часа, поскольку затем почечные поражения переходят в необратимую фазу.

2.Применение диуретиков

Диуретики (манитол, фуросемид) назначаются уже в первые часы ОПН приотсутствии волемических расстройств и нормальном АД.

Маннитол - осмотический диуретик, диуретическое действие которого обусловлено повышением осмотического давления мочи в канальцах почек, с последующим снижением реабсорбции воды. Маннитол устраняет спазм афферентных артериол и таким образом увеличивает клубочковую фильтрацию. Препарат также повышает почечный кровоток.

Если после применения маннитола у больных с ОПН диурез не увеличивается, то дальше его применять не следует, так как избыточное введение может вызвать гиперволемию, отек легких и мозга.

Рекомендуют маннитоловый тест, который заключается во внутривенном введении 75 мл 10% раствора маннитола. Больному вводят в мочевой пузырь катетер и следят за часовым диурезом. Если диурез в течение часа остается ниже 40 мл в час, можно повторить тест через 3-4 часа и если диурез и в этом случае не превышает 40 мл в час, маннитол далее применять не следует.

Маннитол применяется в виде 10-20% раствора внутривенно капельно или медленно струйно в дозе 1г/кг. Маннитол растворяется в 5% растворе глюкозы. Вместе с маннитолом рекомендуется вводить в вену 200 мг фуросемида.

Фуросемид - петлевой диуретик, ингибирует реабсорбцию натрия и воды, кроме того, способствует расширению сосудов кортикального слоя почек, повышает осмолярный клиренс и ток жидкости в канальцах. Использование фуросемида дает хороший эффект на ранних стадиях ОПН. Первичная доза фуросемида внутривенно составляет 2 мг/кг, если эффекта нет в течение 1 часа, то можно ввести препарат повторно в увеличенной дозе-до 10 мг/кг.

Особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг/ч) с допамином (3 мкг/кг/мин) в течение 6-24 часов. 4.Назначение антикоагулянтов Абсолютным показанием к антикоагулянтной терапии является наличие гемолитико-уремического синдрома или ДВС-синдрома в шоковом периоде.